治疗流程
请注意药品名称和品牌、药品处方或地区之间的配方/用药途径和剂量可能有所不同。治疗建议针对患者特定群体提出： 查看免责声明
第一选择
卡托普利: 6.25-50 mg，口服，每日 3 次
或
依那普利: 2.5-20 mg，口服，每日两次
或
福辛普利: 5~40 mg，口服，每日一次
或
赖诺普利: 2.5-40 mg，口服，每日一次
或
培哚普利: 口服2~16mg，每日1次
或
喹那普利: 每次 5-20 mg，口服，每日二次
或
雷米普利: 1.25-10 mg，口服，每日一次
或
群多普利: 1-4 mg，口服，每日一次
或
沙库巴曲/缬沙坦: 初治患者：起始剂量 24 mg（沙库必曲）/26 mg（缬沙坦），口服，每日两次，根据患者反应逐渐增加剂量，最大剂量不超过 97 mg（沙库必曲）/103 mg（缬沙坦）；经治患者：起始剂量 49 mg（沙库必曲）/51 mg（缬沙坦），口服，每日两次，根据患者反应逐渐增加剂量，最大剂量不超过 97 mg（沙库必曲）/103 mg（缬沙坦）
更多有证据显示血管紧张素转换酶抑制剂降低心力衰竭患者的发病率和死亡率，[2][5][94] 除非存在禁忌证或无法耐受治疗，否则所有左心室功能障碍患者无论有无症状，均应使用。
血管紧张素转换酶抑制剂对有肾血流量下降或高钾血症的心源性休克患者慎用。
如果患者有特异过敏反应血管性水肿，禁用 ACEI。
不过，对于射血分数下降的心力衰竭（纽约心脏病协会 [NYHA] II-IV 级且射血分数为 35% 或更低），联合使用脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素 II 受体拮抗剂缬沙坦这一方案，在降低死亡率和减少心力衰竭住院治疗方面优于依那普利。[110] 美国和欧洲已批准这种联合用药用于治疗心力衰竭。美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会指南建议，对于耐受 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂的慢性 NYHA II-III 级患者，这些药物应替换为血管紧张素 II 受体拮抗剂加脑啡肽酶抑制剂，以进一步降低发病率和死亡率。[73] 不推荐使用一种 ACEI 的同时给予血管紧张素 II 受体拮抗剂加脑啡肽酶，也不建议在最后一剂 ACEI 后 36 小时内使用。[73]
特定患者群中针对所有患者的治疗建议
第一选择
限钠
和
限制液体摄入
和
体重监测
和
持续性健康体检
和
运动训练
饮食钠盐摄入是一个易修正的因素，对于心力衰竭的药物治疗起到补充作用。对于 A 期和 B 期心力衰竭的患者（A 期：心力衰竭风险高，但无结构性心脏病或心力衰竭症状；B 期：有结构性心脏病，但无心力衰竭的体征和症状），建议将钠摄入量限制为 1.5 g/天。对于 C 期和 D 期心力衰竭的患者（C 期：有结构性心脏病，且既往或当前有心力衰竭症状；D 期：患有需要专科干预的难治性心力衰竭），建议将钠摄入量限制为至少 3 g/天。[2]
在急性加重的病例中，液量限制大多被用作一种住院期间补充性措施。此外，在重度低钠血症患者中，应确保进行液量控制。然而，重要的是建议患者在家中保持每日液体入量/出量平衡。建议患者每日监测自身体重，如果体重发生指定变化，立即联系其医疗服务机构。
需对心力衰竭患者的健康状况进行持续和密切的监测。在这方面，已经有多个项目被证实能够降低发病率和再次住院率，这些项目包括：家庭护理、电话建议/疾病分类、远程医疗服务及专门的心力衰竭临床诊所护理。[155]
[ 
]
特定患者群中针对所有患者的治疗建议
第一选择
卡维地洛: 起始剂量 3.125 mg，口服（速释型），每日两次，根据治疗反应调整剂量，每日最大剂量为 50 mg（体重≤85 kg）或 100 mg（体重>85 kg）
第二选择
美托洛尔: （缓释剂）12.5~200 mg，口服，每日一次
或
比索洛尔: 初始口服1.25mg，每日1次，根据反应加量，最大剂量10mg/天
或
奈必洛尔: 初始口服1.25mg，每日1次，根据反应加量，最大剂量10mg/天
所有慢性心力衰竭患者需在血管紧张素转换酶抑制剂基础所接受β受体阻滞剂，除非患者存在禁忌证如心动过缓、反应性呼吸道疾病以及不稳定或低搏出量心功能不全。[2][5][94]
卡维地洛似乎优于美托洛尔，[156] 不过没有证据证明其优于其他 β-受体阻滞剂。SENIORS 研究发现，伴有一氧化氮介导血管舒张作用的心脏选择性 β 受体阻滞剂奈必洛尔 (nebivolol)，在年龄 70 岁或以上的患者中，是一种有效且耐受性良好的心衰治疗。[157]目前数据显示，在心力衰竭患者中使用中等剂量的奈必洛尔不会产生像其他 β 受体阻滞剂经常出现的血液动力方面的不良反应；因此，也许无需对奈必洛尔进行很长的剂量调整周期。[158]
研究证明，β-受体阻滞剂可降低与心力衰竭相关的并发症发病率和死亡率。[2][5][94] 在使用时，均从低剂量开始，逐渐调整至目标剂量。[2][95][96][97][98]
[ ]
一项荟萃分析发现，无论治疗前心率如何，β-受体阻滞剂都能降低具有窦性心律、伴射血分数减少的心力衰竭患者的死亡率。[99]
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
