急性外伤性脑损伤评估

最后审阅： 22 五月 2021

最后更新： 12 一月 2021

定义

创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是由颅脑外伤引起的头颅正常功能破坏。[1] 钝性创伤、穿透伤和冲击伤都可能导致 TBI。并非所有颅脑外伤都会导致 TBI。通常根据损伤后格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分和/或神经行为缺陷，TBI 可被分为轻度、中度和重度。

“脑震荡”一词常与轻度 TBI 替换使用。美国疾病预防控制中心和世界卫生组织都认为轻度 TBI 是由钝力或机械力导致的不超过 30 分钟的一过性意识模糊、定向障碍或意识丧失；可能伴有一过性神经行为缺陷；并且 GCS 评分不低于 13 分。[2] CDC: heads up external link opens in a new window 然而，关于 GCS 评分为 13 分的患者是否应该归类为有中度 TBI 仍存在持续不断的争议。

分类

TBI 可以根据多种方法归类：包括类型、严重程度、部位、损伤机制、机体对损伤的生理反应。这种不统一性被看作是妨碍建立 TBI 有效治疗措施的重要因素之一。[3] 英国和美国尝试规范了 TBI 疾病亚组的命名、定义及分类，这对于在 TBI 研究中减少资料编码的多变性和提高数据收集的质量有潜在意义。[4][5][6]

按照临床严重程度分类

GCS 评分被广泛用于 TBI 严重程度以及预后分级。[7][8] 创伤性脑损伤后，GCS 评分与计算机体层成像（computed, tomography CT）的阳性发现存在负相关性；事实上，当 GCS 评分由 15 分降到 14 分时，发生颅内损伤（intracranial injury, ICI）和需要神经外科干预的概率翻倍。[9][10]

轻度 TBI：GCS 评分 13-15 分；死亡率为 0.1%
中度外伤性颅脑损伤：GCS 评分：9-12 分，死亡率为 10%
重度外伤性颅脑损伤：GCS 评分：<9 分，死亡率为 40%

很多临床医生建议将 GCS 评分为 13 分的患者归为中度，而非轻度，因为这些患者的 ICI 和不良结局发生率较高。[11][12][13] 澳大利亚的临床指南认识到 GCS 评分下降到 13 分与并发症发生率增加有关，因此将轻度 TBI 患者的 GCS 评分限制到 14 或 15 分。[14]

妙佑分级系统根据患者的临床和 CT 表现，将 TBI 患者分为肯定、可能性大和可能三种等级。[15]

根据病因分类

钝性 TBI：发生在表面受到机械力作用，迅速地加速、减速时发生的脑损害。最典型的是发生在机动车相关的损伤中，跌倒、挤压伤或肢体冲突
穿透性 TBI：发生在异物刺穿颅骨、破坏硬脑膜时，多常见于枪弹伤和刺伤
冲击性 TBI：常见于炸弹爆炸后和战后，由接触力、惯力、压力过大和声波联合导致。[16]

根据受累区域分类

根据累及区域可以将 TBI 分为弥漫性和局灶性，但这两种类型经常同时存在

弥漫性颅脑损伤包括：弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury)、缺氧性脑损伤、弥漫性脑水肿、弥漫性血管损伤。[17]
局灶性损伤包括：一些特定损伤，例如挫伤、颅内血肿、脑梗死、轴突撕裂、颅神经撕脱、颅骨骨折。[17]

根据损伤的发展分级

最初的损伤是由于直接的机械力,无论是钝性、穿透或爆炸，可能包括以下内容

颅骨骨折
挫伤
血肿
蛛网膜下/硬膜下血肿
轴突离断或撕裂

继发性损伤指原发性损伤不断演化的病理生理机制的结果，涉及很多原发性损伤后在细胞水平改变或启动的复杂神经生物学级联，可能包括以下：[17]

脑水肿
颅内压升高
出血
癫痫发作
缺血
感染

TBI 的流行病学

TBI 是并发症和死亡的一种重要原因，每年在美国和英国分别导致超过 250 万人次（2006 年为 160 万人次）和超过 140 万人次急诊科就诊。[1][18] TBI 给中低收入国家所带来的残疾和死亡的负担高于高收入国家。[19]

