病史和体格检查

关键诊断因素

感染 HIV 的关键危险因素包括输注感染 HIV 的血制品、静脉药物滥用、同性和异性无保护性行为以及经皮针刺伤。

无法解释的发热和盗汗持续超过 1 个月(对抗生素无反应)时,就属于 WHO 3 期疾病。这些症状可能提示结核病,应排除结核病。在疟疾流行区应排除疟疾。[65]

无法解释的非主动体重下降小于 10%,属于 WHO 2期症状。如果体重下降超过 10% 或 BMI 降至 18.5,提示更严重的免疫受损(WHO 3期)。[65] 体重下降可能源自营养不良、结核感染和 HIV 消耗综合征。[65]

在 HIV 感染的整个病程中都有可能出现皮疹,所以应该密切关注皮肤情况。皮疹是 WHO 2 期疾病的最常见体征:包括带状疱疹、脂溢性皮炎、瘙痒性丘疹以及真菌性皮肤和指甲感染(体癣或灰指甲)。[65]

应该总是全面检查口腔。鹅口疮和口腔毛状白斑均提示 WHO 3 期。

复发性疼痛的口腔阿弗他溃疡提示 WHO 2 期,口角炎(由于真菌感染出现口角裂口)也提示 WHO 2 期。[65]com.bmj.content.model.Caption@58f2dbdf[Figure caption and citation for the preceding image starts]: HIV 患者的口腔念珠菌病公共卫生图像库 (Public Health Image Library, PHIL) [Citation ends].

持续超过 1 个月的不明原因腹泻(未诊断出病原体)提示 WHO 3 期疾病。[65]

无法解释的体重下降(超过体重的 10%)或消耗并伴有:无法解释的发热(持续超过 1 个月)或无法解释的慢性腹泻(持续超过 1 个月)时,就属于 HIV 消耗综合征,它是艾滋病定义性疾病之一(WHO 4 期疾病)。[65]

抑郁和焦虑在 HIV 阳性者中较为常见。精神状态或认知功能变化可能是晚期 HIV(WHO 4期)的器质性疾病所致。应排除弓形虫病和隐球菌病。无其他原因可解释的认知或运动功能下降可以诊断为 HIV 脑病。[65]

应该在病史中询问近期是否曾因传染病,包括各种细菌感染 (例如肺炎、脑膜炎、骨骼或关节感染、严重盆腔炎性疾病、败血症)、结核病 (TB)、真菌或病毒感染而住院。

细菌感染和肺结核是 WHO 3 期定义性疾病。复发性细菌性肺炎提示 WHO 4 期疾病,其他如耶氏肺孢子菌炎和肺外结核也提示 WHO 4 期疾病。

真菌感染(如食道念珠菌病和隐球菌脑膜炎)是 WHO 4 期疾病,病毒感染(如巨细胞病毒性视网膜炎)也是 WHO 4 期疾病。[4][65]

随着免疫抑制加重,结核病的风险增加。如果 HIV 患者出现结核病的症状(例如咳嗽、体重减轻、发热和盗汗)和/或具有结核病接触史,则应排除结核病:送 2 份痰标本进行涂片和直接镜检和/或分支杆菌培养,并检查 CXR(以发现浸润、空洞或胸膜腔积液)。在严重免疫抑制时,结核病可以表现为痰检阴性(涂片阴性结核病)。[4][65]

应对其他任何可能影响疾病进展和治疗决策的合并症进行评估。例如,患有肾病的患者需要调整抗逆转录病毒药物的剂量。结核病患者应该尽快开始治疗,出现其他机会性感染 (OI) 的患者应在进行机会性感染治疗的同时进行抗逆转录病毒治疗 (ART)。在发生机会性感染的情况下,开始 ART 的时机取决于具体的机会性感染类型。患有其他慢性病(例如糖尿病或心脏病)的患者的治疗应与相应专科医生商讨决定。应考虑与 ART 药物及其他所有药物之间的相互作用。

在世界各地,HIV 主要通过性交传播。因此,应常规对所有 HIV 感染者进行持续的性活动与 STI 风险评估。

在 2 个或 2 个以上非邻近部位出现无痛性、>1 cm 的淋巴结肿大且超过 3 个月。[65]