呋塞米: 起始剂量 20~80 mg/剂，口服，根据疗效每 6~8 小时每剂增加 20~40 mg，每日最大剂量 600 mg
或
布美他尼: 起始剂量 0.5~1 mg，口服，每日一到两次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 10 mg
或
托拉塞米: 起始剂量 5~20 mg，口服，每日一次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 40 mg
或
氯噻嗪: 250~500 mg，口服，每日一次或两次，每日最大剂量 1000 mg
或
氢氯噻嗪: 25 mg，口服，每日一次或两次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 200 mg
或
吲达帕胺: 2.5-5 mg，口服，每日一次
或
美托拉宗: 2.5~20 mg，口服，每日一次
第二选择
阿米洛利: 5~20 mg，口服，每日一次
或
氨苯蝶啶: 起始剂量 50-100 mg，口服，每日两次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量 300 mg
对有液体潴留症状或病史的患者，应考虑使用利尿剂。[2] 它们通常应当与血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂联合使用。有充血症状和体征的患者不论左心室射血分数 (LVEF) 如何都应接受利尿剂治疗。
用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。最常用的药物似乎是呋塞米，但是一些患者可能对另一种袢利尿剂的反应更好。对于耐药病例，袢利尿剂应与噻嗪类利尿剂（例如，氯噻嗪、氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（例如美托拉宗、吲达帕胺）联合使用。有必要仔细监测这些患者的肾功能和电解质。
应当使用最低剂量的利尿剂缓解充血、保持患者无症状并保持干体重。对于病情稳定的充血性心力衰竭患者，袢利尿剂是首选药物。对于高血压和仅轻度液体潴留患者，可考虑使用噻嗪类利尿剂。
利尿剂对症状的快速缓解要比其他心力衰竭药物更为迅速。可在数小时或数天内缓解肺水肿及下肢水肿。几乎没有心力衰竭和液体潴留的患者能在不使用利尿剂的情况下维持体内钠盐的平衡。[159]
单独使用利尿剂不能保持心力衰竭患者临床病情的长期稳定，[159] 但其与 ACEI 和 β-受体阻滞剂联合使用时，可降低临床失代偿风险。[160] 在 LVEF 降低的患者中利尿剂应只与血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素 II 受体拮抗剂）、β 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂联合使用。
在中期研究中，已证明利尿剂改善心力衰竭患者的心功能、临床症状和运动耐力。[159][161] 目前还没有对利尿剂疗法的长期研究，因而还不清楚其对发病率和死亡率的效果。
阿米洛利和氨苯蝶啶（保钾利尿剂）应谨慎与醛固酮拮抗剂联用，因为这会增加发生高钾血症的风险。如合用应该严密监控血清钾浓度。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
螺内酯: 25~100 mg，口服，每日一次
或
依普利酮: 25~50 mg，口服，每日一次
醛固酮拮抗剂，又被称为盐皮质激素受体拮抗体（例如，螺内酯和依普利酮），可降低有症状的慢性心力衰竭患者的并发症发病率和死亡率。
除非存在禁忌证，否则推荐纽约心脏病协会心功能分级在 II 至 IV 级且左心室射血分数 (LVEF) 在 35% 及以下的心力衰竭患者使用醛固酮拮抗剂。[2] 除非有禁忌，该药也推荐用于左心室射血分数在 40% 及以下，有心力衰竭症状或有糖尿病史的急性心肌梗死患者，以降低其发病率和死亡率。
在逐渐调整标准药物之后，才应启动醛固酮拮抗剂治疗。螺内酯和依普利酮都可引起高钾血症，应采取相应预防措施将风险降至最低。
肾功能不全和高钾血症患者应慎用这些药物。住院患者血清肌酐超过 221 µmol/L (>2.5 mg/dL) 或血清钾浓度超过 5.0 mmol/L (>5.0 mEq/dL) 不应开始使用，并且当血清肌酐低于 221 µmol/L (＜2.5mg/dL) 且血清钾浓度高于 5.0 mmol/L (>5.0mEq/dL) 时应慎用。患者应停止补钾。
依普利酮治疗和螺内酯治疗容易出现高钾血症，对肾功能和血钾水平的强化监测且依从已证明可以预防高钾血症。
阿米洛利和氨苯蝶啶（保钾利尿剂）应谨慎与醛固酮拮抗剂联用，因为这会增加发生高钾血症的风险。如合用应该严密监控血清钾浓度。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
硝酸异山梨酯: 20~40 mg，口服（速释型），每日 3 次
和
肼屈嗪: 10~100 mg，口服，每日 3 次
或
硝酸异山梨醇酯/肼屈嗪: 20 mg (硝酸异山梨酯)/37.5 mg (肼屈嗪)，口服，每日 3 次；最大剂量 40 mg (硝酸异山梨酯)/75 mg (肼屈嗪)，口服，每日 3 次
