急性外伤性脑损伤评估

最近审阅： 27 十月 2020

最近更新： 20 十一月 2018

定义

颅脑损伤是指头部受到任何创伤，伴或不伴脑部损伤。根据损伤程度可分为轻微损伤、轻度损伤、中度损伤、重度损伤。轻微颅脑损伤是指头部受到损伤后无意识丧失、格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale, GCS) 评分正常，并且没有颅脑损伤的症状。轻度颅脑损伤是指受到损伤后，GCS 评分为 13-15 分。[1]

外伤性颅脑损伤 (traumatic brain injury, TBI) 是用于描述脑部钝性伤、贯通伤、爆裂伤的非特定术语。对于 TBI，可以根据伤后 GCS 评分和/或神经行为缺陷将其分为轻度、中度、重度。

在运动相关文献中，“脑震荡”一词常与轻度 TBI 和轻微或轻度颅脑损伤替换使用。CDC 和 WHO 都认为轻度 TBI 是由钝力或机械力导致的不超过 30 分钟的一过性意识模糊、定向力障碍或意识丧失，可能伴有一过性神经行为缺陷，并且 GCS 评分不低于 13-15 分。[2] CDC: heads up external link opens in a new window然而，关于 GCS 评分为 13 分的患者是否应该归类为有中度 TBI 仍存在持续不断的争议。

分类

TBI 可以根据多种方法归类：包括类型、严重程度、部位、损伤机制、机体对损伤的生理反应。这种不统一性被看作是妨碍建立 TBI 有效治疗措施的重要因素之一。[3] 英国和美国尝试规范了 TBI 疾病亚组的命名、定义及分类，这对于在 TBI 研究中减少资料编码的多变性和提高数据收集的质量有潜在意义。[4][5][6]

按照临床严重程度分类

GCS 评分被广泛用于 TBI 严重程度以及预后分级。[7][8] 受到外伤性颅脑损伤后，GCS 评分与 CT 的阳性发现上存在负相关。事实上，当 GCS 评分由 15 分降到 14 分时，发生颅内损伤和需要神经外科干预的概率翻倍。[9][10]

轻微/轻度外伤性颅脑损伤：GCS 评分 13-15 分，死亡率为 0.1%
中度外伤性颅脑损伤：GCS 评分：9-12 分，死亡率为 10%
重度外伤性颅脑损伤：GCS 评分：<9 分，死亡率为 40%

很多学者建议将 GCS 评分为 13 分的患者分类为中度，而不是轻微/轻度，因为在这些患者中，ICI 和不良结局的发生率较高。[11][12][13][14] 澳大利亚的临床指南认识到 GCS 评分下降到 13 分与并发症发生率增加有关，因此将轻度 TBI 患者的 GCS 评分限制到 14 或 15 分。[15]

梅奥分级系统根据患者的临床和 CT 表现，将 TBI 患者分为肯定、可能性大和可能三种等级。[16]

根据病因分类

钝性 TBI：发生在表面受到机械力作用，迅速地加速、减速时发生的脑损害。最典型的是发生在机动车相关的损伤中，跌倒、挤压伤或肢体冲突。
穿透性 TBI：发生在异物刺穿颅骨、破坏硬脑膜时，多常见于枪弹伤和刺伤。
冲击性 TBI：常见于炸弹爆炸后和战后，由接触力、惯力、压力过大和声波联合导致。[17]

根据受累区域分类

根据累及区域可以将 TBI 分为弥漫性和局灶性，但这两种类型经常同时存在。

弥漫性颅脑损伤包括：弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury)、缺氧性脑损伤、弥漫性脑水肿、弥漫性血管损伤。[18]
局部损伤包括：一些特定损伤，例如擦伤、颅内血肿、脑梗死、轴突断裂、脑神经离断、颅骨骨折。[18]

根据损伤的发展分级

最初的损伤是由于直接的机械力,无论是钝性、穿透或爆炸，可能包括以下内容：

颅骨骨折
挫伤
血肿
蛛网膜下/硬膜下血肿
轴突离断或撕裂。

继发性损伤指原发性损伤不断演化的病理生理机制的结果，涉及很多原发性损伤后在细胞水平改变或启动的复杂神经生物学级联，可能包括以下：[18]

脑水肿
颅内压力增高 (ICP)
出血
癫痫发作
缺血
感染。

TBI 的流行病学

TBI 是并发症和死亡的重要原因，每年在美国和英国分别导致超过 200 万次[19] 和超过 100 万次的突发事件和急诊室就诊。[20] 一项 2017 年的综述强调了 TBI 给低收入国家所带来的残疾和死亡的负担，要多于高收入国家。[21]

约 80% 的 TBI 患者有轻度颅脑损伤，并且除接受影像学诊断外未接受入院治疗或干预。[22] 约 20% 的患者需要住院治疗，6% 的患者永久残疾，死亡率约为 3%。[23][24]