约 80% 的 TBI 患者遭受轻度颅脑外伤，除接受诊断性影像学检查外，无需住院或干预的处理即可缓解。[20] 约 10% 患者的损伤需要住院治疗，死亡率约为 2%。[1]

TBI 是引起 25 岁以下人群死亡的最常见原因。该病最常发生于婴幼儿（0-4 岁）以及青少年和青年人（15-24 岁），其次最常发生于老年人（>65 岁）。因 TBI 住院/死亡的人以老年人为主。[1]

在所有 TBI 患者亚组中，男性与女性的发病比例为 3:1。约 40% 的重度 TBI 患者、10% 的中度 TBI 患者、1% 的轻度 TBI 患者需要行神经外科干预（开颅手术、颅骨骨折复位术、颅内压升高监测、脑室引流）。[8][21] 2017 年，美国 15％的高中学生在过去一年内至少报告过一次与运动有关的脑震荡。[22] 大约 30% 的儿童和成人在受伤后出现持续超过 30 日的持续性脑震荡后症状。[23][24]

具体损伤的流行病学

大多数患者有复合伤

TBI 患者 CT 最常见的一种发现是创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid haemorrhage, SAH），在中/重度 TBI 患者中占 30%-40%，在轻度 TBI 患者中占 5%。[8][25][26] 蛛网膜下腔出血常合并其他损伤。SAH 与中度或重度 TBI 患者的临床结局更差有关，但目前尚不清楚 SAH 是不是损伤严重程度的标志，也不清楚临床结局更差是否因之后的血管痉挛导致。[27]

硬膜下血肿（subdural haematoma, SDH）是 TBI 最常见的占位性病变类型，见于 20% 左右的中重度 TBI 患者和 30% 左右的致死性 TBI 患者。只有 3% 的轻度 TBI 患者会发生 SDH。导致住院或死亡的 SDH 最常继发于较年轻成人的机动车相关损伤以及年龄较大成人的跌倒。[8][21]

硬膜外血肿（epidural haematoma, EDH）见于 10% 左右的中重度 TBI 患者和 1% 左右的轻度 TBI 患者。EDH 的发病率在青少年和青年中最高，最常见于 20-30 岁人群。大多数 EDH 病例由交通事故、跌倒和袭击引起。[8][25]

挫伤发生在 20%-30% 的中重度 TBI 患者和 6% 的轻度 TBI 患者。[8][26][28]

脑内血肿发生在 10%-30% 的中重度 TBI 患者和 <1% 的轻度 TBI 患者。[8][17]

大部分 TBI 患者可能存在某种程度的轴索损伤，但低级别的轴突损伤通常微小，CT 一般很难发现。有学者认为所有 TBI 相关死亡和导致持续性植物状态的 TBI 都存在一定程度的弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）。DAI 的存在增加了不良结局的可能性。[29] 50%-80% 最终被诊断为 DAI 的患者初始 CT 检查结果正常，而磁共振成像检查可显示 70% 的中度至重度 TBI 患者存在轴索损伤的证据。[30]

约 5% 的轻度 TBI 患者和最多达 50% 的重度 TBI 患者发生颅骨骨折。大多数的颅骨骨折由跌倒、袭击或与交通事故有关的损伤引起。最常见的骨折是单纯线性骨折，占所有颅骨骨折的 50% 以上。不到 1% 的轻度 TBI 患者发生颅骨凹陷性骨折。[8]

穿透伤分为高速或低速，可能是自己造成的、非故意或与暴力相关。头部有单处枪伤的死亡率约为 50%。[31]

爆炸伤是战区现役军事人员损伤的主要原因，占重型颅脑损伤的 60%。[32]

鉴别诊断

常见

颅骨骨折（不包括颅底
颅底骨折
脑挫伤
脑出血
硬膜下血肿
硬膜外血肿
脑室内出血
创伤性蛛网膜下腔出血
穿透伤
弥漫性轴索损伤
轻度创伤性脑损伤

完整详情

撰稿人

作者展开全部内容

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

利益声明

MJH is an author of a reference cited in this topic.

鸣谢

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic.

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VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

同行评议者展开全部内容

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

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DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

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DS declares that he has no competing interests.

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按照临床严重程度分类

根据病因分类

根据受累区域分类

根据损伤的发展分级

TBI 的流行病学

具体损伤的流行病学

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常见

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