对于因药物不耐受、低血压或肾功能不全而无法使用 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗且当前或既往出现症状性伴射血分数降低的心力衰竭的患者，除非有药物禁忌，联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯可有效降低患者的并发症发生率和死亡率。[2] 美国心脏病学会基金会 (American College of Cardiology Foundation)/美国心脏协会 (American Heart Association) 心力衰竭指南推荐联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯来“降低已使用 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂进行最佳治疗的 NYHA III-IV 级 HFrEF 非裔美国患者的发病率和死亡率，除非有禁忌证”。[2]
尽管接受了其他最佳治疗仍持续存在活动受限的患者，硝酸酯可降低患者夜晚和运动中的呼吸困难症状并改善运动耐力。[162][163]
最少 10 小时的硝酸酯空白期可使硝酸酯类耐药性风险降至最低。[2] 已有研究显示使用卡维地洛可防止慢性心力衰竭患者出现硝酸酯类耐受性。[164][165]
肼屈嗪可能干扰硝酸酯类出现耐受性的生化和分子机制。[166][167]
现已有包含 37.5 mg 肼屈嗪和 20 mg 硝酸异山梨酯的复方制剂，已被批准用于自我认定的非裔慢性心力衰竭患者的治疗。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
地高辛: 0.125-0.5 mg，口服，每日一次
地高辛可用于左心室射血分数降低的患者，特别是伴有心房颤动的患者。
当与ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂联合使用时，地高辛可以减轻症状，防止住院治疗、控制节律，增强运动耐量。
对于有纽约心脏病协会心功能 III 级或 IV 级症状、LVEF＜25% 或心胸比＞55% 的非卧床慢性心力衰竭患者，地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，应考虑在这些患者中使用。[118]
地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，但不会降低全因死亡率。[118] 地高辛应在监测血浆药物浓度的情况下慎重使用；一项荟萃分析表明，对心力衰竭患者使用地高辛会增加全因死亡的风险。[119]
明显的洋地黄中毒通常出现地高辛血清浓度>2.6 nmol/L (2 ng/mL)。 然而，低浓度也可能出现中毒症状，特别是合并存在低钾血症、低镁血症或甲状腺机能低下时。[168][169]
如果患者年龄超过 70 岁且已有肾功能受损或体重较低，初始治疗采用低剂量(每日或隔日一次 0.125 mg)。[170]
更高剂量（例如，0.375~0.5 mg/日）极少使用或极少必须时使用。
初始治疗时不需使用负荷剂量的地高辛。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
伊伐布雷定: 起始剂量 5 mg，口服，每日两次，必要时，2 周后可增加至 7.5 mg，每日两次；根据心率调整剂量
对于纽约心脏病协会心功能 II、III 或 IV 级、窦性心率>75 次/分、射血分数<35% 并且经过最佳治疗后仍有症状的心力衰竭患者，伊伐布雷定可作为治疗的一种选择。该药也可用于无法使用 β 受体阻滞剂的患者。
该药的使用需在最佳标准化治疗稳定 4 周后由心脏科医生启动。[123]
在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，在无临床心力衰竭（整个研究人群中无左心室收缩功能障碍证据，平均射血分数为 56.4%）且病情稳定的冠状动脉病变患者的标准疗法中，增加伊伐布雷定并没有改善治疗结局。在此研究的亚组分析中，伊伐布雷定用于加拿大心血管学会 II 级或更高级别心绞痛患者可增加主要终点（心血管原因造成的死亡或非致命性心肌梗死）的发生率，但对于没有心绞痛或有 I 级心绞痛患者，主要终点发生率没有增加。伊伐布雷定可导致心动过缓、QT 间期延长和心房颤动的发生率升高。[121]
第一选择
卡维地洛: 起始剂量 3.125 mg，口服（速释型），每日两次，根据治疗反应调整剂量，每日最大剂量为 50 mg（体重≤85 kg）或 100 mg（体重>85 kg）
-- 和 --
坎地沙坦: 4~32 mg，口服，每日1次
或
氯沙坦: 25~100 mg，口服，每日一次
或
缬沙坦: 40-160 mg，口服，每日两次
第二选择
美托洛尔: （缓释剂）12.5~200 mg，口服，每日一次
或
比索洛尔: 初始口服1.25mg，每日1次，根据反应加量，最大剂量10mg/天
或
奈必洛尔: 初始口服1.25mg，每日1次，根据反应加量，最大剂量10mg/天
-- 和 --
坎地沙坦: 4~32 mg，口服，每日1次
或
氯沙坦: 25~100 mg，口服，每日一次
或
缬沙坦: 40-160 mg，口服，每日两次
所有慢性心力衰竭患者需接受 β 受体阻滞剂治疗，除非患者存在禁忌证，包括心动过缓、反应性呼吸道疾病以及不稳定或低搏出量心力衰竭。[2][5][94]