TBI 是引起 25 岁以下人群死亡的最常见原因。该病最常发生于婴幼儿（0-4 岁）以及青少年和青年人（15-24 岁），其次最常发生于老年人（>65 岁）。因 TBI 住院/死亡的人以老年人为主。[25][26]

在所有亚组的颅脑外伤的患者中，男性与女性的发病比例达到了 3:1。需要行神经外科干预（开颅手术、颅骨骨折修复术、颅内压监测、脑室引流）的患者包括将近 40% 的严重 TBI 患者、10% 的中度 TBI 患者、1% 的轻度 TBI 患者。[8][27] 脑震荡后综合征（post-concussive syndrome, PCS）是 TBI（即使是轻度）的神经行为后遗症，涉及身体、认知和情感范畴，患者一般诉头痛、头晕、注意力不集中和抑郁。大约 30% 的儿童和成人在受伤超过 30 天后出现持续性脑震荡后症状。[28][29]

在英国，估计每年医疗花费和因生产力暂时或永久性缺口导致的损失超过 150 亿英镑。[30][31] 在美国，这一花费为 700 亿美元。[32] 即使在轻度 TBI 病例中，也可能出现长久的神经系统认知障碍，对患者及其家人造成了巨大的精神负担，并给社会带来了经济负担。一些出院诊断为轻度 TBI 的患者在创伤后 3 个月仍有症状。 [33]

具体损伤的流行病学

大多数患者有复合伤。

TBI 患者 CT 最常见的是创伤性蛛网膜下腔出血，在中/重度 TBI 患者中占 30%-40%，在轻度 TBI 患者中占 5%。[8][34][35] 蛛网膜下腔出血常合并其他损伤。SAH 与中度或重度 TBI 患者的临床结局更差有关，但目前尚不清楚 SAH 是不是损伤严重程度的标志，也不清楚临床结局更差是否因之后的血管痉挛导致。[36]

硬膜下血肿 (Subdural haematomas, SDH) 是 TBI 最常见的病变类型，有 20% 左右的中重度 TBI 患者和 30% 的致命性 TBI 患者会发生 SDH，只有 3% 的轻度 TBI 患者会发生 SDH。导致住院或死亡的 SDH 最常继发于较年轻成人中的机动车相关损伤以及年龄较大的成人中的跌倒。[8][27]

硬膜外血肿 (Epidural haematomas, EDH)一般出现在 10% 的中重度 TBI 和 1% 的轻微 TBI 患者中。EDH 发生率最高的是青少年和 20-30 岁的成年人。 DH大多数病例是由交通事故、跌倒和暴力事件引起的。[8][34]

脑挫裂伤发生在 20%-30% 有中度至重度 TBI 的患者和 6% 的轻度 TBI 患者。[8][35][37]

脑内血肿发生在 10%-30% 的中度至重度 TBI 患者，和<1%的轻微 TBI 患者。[8][18]

大部分 TBI 患者可能存在某种程度的弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI），但 CT 一般很难发现低级别的轴突损伤。50%-80% 最终被诊断为 DAI 的患者初始 CT 检查结果正常，在 70% 的中度至重度 TBI 患者中，MRI 显示存在轴索损伤的证据。在 CT 检查时，轴突损伤见于 <1% 的 TBI 患者，而 MRI 显示更大程度的显微镜下损伤。有学者认为所有 TBI 相关死亡和导致持续性植物状态的 TBI 都存在一定程度的 DIA。[8][38]

约 5% 轻度 TBI 患者和 50% 的重度 TBI 患者发生颅骨骨折。大多数的颅骨骨折是由于跌倒、暴力或与交通事故有关的伤害。最常见的骨折是单纯线性骨折，占所有颅骨骨折 50% 以上。不到 1% 轻微的 TBI 患者发生凹陷性颅骨骨折。[8]

穿透伤分为高速或低速，可能是自己造成的、非故意或与暴力相关。头部有单处枪伤的死亡率约为 50%。[39]

爆炸伤是战区现役军事人员损伤的主要原因，占重型颅脑损伤的 60%。[40][41]

鉴别诊断

常见

颅骨骨折（不包括颅底）
颅底骨折
脑挫伤
脑出血
硬膜下血肿
硬膜外血肿
脑室内出血
创伤性蛛网膜下腔出血
穿透伤
弥漫性轴索损伤
轻度创伤性脑损伤

完整详情

撰稿人

作者展开全部内容

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

利益声明

MJH is an author of a reference cited in this topic.

鸣谢

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic. VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

同行评议者展开全部内容

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

利益声明

DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

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DS declares that he has no competing interests.

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按照临床严重程度分类

根据病因分类

根据受累区域分类

根据损伤的发展分级

TBI 的流行病学

具体损伤的流行病学

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