颈椎退行性病变 - 治疗流程

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急性处理

轴性颈椎痛展开全部内容

一线治疗 – 物理治疗（理疗）

物理疗法是轴性颈椎痛的一线治疗方法，此类疼痛是机械性疼痛或肌肉骨骼性疼痛。[17] 向患者提供体位、睡眠姿势、日常活动、工作和爱好、伸展运动、活动练习以及头颈部和肩部练习等方面的建议，可能有益。[28][29] 证据 A

红外线加热治疗以及经皮神经电刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 也可能有效。[2][6]

颈椎手法治疗可伴有严重的神经并发症。[31][38]

尽管物理疗法在前 6 周最有效，但其也可根据需求，继续间歇性地用于治疗疼痛加重或者慢性疼痛持续大于 6 周的患者。

附加 – 非甾体抗炎药 (NSAID)

特定患者群中针对部分患者的治疗建议

第一选择

布洛芬: 300-400 mg，口服，需要时每 6-8 小时一次，每日最大剂量不超过 2400 mg

或

萘普生: 250-500 mg，口服，需要时每日两次，每日最大剂量不超过 1250 mg

或

双氯芬酸钾: 50 mg（速释型），口服，需要时每日 2-3 次

或

双氯芬酸钠: 100 mg（缓释型），口服，需要时每日一次

非甾体类抗炎药物可作为机械性颈部痛物理治疗的补充治疗。[17][27]

不同非甾体类抗炎药物之间的临床疗效无差别，但是许多患者对某种药物的耐受程度要好于其他药物，或者个体有选择哪种药物的意愿。

所有非甾体类抗炎药物的应用因胃肠道反应受到限制。通过抗溃疡药物或者进食时服用来部分减轻胃肠道反应。[2][6]

附加 – 肌松药

特定患者群中针对部分患者的治疗建议

第一选择

替扎尼定: 起始剂量 4 mg，口服，需要时每 6-8 小时一次，然后根据疗效按 2-4 mg/剂的剂量增加，最高为 18 mg/天

或

美索巴莫: 初始剂量 1500 mg，口服，每日 4 次，持续 2-3 天，然后根据反应减量，常用剂量为 4000-4500 mg/日，分 3-6 次给药

或

地西泮: 5-10 mg，口服，需要时每 8 小时一次

由于颈部肌肉痉挛是颈椎病的重要表现，药物治疗联合松弛肌肉的物理治疗可能减轻继发性疼痛。[13] 各种肌松药的临床疗效没有差别。所有药物均可能引起嗜睡，以致影响驾驶或重要活动。[2][6][17]

附加 – 激痛点和/或面关节注射

特定患者群中针对部分患者的治疗建议

第一选择

地塞米松: 4 mg，关节内/滑膜内/肌腱鞘内注射，单次

需要时，这些注射通常由放射科医师（在 CT 或者透视监控下）或者疼痛治疗麻醉医师（在透视监控下）实施。[35]

通常在使用长效局部麻醉药物时加用长效皮质类固醇制剂。[2][6][10]

如果经触诊有明确的激痛点、存在关节退行性变或者使用内科治疗[例如物理疗法、非甾体类抗炎药物（除非禁忌使用）、肌肉松弛药物等]无法控制疼痛，在激痛点和/或面关节注射皮质类固醇（使用或不用局部麻醉药物）可能是必要的。

神经根型颈椎病（CSR）展开全部内容

一线治疗 – 镇痛药

第一选择

布洛芬: 400-800 mg，口服，需要时每 6-8 小时一次，最大剂量不超过 2400 mg/日

或

萘普生: 250-500 mg，口服，需要时每日两次，每日最大剂量不超过 1250 mg

或

双氯芬酸钾: 50 mg（速释型），口服，需要时每日 2-3 次

或

双氯芬酸钠: 100 mg（缓释型），口服，需要时每日一次

第二选择

对乙酰氨基酚/氢可酮: 5mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量不超过 60 mg/日

或

羟考酮: 5-10 mg（速释型），口服，需要时每 4-6 小时一次；每次10 mg（控释剂），口服，每 12 小时一次

药物作为神经根性疼痛的一线治疗目的在于减轻症状。

除非甾体抗炎药物外，有两个水平的常见镇痛药物：可待因样阿片类镇痛剂（氢可酮）和吗啡样阿片类镇痛剂（例如羟考酮）。

阿片类药物的潜在成瘾性不容忽视。对于有抑郁或自杀倾向的患者，应考虑使用非阿片类止痛药物。

附加 – 物理疗法和牵引

特定患者群中针对部分患者的治疗建议

所有颈神经根性疼痛的患者日常活动困难时应该接受物理疗法，包括纠正体位、伸展训练以及运动范围主动训练。[17]