卡维地洛似乎优于美托洛尔，[156] 不过没有证据证明其优于其他 β-受体阻滞剂。SENIORS 研究发现，伴有一氧化氮介导血管舒张作用的心脏选择性 β 受体阻滞剂奈必洛尔 (nebivolol)，在年龄 70 岁或以上的患者中，是一种有效且耐受性良好的心衰治疗。[157]目前数据显示，在心力衰竭患者中使用中等剂量的奈必洛尔不会产生像其他 β 受体阻滞剂经常出现的血液动力方面的不良反应；因此，也许无需对奈必洛尔进行很长的剂量调整周期。[158]
对于因咳嗽或血管性水肿而不耐受血管紧张素转换酶抑制剂的所有患者，应增加血管紧张素 II 受体拮抗剂替代血管紧张素转换酶抑制剂。[2] 已证明缬沙坦和坎地沙坦可减少住院率和死亡率。[102]
血管紧张素 II 受体拮抗剂可能与血管紧张素转换酶抑制剂一样造成低血压、肾功能恶化和高钾血症。尽管血管性水肿很少见，仍有患者在血管紧张素转换酶抑制剂以及之后对血管紧张素 II 受体拮抗剂的使用后发生血管性水肿。
特定患者群中针对所有患者的治疗建议
第一选择
限钠
和
限制液体摄入
和
体重监测
和
持续性健康体检
和
运动训练
饮食钠盐摄入是一个易修正的因素，对于心力衰竭的药物治疗起到补充作用。因此，建议患者及其家庭成员遵从每日 2-3 g 的饮食钠盐摄入。对于难治性、症状严重的患者，可能有必要将钠盐摄入量进一步控制在 1-2 g/天。
在急性加重的病例中，液量限制大多被用作一种住院期间补充性措施。此外，在重度低钠血症患者中，应确保进行液量控制。然而，重要的是建议患者在家中保持每日液体入量/出量平衡。建议患者每日监测自身体重，如果体重发生指定变化，立即联系其医疗服务机构。
需对心力衰竭患者的健康状况进行持续和密切的监测。在这方面，已经有多个项目被证实能够降低发病率和再次住院率，这些项目包括：家庭护理、电话建议/疾病分类、远程医疗服务及专门的心力衰竭临床诊所护理。
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特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
呋塞米: 起始剂量 20~80 mg/剂，口服，根据疗效每 6~8 小时每剂增加 20~40 mg，每日最大剂量 600 mg
或
布美他尼: 起始剂量 0.5~1 mg，口服，每日一到两次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 10 mg
或
托拉塞米: 起始剂量 5~20 mg，口服，每日一次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 40 mg
或
氯噻嗪: 250~500 mg，口服，每日一次或两次，每日最大剂量 1000 mg
或
氢氯噻嗪: 25 mg，口服，每日一次或两次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 200 mg
或
吲达帕胺: 2.5-5 mg，口服，每日一次
或
美托拉宗: 2.5~20 mg，口服，每日一次
第二选择
阿米洛利: 5~20 mg，口服，每日一次
或
氨苯蝶啶: 起始剂量 50-100 mg，口服，每日两次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量 300 mg
对有液体潴留症状或病史的患者，应考虑使用利尿剂。[2] 它们通常应当与血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂联合使用。有充血症状和体征的患者不论左心室射血分数 (LVEF) 如何都应接受利尿剂治疗。
用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。最常使用的药物似乎是呋塞米，但是一些患者可能对其他袢利尿剂的反应更好。对于耐药病例，袢利尿剂应与噻嗪类利尿剂（例如，氯噻嗪、氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（例如美托拉宗、吲达帕胺）联合使用。有必要仔细监测这些患者的肾功能和电解质。
应当使用最低剂量的利尿剂缓解充血、保持患者无症状并保持干体重。对于病情稳定的充血性心力衰竭患者，袢利尿剂是首选药物。对于高血压和仅轻度液体潴留患者，可考虑使用噻嗪类利尿剂。
利尿剂对症状的快速缓解要比其他心力衰竭药物更为迅速。可在数小时或数天内缓解肺水肿及下肢水肿。几乎没有心力衰竭和液体潴留的患者能在不使用利尿剂的情况下维持体内钠盐的平衡。[159]
单独使用利尿剂不能保持心力衰竭患者临床病情的长期稳定，[159] 但其与 ACEI 和 β-受体阻滞剂联合使用时，可降低临床失代偿风险。[160] 在 LVEF 降低的患者中利尿剂应只与血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素 II 受体拮抗剂）、β 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂联合使用。
在中期研究中，已证明利尿剂改善心力衰竭患者的心功能、临床症状和运动耐力。[159][161]
目前还没有心力衰竭中利尿剂疗法的长期研究，因此还不清楚其对发病率和死亡率的影响。
