诊断步骤

北半球流行性感冒暴发主要是从 12 月至 3 月,南半球则在 5 月至 9 月。评估患者发生流行性感冒的可能性时,了解当地社区的疾病活动度非常重要。在美国,美国疾病预防控制中心每周公布流行性感冒监测报告, CDC: FluView - weekly influenza surveillance report external link opens in a new window 世界卫生组织也追踪和报告流行性感冒发病率。 WHO: influenza update external link opens in a new window

在社区暴发时,通常根据临床情况作出诊断。需要特别关注有出现并发症高风险的人群,包括那些患有慢性肺部、心脏或肾脏疾病的患者、婴幼儿和老年人。[13] 针对以下情况需检测流感病毒:决定是否开始抗病毒治疗、是否需要进行额外的诊断性试验、是否需执行感控措施,以及监督社区流感流行情况时。[78]

病史和体格检查

流感是冬季最常见的急性呼吸道疾病。大约 2 天的潜伏期后,突然出现高热、寒战、头痛和肌痛。这些全身性症状可能伴有类似感冒的上、下呼吸道症状,例如咳嗽和咽痛。[79] 流感病毒传播高峰在感染 48 小时内,大多数非复杂性病例在 1 周内缓解。[80] 除了在儿童中,流感很少出现原发性胃肠道症状,例如恶心,呕吐。腹泻在流感中罕见,通常提示为肠胃炎病毒导致的胃肠型感冒。

在已知的流行性感冒暴发时期,对于任何出现急性发热及呼吸道症状的个体,都应考虑流行性感冒的可能性。然而,如果患者已经暴露于流行性感冒或出现在流行性感冒可能会迅速传播的场合(例如国际旅行、游轮),在一年中的任何时间都应考虑流行性感冒的诊断。

尽管流感没有明显的特异性病征,但其累及上、下呼吸道伴全身症状。发热、头痛、肌痛、乏力等症状常伴上呼吸道症状(例如咽痛)和下呼吸道症状(例如咳嗽)。[81] 并非所有流感患者都出现上述症状,出现那些症状的也不总是流感。总体上 ,高达 85% 的流感患者会出现流感临床症状。流感感染的临床表现还取决于患者的年龄和既往免疫接种史。[81][79]

对于流感散发病例,临床上很难将流感与其他呼吸道病毒引起的感染区分开来。在这种情况下,流感病毒感染可能只占少数。回顾 1992 年至 1994 年冬季发生在社区居住的 497 例老年患者上呼吸道感染病例,其中 43% 明确了病原体。最常见的病原体为鼻病毒 (52%) 和冠状病毒 (26%);甲型或乙型流感病毒仅占 10%。[82]

流感的临床发现有助于诊断,但不能确定或排除诊断。[79] 体检可能检出无特异性的发现,因为在无并发症的流感病例中,几乎无阳性体征。患者可能出现发热、面赤,口咽部可能充血伴主诉严重咽痛。可能出现颈部淋巴结轻度肿大,更常见于较年轻患者。

实验室检查

实验室检查的作用是减少抗生素使用不当并有助于提供抗病毒治疗的选择。诊断性检查与监测同时进行还可识别流行的主要类型、亚型和流感病毒株。[78]

  • 任何有流感并发症危险的高危人群和急性发热(至多 5 天)患者应考虑在门诊进行检测。

  • 在流感暴发期间,门诊免疫功能低下者、老年人、婴幼儿及儿童出现持续任何时长的呼吸系统发热性疾病时,均要筛查流感。

  • 因发热住院的患者或因呼吸道感染住院期间出现发热的患者应筛查流感。

流感的诊断性检测包括病毒培养、血清学、快速抗原检测、PCR 和免疫荧光检测。[78][83][84][85]

推荐使用鼻咽标本进行呼吸道病毒分离。其有效性优于咽拭子标本。尽管可以应用快速诊断试验,但病毒培养仍是确诊试验,由于此检查可能最长需要 72 小时才能获得结果,因此通常不用于初始临床处理,而用于确认筛查结果和公共卫生健康监测。只有培养分离菌株可以提供关于流行株和流感病毒亚型的特异性信息。病毒分离株还可能提供有关出现病毒耐药性和可能会造成大流行的新型甲型流感病毒亚型的信息。

门诊应在发病最初 4 天内通过鼻拭子、冲洗或吸出方法收集标本。快速流感检测可在 30 分钟内或更短时间出结果;病毒培养的结果需要 3-10 天。流感病毒快速检测试验的敏感性约为 70%、特异性为 90%。

流感的常规血清学检测需要成对的急性期和恢复期血清。故不推荐用于准确的临床决策。

在流感暴发期间,呼吸道样本需同时进行快速检测试验和病毒培养。病毒培养是确定致病的甲型流感亚型以及甲型和乙型流感病毒必不可少的,也用于监测新的需要列入明年的流感疫苗计划的病毒株。病毒培养也有助于明确疾病的其他病因。

肺炎

有潜在慢性疾病的患者或属于高风险人群的患者,要考虑病毒性或细菌性肺炎。这些患者表现为症状持续存在且超出无并发症流感缓解通常所需要的时间,还可能出现高热、咳嗽和呼吸困难。如果有发热加重和咳嗽伴脓痰,则最有可能是继发性细菌性肺炎。胸部 X 线检查可证实浸润性改变。

流感患儿的诊断

上和/或下呼吸道受累症状和体征常见,但可能会因为年龄和前期暴露情况,流感患儿的表现更具差异。

无并发症的流感病毒感染的典型症状常常存在,包括突然发热、头痛、肌痛、乏力且伴有呼吸道症状,例如咳嗽、咽痛和鼻炎。

然而,较小的患儿经常很难用语言描述肌痛和头痛等症状。他们可能比成年患者发热更高,甚至出现热性惊厥,并有较多的胃肠道不适(例如恶心和呕吐、食欲不振)。[86][87] 与青少年和成人相比,儿童发病时,呼吸道症状较不明显。[86]

患儿的临床发现可能包括发热、呼吸急促、结膜充血、鼻塞流涕、口咽充血和颈部淋巴结肿大。[88]

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