治疗步骤

慢性心力衰竭的治疗目标:

  • 减轻症状

  • 延缓进展

  • 降低死亡率。

一般治疗原则

  • 在新诊断的 CHF 患者中,充血和容量过度负荷应立即用利尿剂治疗,可在初期静脉给药。用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。

  • 在左心室射血分数 (LVEF) 降低的患者中,除利尿剂外,还应增加血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(例如,螺内酯、依普利酮)。

  • 在病情不稳定的患者中,β 受体阻滞剂只能在病情稳定、容量状态优化和正性肌力药物停用后开始使用。β 受体阻滞剂应从低剂量开始。

  • 在因心力衰竭加重而住院的 LVEF 降低的 CHF 患者中,除非有证据表明心输出量低或血液动力学不稳定或有禁忌症,否则应继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂。

改变生活方式

通过鼓励患者及家人参与各种补充性非药物管理策略,可大大提高与之密切相关的药物治疗成功率。主要包括改变生活方式、改变饮食和营养结构、运动训练[91][92][93]以及保持健康。

初始药物治疗

利尿剂:

  • 有充血症状和体征的患者不论 LVEF 如何都应接受利尿剂。对于 LVEF 降低的患者,应始终联合使用利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素 II 受体拮抗剂)、β 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂。用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。最常用的药物似乎是呋塞米,但是一些患者可能对另一种袢利尿剂的反应更好。对于耐药病例,袢利尿剂应与噻嗪类利尿剂(例如,氯噻嗪、氢氯噻嗪)或噻嗪样利尿剂(例如美托拉宗、吲达帕胺)联合使用。

  • 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的药理学作用不同。袢利尿剂可使钠滤过负荷排泄增加高达 20-25%,提高游离水的清除率并保持其疗效,除非肾功能严重损害。相反,噻嗪类利尿剂仅使钠滤过负荷排泄比例增加 5-10%,往往降低游离水清除率,对肾功能损害(即肌酐清除率小于 40 mL/分)的患者无效。因此,袢利尿剂已成为大多数心力衰竭患者的首选利尿剂;但是,高血压、心力衰竭和轻度液体潴留患者可能首选噻嗪类利尿剂,因为它们可产生更持续的降压效果。

  • 有必要仔细监测肾功能和电解质。应当使用最低剂量的利尿剂缓解充血、保持患者无症状并保持干体重。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或 β-受体阻滞剂:

血管紧张素转换酶抑制剂

  • ACEI 或 β-受体阻滞剂可作为一线治疗。两者在生存获益方面同等重要。尚无研究表明,治疗初期使用 ACEI 比 β-受体阻滞剂效果更好,但在实践中,大多数医生均先使用 ACEI;由于有关 ACEI 益处的论证比 β-受体阻滞剂提前了 10 年,因此这一做法是有历史渊源的。此外,在绝大多数 β-受体阻滞剂大规模研究中,使用了 ACEI 治疗作为对照或标准。当同时给药时,如果患者对 ACEI 和 β-受体阻滞剂的靶剂量均不耐受,最好同时降低两种药物的剂量,而非一种药达到目标剂量,导致另一种药无法使用。

  • 有证据显示血管紧张素转换酶抑制剂降低心力衰竭患者的发病率和死亡率,[2][5][94] 除非存在禁忌证或治疗不能耐受,所有左心室功能障碍患者无论有无症状,均应使用。