阿米洛利和氨苯蝶啶（保钾利尿剂）应谨慎与醛固酮拮抗剂联用，因为这会增加发生高钾血症的风险。如合用应该严密监控血清钾浓度。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
螺内酯: 25~100 mg，口服，每日一次
或
依普利酮: 25~50 mg，口服，每日一次
醛固酮拮抗剂，又被称为盐皮质激素受体拮抗体（例如，螺内酯和依普利酮），可降低有症状的慢性心力衰竭患者的并发症发病率和死亡率。
除非存在禁忌证，否则推荐纽约心脏病协会心功能分级在 II 至 IV 级且左心室射血分数 (LVEF) 在 35% 及以下的心力衰竭患者使用醛固酮拮抗剂。[2] 除非有禁忌，该药也推荐用于左心室射血分数在 40% 及以下，有心力衰竭症状或有糖尿病史的急性心肌梗死患者，以降低其发病率和死亡率。[2]
在逐渐调整标准药物之后，才应启动醛固酮拮抗剂治疗。螺内酯和依普利酮都可引起高钾血症，应采取相应预防措施将风险降至最低。
肾功能不全和高钾血症患者应慎用这些药物。住院患者血清肌酐超过 221 µmol/L (>2.5 mg/dL) 或血清钾浓度超过 5.0 mmol/L (>5.0 mEq/dL) 不应开始使用，并且当血清肌酐低于 221 µmol/L (＜2.5mg/dL) 且血清钾浓度高于 5.0 mmol/L (>5.0mEq/dL) 时应慎用。患者应停止补钾。
依普利酮治疗和螺内酯治疗容易出现高钾血症，对肾功能和血钾水平的强化监测且依从已证明可以预防高钾血症。
阿米洛利和氨苯蝶啶（保钾利尿剂）应谨慎与醛固酮拮抗剂联用，因为这会增加发生高钾血症的风险。如合用应该严密监控血清钾浓度。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
硝酸异山梨酯: 20~40 mg，口服（速释型），每日 3 次
和
肼屈嗪: 10~100 mg，口服，每日 3 次
或
硝酸异山梨醇酯/肼屈嗪: 20 mg (硝酸异山梨酯)/37.5 mg (肼屈嗪)，口服，每日 3 次；最大剂量 40 mg (硝酸异山梨酯)/75 mg (肼屈嗪)，口服，每日 3 次
对于不耐受血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂的患者，可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯作为一项治疗选择。[171][172]对于因药物不耐受、低血压或肾功能不全而无法使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗且当前或既往出现症状性伴射血分数降低的心力衰竭的患者，除非有药物禁忌，联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯可有效降低患者的并发症发生率和死亡率。[2]美国心脏病学会 (American College of Cardiology Foundation)/美国心脏协会 (American Heart Association) 心力衰竭指南推荐联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯来“降低已使用 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂进行最佳治疗的 NYHA III-IV 级 HFrEF 非裔美国患者的发病率和死亡率，除非有禁忌证”。[2]
尽管接受了其他最佳治疗仍持续存在活动受限的患者，硝酸酯可降低患者夜晚和运动中的呼吸困难症状并改善运动耐力。[162][163]
最少 10 小时的硝酸酯空白期可使硝酸酯类耐药性风险降至最低。[2] 已有研究显示使用卡维地洛可防止慢性心力衰竭患者出现硝酸酯类耐受性。[164][165]
肼屈嗪可能干扰硝酸酯类出现耐受性的生化和分子机制。[166][167]
现已有包含 37.5 mg 肼屈嗪和 20 mg 硝酸异山梨酯的复方制剂，已被批准用于自我认定的非裔慢性心力衰竭患者的治疗。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
地高辛: 0.125-0.5 mg，口服，每日一次
地高辛可用于左心室射血分数降低的患者，特别是伴有心房颤动的患者。
当与ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂联合使用时，地高辛可以减轻症状，防止住院治疗、控制节律，增强运动耐量。
对于有纽约心脏病协会心功能 III 级或 IV 级症状、LVEF＜25% 或心胸比＞55% 的非卧床慢性心力衰竭患者，地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，应考虑在这些患者中使用。[118]
地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，但不会降低全因死亡率。[118] 地高辛应在监测血浆药物浓度的情况下慎重使用。一项荟萃分析表明，对心力衰竭患者使用地高辛会增加全因死亡风险。[119]
明显的洋地黄中毒通常出现地高辛血清浓度>2.6 nmol/L (2 ng/mL)。 然而，低浓度也可能出现中毒症状，特别是合并存在低钾血症、低镁血症或甲状腺机能低下时。[168][169]