Kaposi 肉瘤可能表现为皮肤或口腔内粉色或紫罗兰色斑片。这是一种艾滋病界定疾病 (AIDS-defining condition)。[65]

慢性疱疹感染,即生殖器或肛周进行性痛性溃疡,持续>1 个月,这是一种艾滋病定义性疾病。[65] 与 HIV 感染相关的其他 STI 包括梅毒、衣原体感染和淋病。

在 WHO 3 期疾病时发生。[65] HIV 感染女性的阴道念珠菌定植率更高。[71]

在 WHO 2 期发生。[65] 只有多皮区分布时,才是艾滋病定义性疾病。

头痛可能提示中枢神经系统 (CNS) 疾病。伴有局灶性中枢神经系统体征和症状的头痛可能提示弓形虫感染(WHO 4 期)。伴有急性脑膜炎症状的头痛可能提示细菌性脑膜炎(WHO 3 期)。伴有轻度慢性脑膜炎症状的头痛可能提示隐球菌性脑膜炎(WHO 4 期)。[65] 也可能与淋巴瘤相关。

然而,大多数 HIV 相关的脑膜炎病例表现为无颈强直的头痛,伴或不伴有发热。

口腔卫生差,伴有牙齿松动、牙龈出血和口臭,提示齿龈炎或牙周炎,是 WHO 3 期疾病。[65]

如果是巨细胞病毒性视网膜炎,则为医疗紧急情况,需要立即转诊治疗以挽救视力。

这些是耶氏肺孢子菌肺炎的临床特征。在 CD4 计数 >200 cells/μl 的患者中极少出现这种情况。表现为呼吸短促,临床体征很少。治疗后需要持续二级预防,或者对于所有 CD4 计数 <200 cells/μl 或有 3、4 期病变的患者,应使用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(复方磺胺甲噁唑)或氨苯砜进行预防治疗。

其他诊断因素

与感染者共用针头静脉吸毒,是 HIV 感染危险因素之一,也是 HIV 治疗依从性的障碍。

可能与 HIV、某些其他药物或毒素有关。由于某些抗逆转录病毒治疗也可引起周围神经病变,因此尽力查明病因很重要。

在 WHO 4 期发生。[65]

可能提示急性 HIV 感染综合征、机会性感染或恶性肿瘤(例如淋巴瘤)。

呕吐、颈项强直和畏光可能提示细菌性或病毒性脑膜炎;然而,真菌性脑膜炎中出现脑膜刺激征(脑膜炎征)的可能性较小。HIV 相关的脑膜炎大多数表现为无颈强直的头痛,伴或不伴发热。

危险因素

平均每 10,000 次暴露于具有可检测的病毒载量的感染源,会发生 67 例感染。[22]

平均每 10,000 次暴露于具有可检测的病毒载量的感染源,会发生 50 例感染。[23][24]

平均每 10,000 次暴露于具有可检测的病毒载量的感染源,会发生 10 例感染。[23][24]

平均每 10,000 次暴露于具有可检测的病毒载量的感染源,会发生 30 例感染。[25]

分娩时的 HIV RNA 水平与传播风险独立相关。[26]

一项研究评估了 HIV 获得与使用仅含孕激素的注射型避孕药(包括长效甲羟孕酮)之间的关系,来自这些研究的证据表明在使用这些类型避孕药的患者中,获得 HIV 的风险可能增加,可能是因为激素介导的阴道上皮改变。然而,不同研究的结果并不一致。[27]

美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)推荐,对于有 HIV 感染高风险的女性,埋植剂、单孕激素片剂和复方激素避孕药可不受限制使用。[28] CDC 认为长效甲羟孕酮的益处大于其理论或可能风险,对于 HIV 感染高危的女性,不应拒绝使用这一治疗。[28]

世界卫生组织建议 HIV 高危女性可以不受限制地使用所有避孕方法,包括长效甲羟孕酮。此建议基于一项随机临床试验的高质量证据,该试验表明在使用肌内注射长效醋酸甲羟孕酮、含铜宫内节育器或左炔诺孕酮植入物的女性中,她们在 HIV 感染概率方面没有统计学上的显著差异。[29]

有证据表明,HSV-2 感染可能增加 HIV 获得的风险。[30][31]

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