β 受体阻滞剂

  • 研究证明,β-受体阻滞剂同样可降低与心力衰竭相关的发病率和死亡率。[2][5][94] 在使用时,均从低剂量开始,逐渐调整至目标剂量。[2][95][96][97][98] 一项荟萃分析发现,无论治疗前心率如何,β 受体阻滞剂都能降低窦性心律、射血分数 (HFrEF) 减少的心力衰竭患者的死亡率。[99] 对窦性心律患者而言,降低心率可改善预后,但对心房颤动患者的预后没有影响。无论基线心率是多少(相互作用 P=0.35),随机分配至接受 β 受体阻滞剂治疗且具有窦性心律患者的死亡率都更低(与安慰剂相比的风险比:0.73;95% 置信区间 [CI]:0.67-0.79;P<0.001)。无论心率多少(相互作用 P=0.48),β 受体阻滞剂对心房颤动患者的死亡率均无影响(风险比:0.96;95% CI:0.81-1.12;P=0.58)。[99] 然而,这是一项回顾性分析得出的结论,并且作者认为,在进行这些试验后,包括设备在内的背景治疗可能已经改变,而且试验时并未以标准化方式测量心率。在针对心房颤动患者和 HFrEF 患者的随机临床试验中,在 37 个月的中位随访期间,β 受体阻滞剂可显著降低全因死亡率(风险比:0.721;95% CI:0.549-0.945;P=0.0180),但不能降低住院率(风险比:0.886;95% CI:0.715-1.100;P=0.2232)。[100] 此研究的结果支持对 HFrEF 患者使用 β 受体阻滞剂的循证建议,无论此类患者是否伴有心房颤动。

  • 虽然其不良反应可能包括心动过缓、气道反应性疾病的加重及心力衰竭的加重,但这些状况常可通过以下方式避免:对患者的仔细选择、剂量滴定、 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 和密切监测。临床症状的改善会延迟,可能需要 2-3 个月才能显现出来。然而,长期使用 β-阻滞剂治疗可以减轻心力衰竭的症状,改善临床状态。

血管紧张素 II 受体拮抗剂:

在 LVEF 正常或下降的患者中,对于因咳嗽或血管性水肿而无法耐受 ACE 抑制剂的患者,可考虑使用血管紧张素 II 受体拮抗剂代替 ACE 抑制剂。[2][101] 在针对心力衰竭患者的对照临床试验中,该药的使用经验比 ACEI 少得多。然而,已有研究证明,缬沙坦和坎地沙坦在降低住院率和死亡率方面有效。[2][102] 对于有证据显示在心肌梗死后早期出现左心室功能不全的患者,血管紧张素 II 受体拮抗剂可能并未比 ACE 抑制剂更有效,并且耐受性可能不会更好。ACE 抑制剂与血管紧张素 II 受体拮抗剂联合使用比单独使用其中一个可能使左心室体积降低更多,[103] 但和任一药物单独使用相比,联合治疗可以减少住院治疗的需求,尽管目前尚不明确联合治疗是否可进一步降低死亡率。[103][104][105] 作为血管紧张素转换酶抑制剂的替代药物,应对梗死后早期患者立即使用血管紧张素 II 受体拮抗剂进行治疗,而对心源性休克或肾输出量很少的患者应谨慎使用。[102]

对于已接受血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂治疗的心力衰竭且 LVEF 降低的持续性有症状的且醛固酮拮抗剂不适用或不耐受的患者,可以考虑增加血管紧张素 II 受体拮抗剂。[2] 常规联合使用血管紧张素转换酶抑制剂与醛固酮拮抗剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂可能对心力衰竭患者造成伤害,不建议这样使用。[2] 如联合使用需由专业人员监测并且需要持续监测。应谨慎同时使用血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂,可能只能在医院内持续监测血压和肾功能的情况下才可以开始采用,因为这可能造成威胁生命的低血压和急性肾功能不全。CHARM 研究表明,联合使用在可接受风险的前提下增加获益,但仍需作进一步的研究。[106] 在一项研究中,对于有高血压病史或曾接受抗高血压药物治疗的纽约心脏病协会 (NYHA) 心功能 II-IV 级的患者,若其已接受 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂治疗,加用奥美沙坦(一种血管紧张素 II 受体拮抗剂)后,并未改善临床结局且导致了肾功能恶化。[107] 在这项研究中,亚组分析显示,血管紧张素转换酶抑制剂与 β 受体阻滞剂联合用药加用奥美沙坦可提高主要终点、全因死亡和肾功能障碍的发病率。现阶段不推荐常规联合使用三种 RAS 系统阻断剂。欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会建议,不推荐联合使用作用于肾素-血管紧张素系统的药物(例如,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体拮抗剂),尤其是对存在有糖尿病相关肾脏问题的患者。如果认为这种组合极为必要,则应该在专科医师的严格监督下进行,并且应严密监测。[108]