如果患者年龄超过 70 岁且已有肾功能受损或体重较低，初始治疗采用低剂量(每日或隔日一次 0.125 mg)。[170]
更高剂量（例如，0.375~0.5 mg/日）极少使用或极少必须时使用。
初始治疗时不需使用负荷剂量的地高辛。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
伊伐布雷定: 起始剂量 5 mg，口服，每日两次，必要时，2 周后可增加至 7.5 mg，每日两次；根据心率调整剂量
对于纽约心脏病协会心功能 II、III 或 IV 级、窦性心率>75 次/分、射血分数<35% 并且经过最佳治疗后仍有症状的心力衰竭患者，伊伐布雷定可作为治疗的一种选择。该药也可用于无法使用 β 受体阻滞剂的患者。
该药的使用需在最佳标准化治疗稳定 4 周后由心脏科医生启动。[123]
在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，在无临床心力衰竭（整个研究人群中无左心室收缩功能障碍证据，平均射血分数为 56.4%）且病情稳定的冠状动脉病变患者的标准疗法中，增加伊伐布雷定并没有改善治疗结局。在此研究的亚组分析中，伊伐布雷定用于加拿大心血管学会 II 级或更高级别心绞痛患者可增加主要终点（心血管原因造成的死亡或非致命性心肌梗死）的发生率，但对于没有心绞痛或有 I 级心绞痛患者，主要终点发生率没有增加。伊伐布雷定可导致心动过缓、QT 间期延长和心房颤动的发生率升高。[121]
第一选择
硝酸异山梨酯: 20~40 mg，口服（速释型），每日 3 次
和
肼屈嗪: 10~100 mg，口服，每日 3 次
或
硝酸异山梨醇酯/肼屈嗪: 20 mg (硝酸异山梨酯)/37.5 mg (肼屈嗪)，口服，每日 3 次；最大剂量 40 mg (硝酸异山梨酯)/75 mg (肼屈嗪)，口服，每日 3 次
对于不耐受血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂的患者，可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯作为一项治疗选择。[171][172] 对于因药物不耐受、低血压或肾功能不全而无法使用 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗且当前或既往出现症状性伴射血分数降低的心力衰竭的患者，除非有药物禁忌，联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯可有效降低患者的并发症发生率和死亡率。[2]美国心脏病学会 (American College of Cardiology Foundation)/美国心脏协会 (American Heart Association) 心力衰竭指南推荐联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯来“降低已使用 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂进行最佳治疗的 NYHA III-IV 级 HFrEF 非裔美国患者的发病率和死亡率，除非有禁忌证”。[2]
尽管接受了其他最佳治疗仍持续存在活动受限的患者，硝酸酯可降低患者夜晚和运动中的呼吸困难症状并改善运动耐力。[162][163]
最少 10 小时的硝酸酯空白期可使硝酸酯类耐药性风险降至最低。[2] 已有研究显示使用卡维地洛可防止慢性心力衰竭患者出现硝酸酯类耐受性。[164][165]
特定患者群中针对所有患者的治疗建议
第一选择
卡维地洛: 起始剂量 3.125 mg，口服（速释型），每日两次，根据治疗反应调整剂量，每日最大剂量为 50 mg（体重≤85 kg）或 100 mg（体重>85 kg）
第二选择
美托洛尔: （缓释剂）12.5~200 mg，口服，每日一次
或
比索洛尔: 初始口服1.25mg，每日1次，根据反应加量，最大剂量10mg/天
或
奈必洛尔: 初始口服1.25mg，每日1次，根据反应加量，最大剂量10mg/天
所有慢性心力衰竭患者需接受 β 受体阻滞剂治疗，除非患者存在禁忌证，包括心动过缓、反应性呼吸道疾病以及不稳定或低搏出量心力衰竭。[2][5][94]
卡维地洛似乎优于美托洛尔，[156] 不过没有证据证明其优于其他 β-受体阻滞剂。SENIORS 研究发现，伴有一氧化氮介导血管舒张作用的心脏选择性 β 受体阻滞剂奈必洛尔 (nebivolol)，在年龄 70 岁或以上的患者中，是一种有效且耐受性良好的心衰治疗。[157]目前数据显示，在心力衰竭患者中使用中等剂量的奈必洛尔不会产生像其他 β 受体阻滞剂经常出现的血液动力方面的不良反应；因此，也许无需对奈必洛尔进行很长的剂量调整周期。[158]
特定患者群中针对所有患者的治疗建议
第一选择
限钠
和
限制液体摄入
和
体重监测
和
持续性健康体检
和
运动训练
饮食钠盐摄入是一个易修正的因素，对于心力衰竭的药物治疗起到补充作用。因此，建议患者及其家庭成员遵从每日 2-3 g 的饮食钠盐摄入。对于难治性、症状严重的患者，可能有必要将钠盐摄入量进一步控制在 1-2 g/天。
在急性加重的病例中，液量限制大多被用作一种住院期间补充性措施。此外，在重度低钠血症患者中，应确保进行液量控制。然而，重要的是建议患者在家中保持每日液体入量/出量平衡。建议患者每日监测自身体重，如果体重发生指定变化，立即联系其医疗服务机构。