物理疗法尤其颈部牵引能够帮助扩大因颈椎病所致的椎间孔狭窄。可为神经根提供更大空间，从而降低了神经紧张的严重程度，因此部分减轻神经根性疼痛。[2][6] 推荐牵引方法：5-8 kg（12-18磅），持续 30-45 min，每日数次。

附加 – 口服皮质类固醇

特定患者群中针对部分患者的治疗建议

第一选择

泼尼松龙: 60-80mg，口服，每日一次，持续 2-3 天，然后在 10-14 天内逐渐减量至停药

由于药物存在全身毒性作用，通常药物使用的总时间限制为 8-10 日，但作为初期治疗，该药有助于减轻神经刺激性症状和神经根性疼痛。[10][17]

二线治疗 – 硬膜外麻醉或者颈神经根阻滞

取决于初期治疗的时机和结果，为了维持口服皮质类固醇的积极作用，后续更具侵袭性的治疗可能包括硬膜外注射皮质类固醇或者进行可疑节段的神经根阻滞。[19][24][39][42]

由放射科医师或疼痛治疗麻醉科医师实施治疗。

三线治疗 – 手术神经减压

若疼痛不消退且所有症状、体征以及诊断性检查提示单一神经根受压，神经减压手术对某些患者可能有帮助。[8][19]

神经减压的手术方法有多种（这方面仍在争议），但一般根据患者的症状、累及的节段数和颈椎 MRI 扫描的特定解剖，选择前路颈椎间盘切除融合术 (ACDF) 或后路神经减压术。

通常需要至少 2-3 个月的保守治疗。由于神经根型颈椎病很少出现明显的肌力下降或者神经功能改变，是否行手术减压主要取决于患者主观疼痛感和不适的程度。

另一方法是行颈椎关节成形术，放置人工椎间盘替代移植和骨板，以避免骨融合并保留了运动功能；多项随机研究已经开展，但是这些手术并未在各地常规开展。[44][48][49] 尽管已开展这些随机研究，但目前尚无明确的证据证实，与前路椎间切除融合术 (ACDF) 相比，关节成形术能更好地缓解上肢根性痛。不过，虽然尚无明确数据表明，关节成形术可预防随着时间推移出现临近节段狭窄，但与 ACDF 相比，关节成形术后二次手术率可能更低。[44][48][49][50]

颈前路椎间盘切除术疼痛较轻，但是可能出现吞咽问题。[8][21][52]

颈后路椎间盘切除术可能导致颈部疼痛加重，但是通常不发生融合，因而能保留脊柱的运动功能。

脊髓型颈椎病 (CSM)展开全部内容

中重度症状：良好的手术适应证

一线治疗 – 手术解除梗阻

对于症状严重且有良好适应证的患者，手术减压为首选的治疗方法，但两项随机对照试验并未显示出手术对轻至中度脊髓型颈椎病有短期益处。[12][21][23][47] 对于脊髓型颈椎病的治疗，没有长期有效的药物，可短期应用皮质类固醇，例如在可能的手术治疗前作为过渡，但是由于存在随时间推移带来的严重副作用，皮质类固醇的应用时间应该短于 2 周。

这种情况下，颈椎退行性变通常较为严重，需要行多节段手术和融合。[12][23]

手术时通常存在不可逆性功能丧失且无法缓解。因此，考虑手术通常是为了稳定功能而非改善功能。相对于神经根型颈椎病手术，此手术的风险更高，尤其是有可能加重神经系统症状。

尽管目前没有特定证据支持此治疗选择，但是颈椎病全节段手术治疗在某些国家被认为是治疗标准。因此手术减压通常用于有症状的就诊患者，但手术医生之间存在个体化差异。由于存在偏倚及担心推迟手术减压可能导致患者出现不可逆的神经功能恶化，造成开展脊髓型颈椎病的随机手术试验不可能实现。[25]

轻度症状或者不适合手术治疗

一线治疗 – 用硬质颈托制动的保守治疗

对于不适合手术治疗的患者，保守治疗是首选治疗方法。在一些国家（但并非所有国家），对轻度慢性症状的患者也采取保守治疗。

在随机临床试验中，实施的保守治疗方法包括硬质颈托制动，对于轻中度脊髓型颈椎病，保守治疗和手术减压显示出同等疗效（1-3 年内）[23] 对于脊髓型颈椎病的治疗，没有长期有效的药物，可短期应用皮质类固醇，例如在可能的手术治疗前作为过渡，但是由于存在随时间推移带来的严重副作用，皮质类固醇的应用时间应该短于 2 周。

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