也不应将肾素抑制剂 [如阿利吉仑(aliskiren)] 与血管紧张素转换酶抑制剂联合使用。一项针对慢性心力衰竭(NYHA II-IV 级,射血分数为 35% 或更低)患者的研究显示,依那普利基础上加用阿利吉仑治疗与依那普利单药治疗相比,导致了更严重的不良事件(低血压和肌酐升高),且在心血管病导致的死亡或心力衰竭住院治疗方面没有任何获益或差异。[109]

血管紧张素 II 受体拮抗剂加脑啡肽酶抑制剂:

对于 HFrEF(NYHA II-IV 级)、射血分数为 40% 或更低且该分数后来降为 35% 或更低的患者,联合使用脑啡肽酶抑制剂沙库必曲 (sacubitril) 和血管紧张素 II 受体拮抗剂缬沙坦在降低死亡率和减少心力衰竭住院治疗方面优于依那普利。[110] 美国和欧洲已批准这种联合用药用于治疗心力衰竭。在这项研究中,沙库巴曲/缬沙坦组的射血分数为 29±6.1%,而依那普利组的射血分数为 29.4±6.3%。[110]

与依那普利相比,沙库巴曲/缬沙坦能够改善患者的体能及社交情况。[111]

对于使用血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂进行优化治疗后仍有症状的患者,推荐联合使用沙库必曲和缬沙坦替代血管紧张素转换酶抑制剂。[1] 符合该研究中联合用药获益的患者(即 LVEF 为 35% 或更低的 NYHA II-IV 级患者),推荐使用该联合用药。[110] 美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会指南建议,对于耐受 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂的慢性 NYHA II 或 III 级患者,这些药物应替换为血管紧张素 II 受体拮抗剂加脑啡肽酶抑制剂,以进一步降低并发症发病率和死亡率。[73] 不推荐将血管紧张素 II 受体拮抗剂加脑啡肽酶抑制剂与 ACE 抑制剂同时,也不建议在最后一剂 ACE 抑制剂后 36 小时内使用。[73]

使用沙库巴曲/缬沙坦治疗可通过减少心力衰竭恶化和心源性猝死来降低心血管病死亡率。[112]

肼屈嗪和硝酸酯类药物:

对于左心室射血分数下降的患者,若已使用 ACE 抑制剂和 β-受体阻滞剂治疗症状性心力衰竭但症状持续,联合使用肼屈嗪和硝酸盐是较为合理的,[2] 已证明此药物对心力衰竭的黑人患者有效。[113][114] 对于无法耐受 ACE 抑制剂的患者,也可考虑联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯作为一种治疗选择。[2] 对于血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂均不耐受的患者,这一联合疗法可能是有用的替代方法。[2]

对于因药物不耐受、低血压或肾功能不全而无法使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗且当前或既往出现症状性伴射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 的患者,除非有药物禁忌,联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯可有助于降低患者的并发症发生率和死亡率。[2]美国心脏病学会 (American College of Cardiology Foundation)/美国心脏协会 (American Heart Association) 心力衰竭指南推荐联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯来“降低已使用 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂进行最佳治疗的 NYHA III-IV 级 HFrEF 非裔美国患者的发病率和死亡率,除非有禁忌证”。[2]

抗凝血药:

目前,从长期研究来看,几乎没有证据建议在窦性心律心力衰竭患者中使用抗血小板药物或口服抗凝血药治疗,也没有证据针对抗血小板药物与对照或与抗凝药物的比较。[115] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 一项研究比较了患有心力衰竭的窦性心律患者使用华法林和阿司匹林的效果,发现在改善卒中、脑出血和死亡的综合结局中无显著差异。华法林可减少缺血性卒中,但代价是增加出血的风险。[116] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 虽然在心力衰竭患者的某些群体(如房颤患者)中,口服抗凝血剂有指征,但现有数据并不支持窦性心律心力衰竭患者常规服用。[115]

地高辛治疗心力衰竭

对于目前或既往表现出心力衰竭症状或左心室射血分数降低的患者,尤其心房颤动患者,使用地高辛效果较好。当与 ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂联合使用时,地高辛可以减轻症状,防止住院治疗、控制节律,增强运动耐量。[117] 对于有 NYHA III 级或 IV 级症状、LVEF<25% 或心胸比>55% 的非卧床慢性心力衰竭患者,地高辛可减少死亡率或住院率复合终点,应考虑在这些患者中使用。[118]

地高辛可减少死亡率或住院率复合终点,但不会降低全因死亡率。[118] 地高辛应在监测血浆药物浓度的情况下慎重使用。一项荟萃分析表明,对心力衰竭患者使用地高辛会增加全因死亡风险。[119]

一项针对观察和对照试验数据的系统评价和荟萃分析显示,使用地高辛对随机试验中的死亡率没有影响,但可减少住院治疗比率。[120]

醛固酮拮抗剂在中度-重度心力衰竭中

醛固酮拮抗剂(也称为盐皮质激素受体拮抗剂)可降低有症状的慢性心力衰竭的发病率和死亡率。

除非有禁忌证,建议在 NYHA II-IV 级心力衰竭且左心室射血分数≤35% 的患者中使用醛固酮拮抗剂(螺内酯和依普利酮)。[2] 除非有禁忌,该药也推荐用于左心室射血分数在 40% 及以下,有心力衰竭症状或有糖尿病史的急性心肌梗死患者,以降低其发病率和死亡率。[2][121]

在逐渐调整标准药物之后,才应启动醛固酮拮抗剂治疗。螺内酯和依普利酮都可引起高钾血症,应采取相应预防措施将风险降至最低。在 EPHESUS 临床试验中,当定期监测血钾时发现,在标准治疗基础上加入依普利酮治疗并未增加高钾血症的风险。[122]

伊伐布雷定

伊伐布雷定获准用于药物治疗后仍有症状的心力衰竭患者。英国国家卫生与临床优化研究所已批准其用于 NYHA II 至 IV 级心力衰竭、窦性心律超过 75 bpm 且射血分数<35% 的患者。[123] 美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准其在病情稳定、有症状的慢性心力衰竭、LVEF≤35%、窦性心律静息心率≥70 bpm、且 β 受体阻滞剂已达最大剂量或有 β 受体阻滞剂禁忌证的患者中的应用,用于降低这些患者心力衰竭恶化住院治疗的风险。

在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中,在无临床心力衰竭(整个研究人群中无左心室收缩功能障碍证据,平均射血分数为 56.4%)且病情稳定的冠状动脉病变患者的标准疗法中,增加伊伐布雷定并没有改善治疗结局。在此研究的亚组分析中,伊伐布雷定用于加拿大心血管学会 II 级或更高级别心绞痛患者可增加主要终点(心血管原因造成的死亡或非致命性心肌梗死)的发生率,但对于没有心绞痛或有 I 级心绞痛患者,主要终点发生率没有增加。伊伐布雷定可导致心动过缓、QT 间期延长和心房颤动的发生率升高。[121]

血管加压素拮抗剂

对于有临床症状和重度低钠血症 (<130 mmol/L) 且经过标准治疗仍存在肺淤血的患者,考虑使用该药治疗低钠血症和相关症状。[2][124]