需对心力衰竭患者的健康状况进行持续和密切的监测。在这方面，已经有多个项目被证实能够降低发病率和再次住院率，这些项目包括：家庭护理、电话建议/疾病分类、远程医疗服务及专门的心力衰竭临床诊所护理。
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特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
呋塞米: 起始剂量 20~80 mg/剂，口服，根据疗效每 6~8 小时每剂增加 20~40 mg，每日最大剂量 600 mg
或
布美他尼: 起始剂量 0.5~1 mg，口服，每日一到两次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 10 mg
或
托拉塞米: 起始剂量 5~20 mg，口服，每日一次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 40 mg
或
氯噻嗪: 250~500 mg，口服，每日一次或两次，每日最大剂量 1000 mg
或
氢氯噻嗪: 25 mg，口服，每日一次或两次，根据疗效增加剂量，每日最大剂量 200 mg
或
吲达帕胺: 2.5-5 mg，口服，每日一次
或
美托拉宗: 2.5~20 mg，口服，每日一次
第二选择
阿米洛利: 5~20 mg，口服，每日一次
或
氨苯蝶啶: 起始剂量 50-100 mg，口服，每日两次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量 300 mg
对有液体潴留症状或病史的患者，应考虑使用利尿剂。[2] 它们通常应当与血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂联合使用。有充血症状和体征的患者不论左心室射血分数 (LVEF) 如何都应接受利尿剂治疗。
用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。最常使用的药物似乎是呋塞米，但是一些患者可能对其他袢利尿剂的反应更好。对于耐药病例，袢利尿剂应与噻嗪类利尿剂（例如，氯噻嗪、氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（例如美托拉宗、吲达帕胺）联合使用。有必要仔细监测这些患者的肾功能和电解质。
利尿剂的最低剂量应用于缓解充血，保持患者无症状，并保持干体重。对于病情稳定的充血性心力衰竭患者，袢利尿剂是首选药物。对于高血压和仅轻度液体潴留患者，可考虑使用噻嗪类利尿剂。
利尿剂对症状的快速缓解要比其他心力衰竭药物更为迅速。可在数小时或数天内缓解肺水肿及下肢水肿。几乎没有心力衰竭和液体潴留的患者能在不使用利尿剂的情况下维持体内钠盐的平衡。[159]
单独使用利尿剂不能保持心力衰竭患者临床病情的长期稳定，[159] 但其与 ACEI 和 β-受体阻滞剂联合使用时，可降低临床失代偿风险。[160] 在 LVEF 降低的患者中利尿剂应只与血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素 II 受体拮抗剂）、β 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂联合使用。
在中期研究中，已证明利尿剂改善心力衰竭患者的心功能、临床症状和运动耐力。[159][161]
目前还没有心力衰竭中利尿剂疗法的长期研究，因此还不清楚其对发病率和死亡率的影响。
阿米洛利和氨苯蝶啶（保钾利尿剂）应谨慎与醛固酮拮抗剂联用，因为这会增加发生高钾血症的风险。如合用应该严密监控血清钾浓度。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
螺内酯: 25~100 mg，口服，每日一次
或
依普利酮: 25~50 mg，口服，每日一次
醛固酮拮抗剂，又被称为盐皮质激素受体拮抗体（例如，螺内酯和依普利酮），可降低有症状的慢性心力衰竭患者的并发症发病率和死亡率。
除非存在禁忌证，否则推荐纽约心脏病协会心功能分级在 II 至 IV 级且左心室射血分数 (LVEF) 在 35% 及以下的心力衰竭患者使用醛固酮拮抗剂。[2] 除非有禁忌，该药也推荐用于左心室射血分数在 40% 及以下，有心力衰竭症状或有糖尿病史的急性心肌梗死患者，以降低其发病率和死亡率。[2]
在逐渐调整标准药物之后，才应启动醛固酮拮抗剂治疗。螺内酯和依普利酮都可引起高钾血症，应采取相应预防措施将风险降至最低。
肾功能不全和高钾血症患者应慎用这些药物。住院患者血清肌酐超过 221 µmol/L (>2.5 mg/dL) 或血清钾浓度超过 5.0 mmol/L (>5.0 mEq/dL) 不应开始使用，并且当血清肌酐低于 221 µmol/L (＜2.5mg/dL) 且血清钾浓度高于 5.0 mmol/L (>5.0mEq/dL) 时应慎用。患者应停止补钾。
依普利酮治疗和螺内酯治疗容易出现高钾血症，对肾功能和血钾水平的强化监测且依从已证明可以预防高钾血症。
