急性外伤性脑损伤评估

最后审阅： 27 十二月 2021

最后更新： 25 五月 2021

定义

创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是指头部受到撞击或外力冲击导致正常脑部功能或结构受到破坏。[1][2] 钝性创伤、穿透伤和冲击伤都可能导致 TBI。并非所有头部撞击都会导致 TBI。通常根据损伤后格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分和/或神经行为缺陷，TBI 可被分为轻度、中度和重度。

“脑震荡”一词常与轻度 TBI 替换使用。美国疾病预防控制中心和世界卫生组织都认为轻度 TBI 是由钝力或机械力导致的不超过 30 分钟的一过性意识模糊、定向障碍或意识丧失；可能伴有一过性神经行为缺陷；并且 GCS 评分不低于 13 分。[3] CDC: heads up

流行病学

TBI 是发生疾病和死亡的重要原因，在美国，每年导致大约 250 万次急诊科就诊，在英国，导致 140 多万次急诊科就诊。[1][16] TBI 给中低收入国家所带来的残疾和死亡的负担高于高收入国家。[17]

约 90% 的 TBI 患者为轻微颅脑外伤，经过门诊治疗即可回家，无需住院治疗或其他干预。[18] 约 10% 患者的损伤需要住院治疗，死亡率约为 2%。[1]

TBI 最常发生于婴幼儿（0-4 岁）以及青少年和年轻人（15-24 岁），其次最常发生于老年人（>65 岁）。[1] 因 TBI 住院/死亡的人以老年人为主。[1] 在所有年龄组中，男性的 TBI 估计年平均发病率均高于女性。[19]

GCS 评分从 15 降至 14 时，神经外科干预（颅骨切开术、颅骨骨折碎片掀起术、颅内压升高监测或脑室造瘘术）需求会增加一倍。[8]

脑震荡和脑震荡后症状

大部分 TBI 患者会发生脑震荡，且在轻度 TBI 患者中通常是唯一表现。中重度 TBI 患者通常存在多种损伤，包括脑震荡症状。

五种主要的脑震荡亚型包括头痛型、认知型、前庭型、心境型和眼球运动型。一项荟萃分析表明，头痛型和认知型是成人和儿童中最常见的亚型。[20]

世界卫生组织对脑震荡后综合征的定义包括颅脑外伤后出现以下 3 种或更多种症状：头痛、头晕、乏力、易激惹、难以集中注意力和执行脑力任务、记忆受损、失眠以及对应激、情绪激动或乙醇的耐受性下降。[21]

2017 年，美国 15％的高中学生在过去一年内至少报告过一次与运动有关的脑震荡。[22] 大约 30% 的儿童和成人在受伤后出现持续超过 30 日的持续性脑震荡后症状。[23][24]

出血

TBI 患者 CT 最常见的一种发现是创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid haemorrhage, SAH），在中/重度 TBI 患者中占 30%-40%，在轻度 TBI 患者中占 5%。[6][25][26] 蛛网膜下腔出血常合并其他损伤。SAH 与中度或重度 TBI 患者的临床结局更差有关，但目前尚不清楚 SAH 是不是损伤严重程度的标志，也不清楚临床结局更差是否因之后的血管痉挛导致。[27]

硬膜下血肿（subdural haematoma, SDH）是 TBI 最常见的占位性病变类型，见于 20% 左右的中重度 TBI 患者和 30% 左右的致死性 TBI 患者。只有 3% 的轻度 TBI 患者会发生 SDH。导致住院或死亡的 SDH 最常继发于较年轻成人的机动车相关损伤以及年龄较大成人的跌倒。[6][28]

硬膜外血肿（epidural haematoma, EDH）见于 10% 左右的中重度 TBI 患者和约 1% 的轻度 TBI 患者。EDH 的发病率在青少年和年轻人最高，最常见于 20-30 岁人群。大多数 EDH 病例由交通事故、跌倒和袭击引起。[6][25]

脑内血肿发生在 10%-30% 的中重度 TBI 患者和 <1% 的轻度 TBI 患者。[6][15]

脑挫伤

见于 20% 至 30% 的中重度 TBI 患者以及 6% 的轻度 TBI 患者。[6][26][29]

轴索损伤

可能大部分 TBI 患者都会有一定程度的轴索损伤，但轻度轴索损伤通常需通过显微镜检查才能发现，CT 无法发现。

有学者认为所有 TBI 相关死亡和导致持续性植物状态的 TBI 都存在一定程度的弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）。DAI 的存在增加了不良结局的可能性。[30] 50%-80% 最终被诊断为 DAI 的患者初始 CT 检查结果正常，而磁共振成像检查可显示 70% 的中度至重度 TBI 患者存在轴索损伤的证据。[31]

颅骨骨折

见于 5% 的轻度 TBI 患者和高达 50% 的严重 TBI 患者。大多数的颅骨骨折由跌倒、袭击或与交通事故相关损伤引起。最常见的骨折是单纯线性骨折，占所有颅骨骨折的 50% 以上。不到 1% 的轻度 TBI 患者发生颅骨凹陷性骨折。[6]

穿透伤或冲击伤

穿透伤分为高速或低速，可能是自己造成的、非故意或与暴力相关。头部有单处枪伤的死亡率约为 50%。[32]

爆炸伤是战区现役军事人员损伤的主要原因，占重型颅脑损伤的 60%。[33]

鉴别诊断

常见

颅骨骨折（不包括颅底）
颅底骨折
脑挫伤
脑出血
硬膜下血肿
硬膜外血肿
脑室内出血
创伤性蛛网膜下腔出血
穿透伤
弥漫性轴索损伤
轻度创伤性脑损伤

完整详情

撰稿人

作者

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

利益声明

MJH is an author of a reference cited in this topic.

鸣谢

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic.

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VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

同行评议者

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

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DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

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鉴别诊断

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