心脏移植和医疗装置

心脏移植是目前唯一确定的手术方式,但在美国,每年接受此手术的患者不到 2500 例。[125][126][127] 目前心脏移植的适应证集中在识别使用目前所有治疗手段无效,有严重功能障碍、静脉正性肌力药物依赖、复发致命性室性心律失常或心绞痛的患者。[2][126][127][128]

研究表明,植入式除颤器可降低缺血性和非缺血性心力衰竭患者的死亡率。在 SCD-Heft 临床试验中,纳入了左心室功能不全且无晕厥或持续室性心动过速病史的患者,还纳入了有心肌梗死病史和无冠状动脉病变病史的患者。使用植入式除颤器可使 5 年时的相对死亡风险降低 23%。[129]

据估计,1/4-1/3 的心力衰竭患者有左束支传导阻滞:也就是说,QRS 持续时间大于 120 ms。[130] 相较于未出现左束支传导阻滞的心力衰竭患者,出现左束支传导阻滞(即心室不同步)的患者预后更差。[2] 研究表明,在这些患者中,心脏再同步化治疗 (cardiac re-synchronisation therapy, CRT) 可降低住院率,并且在与可植入性除颤器联合使用时,可显著降低死亡率。[131][132][133][134][135][136] 对于传导延迟和左心室功能障碍的患者,双心室起搏可提升患者的运动耐力和生活质量,同时降低发病率和死亡率。[131][132][133][134][136][137][138][139] CARE-HF 研究将 QRS 波增宽、左心室射血分数≤35%、以及虽经药物治疗但仍有持续中度或重度心力衰竭症状的患者随机分为植入 CRT 装置组和或未植入 CRT 装置组。[140] 主体研究发现在降低发病率和死亡率方面有明确获益,并随着随访时间延长获益持续或增加。[141][142][143][144][145][146][147][148][149][150][151] 死亡率降低是由于心力衰竭致死和猝死减少。[141]

FDA 批准将 CRT 设备用于存在 NYHA II 级心力衰竭、LVEF<30%、左束支传导阻滞和 QRS 宽度>130 ms 的患者。REVERSE 研究的长期数据表明 CRT 对左心室功能和左心室重构的改善可维持 5 年以上。[152][153]

美国心脏病学会基金会/美国心脏协会指南对于 CRT 设备在心力衰竭中的使用建议如下:[2]

  1. CRT 可用于 LVEF≤35%;窦性心律;左束支传导阻滞 (LBBB) 伴 QRS 间期≥150 ms;在指南的药物治疗指导下仍存在 NYHA Ⅱ-Ⅲ 级或活动性 IV 级症状的患者。

  2. 对于左心室射血分数≤35%、窦性心律、非左束支传导阻滞(LBBB)且 QRS 间期≥150 ms、在指南指导的药物治疗基础上仍存在 NYHA Ⅲ 级或 IV 级症状的患者,CRT 可能有效。

  3. 对于左心室射血分数≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞(LBBB)且 QRS 间期 120~149 ms、在指南指导的药物治疗基础上仍存在 NYHA II、Ⅲ 级或 IV 级症状的患者,安装 CRT 可能有效。

  4. 在指南指导的药物治疗基础上,对于房颤以及左心室射血分数≤35% 的患者,如果(a)患者需要心脏起搏或其他符合 CRT 标准;及(b)房室结消融或药物控制心室率允许 CRT 接近 100% 的心室起搏,则安装 CRT 可能有效。

  5. 在指南指导的药物治疗基础上,对于左心室射血分数≤35% 且植入后预期需要心室起搏的比例(>40%)的患者,则安装 CRT 可能有效。

美国心脏协会指南概述了在心力衰竭患者中使用机械循环辅助的适应证和证据。[154] 在精心选择的终末期心力衰竭患者中,有明确治疗计划(如心脏移植)或预期心脏功能能恢复的患者,机械辅助循环装置包括心室辅助装置等是获益的。[2]

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