阿米洛利和氨苯蝶啶（保钾利尿剂）应谨慎与醛固酮拮抗剂联用，因为这会增加发生高钾血症的风险。如合用应该严密监控血清钾浓度。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
地高辛: 0.125-0.5 mg，口服，每日一次
地高辛可用于左心室射血分数降低的患者，特别是伴有心房颤动的患者。
当与ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂联合使用时，地高辛可以减轻症状，防止住院治疗、控制节律，增强运动耐量。
对于有纽约心脏病协会心功能 III 级或 IV 级症状、LVEF＜25% 或心胸比＞55% 的非卧床慢性心力衰竭患者，地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，应考虑在这些患者中使用。[118]
地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，但不会降低全因死亡率。[118] 一项荟萃分析表明，对心力衰竭患者使用地高辛会增加全因死亡风险。[119]
明显的洋地黄中毒通常出现地高辛血清浓度>2.6 nmol/L (2 ng/mL)。 然而，低浓度也可能出现中毒症状，特别是合并存在低钾血症、低镁血症或甲状腺机能低下时。[168][169]
如果患者年龄超过 70 岁且已有肾功能受损或体重较低，初始治疗采用低剂量(每日或隔日一次 0.125 mg)。[170]
更高剂量（例如，0.375~0.5 mg/日）极少使用或极少必须时使用。
初始治疗时不需使用负荷剂量的地高辛。
特定患者群中针对部分患者的治疗建议
第一选择
伊伐布雷定: 起始剂量 5 mg，口服，每日两次，必要时，2 周后可增加至 7.5 mg，每日两次；根据心率调整剂量
对于纽约心脏病协会心功能 II、III 或 IV 级、窦性心率>75 次/分、射血分数<35% 并且经过最佳治疗后仍有症状的心力衰竭患者，伊伐布雷定可作为治疗的一种选择。该药也可用于无法使用 β 受体阻滞剂的患者。
该药的使用需在最佳标准化治疗稳定 4 周后由心脏科医生启动。[123]
在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，在无临床心力衰竭（整个研究人群中无左心室收缩功能障碍证据，平均射血分数为 56.4%）且病情稳定的冠状动脉病变患者的标准疗法中，增加伊伐布雷定并没有改善治疗结局。在此研究的亚组分析中，伊伐布雷定用于加拿大心血管学会 II 级或更高级别心绞痛患者可增加主要终点（心血管原因造成的死亡或非致命性心肌梗死）的发生率，但对于没有心绞痛或有 I 级心绞痛患者，主要终点发生率没有增加。伊伐布雷定可导致心动过缓、QT 间期延长和心房颤动的发生率升高。[121]
LVEF<35%：无左束支传导阻滞
植入式心脏复律除颤器推荐用于以下情况：[2]
1) 用于选定的非缺血性和缺血性心力衰竭患者的心源性猝死的一级预防，至少心肌梗死 40 天后，在依据指南药物治疗基础上心功能 II 级或 III 级，且预期存活时间>1 年
二级预防可延长当前或既往有心力衰竭症状且左室射血分数降低、既往有心脏停搏、心室颤动或血流动力不稳定的室性心动过速病史患者的存活时间。
左心室射血分数低于或等于 30% 的无症状患者，处于 NYHA I 级且长期接受最佳药物治疗，预期生存超过 1 年且功能状态良好。
已经植入 ICD 的终末难治期心力衰竭患者希望接收到关于不激活除颤选择的信息。
心脏移植是针对难治性终末期心力衰竭的一种选择。在患者被认定为难治性终末期心力衰竭之前，首先需确认诊断的准确性，识别所有致病因素，并提供所有最佳的常规治疗策略。
LVEF<30%：左束支传导阻滞
心脏再同步化治疗，该治疗方法使用双心室起搏器设备同时电激活左右心室以减少心脏的不同步收缩。该方法提高了心室收缩并降低了功能性二尖瓣回流的程度。
美国食品药品监督管理局 (US Food and Drug Administration) 批准 CRT 设备用于存在纽约心脏病协会心功能 (New York Heart Association) II 级心力衰竭、左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction, LVEF)<30%、左束支传导阻滞和 QRS 波群宽度>130 ms 的患者。REVERSE 研究的长期数据表明 CRT 对左心室功能和左心室重构的改善可维持 5 年以上。[152][153]
CRT 可降低住院率，并且在与可植入性除颤器联合使用时，可明显降低死亡率。[131][132][133][134][135][136]
对于传导延迟和左心室功能障碍的患者，双心室起搏可提升患者的运动耐力和生活质量，同时降低发病率和死亡率。[131][132][133][134][136][137][138][139]
2013 年美国心脏病学会 (American College of Cardiology)/美国心脏协会 (American Heart Association) 指南详细说明了使用心脏再同步化设备治疗心力衰竭的建议。[2]
心脏移植是针对难治性终末期心力衰竭的一种选择。在患者被认定为难治性终末期心力衰竭之前，首先需确认诊断的准确性，识别所有致病因素，并提供所有最佳的常规治疗策略。
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