诊断路径

心力衰竭主要见于老年人,在任何年龄,男性的患病率均较高。[4][8][17]

识别导致心脏结构性或功能性异常的条件很重要,因为导致左心室功能不全的某些条件是可能治愈或可逆的。[2] 积极查明病因常常要检测可能造成或加剧症状严重程度的并存情况。但是,对于许多有心力衰竭的患者来说,根本无法找到其发生心力衰竭的原因。对其他患者来说,潜在的病因可能无法治疗。

许多诱发因素可导致心脏功能受损,从而可能引起急性心力衰竭发作。诱发因素的识别和治疗在患者的管理中发挥着重要作用,这些因素包括盐摄入过多、缺乏依从性(药物治疗和饮食方面)、心肌梗死、肺栓塞、未控制高血压、心律失常、感染、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、肾功能不全以及酗酒和药物滥用。[1]

患者病史

潜在致病因素的复杂性和多样性是指患者病史中的诸多因素之间可能具有相关性。问诊应包括以下病史:高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟情况、冠状动脉、心瓣膜病或外周血管病、风湿热、心脏杂音或先天性心脏病、肌病的个人史或家族史、纵隔照射和睡眠呼吸暂停。药物史中应记录过去或现在非法药物的使用情况、酒精、麻黄或抗肿瘤剂如蒽环类药物、曲妥单抗或大剂量环磷酰胺的使用情况,因为心力衰竭可能在服用阿霉素或环磷酰胺后多年才会发生。病史和体格检查中应特别考虑非心脏疾病如胶原血管病、细菌或寄生虫感染、肥胖、甲状腺激素过多或不足、淀粉样变性和嗜铬细胞瘤等。

应详细了解患者家族史,不仅要确定是否有家族性动脉粥样硬化性疾病倾向,而且还需了解是否有患心肌病、原因不明猝死、传导系统异常和骨骼肌病的亲属。

劳力性或静息性呼吸困难是左心衰竭最常见的症状。随着心力衰竭的程度不断加重,患者可能会发生下肢浮肿和腹水、腹胀。

体格检查

尤其应重视心力衰竭的关键体征。这些体征的存在(及其程度)可能取决于心力衰竭的严重程度和相关伴发疾病。

常规检查可发现心动过速和发绀。心血管针对性检查可发现颈静脉压升高、踝部水肿和心尖搏动移位,提示心脏肥大。听诊发现,除了有肺部啰音或捻发音,还可能存在第三心音奔马律,后者具有预后意义。

可能存在心力衰竭潜在病因的临床表现,例如巨舌症和神经病可能提示浸润性心肌病,如淀粉样变性;苍白(可能反映贫血);脉搏绝对不齐(反映心房颤动);见于主动脉瓣狭窄的收缩期杂音和见于二尖瓣狭窄的舒张中期杂音;或甲状腺毒症的显性体征。在透析患者中,大型动静脉瘘有时可能会成为诱发因素。然而,关于病因临床特征的进一步讨论超出了本专题的范围。

检查

所有患者的初始检查均应包括心电图、胸部 X 线摄影、经胸超声心动图以及基础血液学和血液化学检查,包括全血细胞计数、血清电解质(包括钙和镁)、血清尿素和肌酐、肝功能和脑利钠肽/N 末端前体脑钠肽水平。贫血和淋巴细胞百分比偏高是强危险因素,可作为低生存率的预测指标。对于表现出呼吸困难的患者,利钠肽生物标志物的检测有助于支持或排除心力衰竭。然而,多种心脏和非心脏病因都可能导致利钠肽的血浆水平升高;因此临床判断非常有必要。[79]

血糖、甲状腺功能和血脂对于评估常见的合并症很有帮助。

进一步检查有助于评估心力衰竭的严重程度和功能状态,具体包括无创负荷成像(心血管 MRI、负荷超声心动图、SPECT、PET)、标准的运动负荷试验(单车或跑步机)、冠状动脉造影图像、心脏 CT 血管造影、测定最大摄氧量的心肺运动试验、6 分钟步行试验、左右心导管术和心内膜心肌活检。肌钙蛋白测定有助于对慢性心力衰竭做进一步风险分级,因其水平升高与左心室功能不全和死亡率增加相关。[2][80] 可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3(心肌纤维化相关生物标志物)可用来预测心力衰竭患者的死亡和住院风险,在预后价值中可作为利钠肽的补充。[2]

根据临床病史,还可能进行 HIV 筛查以及铁含量和空腹转铁蛋白饱和度测定(以筛查血色病)。心脏 MRI 扫描在探查心肌炎和浸润性心肌病方面具有重要作用。多层 CT(multi-slice CT, MSCT)可用于估计左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。在评估 LVEF 方面,MSCT 与 MRI 之间,以及 MSCT 与经胸超声心动图之间没有显著差异。[81]

依据 MSCT,可对左心室射血分数和冠状动脉疾病进行综合评价,因此可能提供额外获益。


静脉穿刺和抽血的动画演示静脉穿刺和抽血的动画演示

关于如何进行心电图的动画演示关于如何进行心电图的动画演示

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