急性外伤性脑损伤评估

概述 
理论 
急症 
诊断 
资源 

最后审阅： 22 Nov 2024

最后更新： 11 Jul 2023

定义

创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是指头部受到撞击或外力冲击导致正常脑部功能或结构的获得性破坏。[1][2] 钝性创伤、穿透伤和冲击伤可能导致 TBI。但是，并非所有头部撞击均会导致 TBI。根据个体患者因素，类似撞击在不同人群中导致的损伤可能不同。

TBI 存在极大的异质性，短期和长期结局受具体颅内损伤、是否伴有颅外损伤、年龄和已有合并症的影响。

分类

TBI可以根据多种方法归类：包括形态、严重程度、部位、损伤机制、机体对损伤的生理反应。

大多数分类系统都基于早期稳定期的患者症状、临床检查或诊断发现，并未考虑 TBI 病程的变化。

美国疾病预防控制中心和世界卫生组织都认为轻度 TBI 是由钝力或机械力导致的一过性意识模糊、定向障碍或意识丧失（持续时间不超过 30 分钟）；可能伴有一过性神经行为缺陷；并且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Score, GCS）评分不低于 13 分。[3] CDC: heads up Opens in new window 但是，该定义并不能识别所有显著颅内损伤的患者，因为有些患者最初可能并无这些 TBI 症状（尽管这种情况很少见）。[4] 随着时间推移，这些“漏诊”的患者会出现症状，因此有研究建议，对于多项可影响结局的变量，可以每过一段时间重复进行风险评估并据此进行分类。[5]

按照临床严重程度分类

可根据神经行为缺陷和损伤后高级影像学发现将 TBI 分为轻度、中度或重度。“脑震荡”一词常与轻度 TBI 交替使用。

GCS 被广泛用于客观评估意识水平，评分范围为 3（完全无反应）至 15（有反应）。GCS 评分已被广泛用于 TBI 严重程度以及预后分级。[6][7] 在发生 TBI 的情况下，GCS 评分与计算机体层成像（computed tomography, CT）的阳性检出率呈负相关且证据充分；如果 GCS 从 15 降至 14，颅内损伤率和神经外科干预需求会增加一倍。[8][9]

轻度 TBI：GCS 评分 13-15 分；死亡率为 0.1%
中度外伤性颅脑损伤：GCS 评分：9-12 分，死亡率为 10%
重度外伤性颅脑损伤：GCS 评分：<9 分，死亡率为 40%

关于将 GCS 评分 13 分纳入轻度 TBI 类别仍存在争议，因为与 GCS 评分 14 或 15 分的患者相比，这些患者的颅内损伤发生率更高。[10][11][12] 澳大利亚的临床指南认识到 GCS 评分 13 分与并发症发生率增加有关，因此将轻度 TBI 患者的 GCS 评分限制到 14 或 15 分。[13]

妙佑分级系统根据患者的临床和 CT 表现，将 TBI 患者分为肯定、可能性大和可能三种等级。[14]

根据病因分类

可能由钝性、穿透性或爆炸性伤害导致。

钝性 TBI：当外部机械力通过颅脑撞击导致快速加速或减速时发生。典型情境是机动车相关的损伤、跌倒、挤压伤或肢体冲突。
穿透性 TBI：发生在异物刺穿颅骨、破坏硬脑膜时，多常见于枪弹伤和刺伤。
冲击性 TBI：常见于炸弹爆炸后和战后，由接触力、惯力、压力过大和声波联合导致。[15]

根据受累区域分类

根据累及的大脑区域，可将 TBI 分为弥漫性和局灶性，但这两种类型经常同时存在。[16]

弥漫性颅脑损伤包括：弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury)、缺氧性脑损伤、弥漫性脑水肿、弥漫性血管损伤。
局灶性损伤包括：一些特定损伤，例如挫伤、颅内血肿、脑梗死、轴突撕裂、颅神经撕脱、颅骨骨折。

按损伤进展情况分类：原发性和继发性

最初的损伤是由于直接的机械力,无论是钝性、穿透或爆炸，可能包括以下内容：

脑震荡：有症状但 CT 未发现颅内损伤
颅骨骨折
挫伤：局部点状出血
血肿：硬膜下、硬膜外、颅内
蛛网膜下腔出血
轴突离断或撕裂。

继发性损伤是指原发性损伤不断演化的病理生理后果。这涉及原发性损伤后多种复杂的神经生物学级联在细胞水平被改变或启动，可能包括以下方面：[16]

脑水肿
颅内压升高
出血进展
癫痫发作
缺血
感染
创伤性静脉窦血栓形成。

流行病学

TBI 是导致并发症和死亡的重要原因；在美国，2019 年发生了 60,611 例 TBI 相关死亡。[2]据报告，美国每年 TBI 相关急诊科就诊数约为 250 万。[17] 在英格兰和威尔士，每年有超过 100 万人因近期头部损伤于急诊科就诊，其中约有 40,000 名入院者有 TBI 证据。[18] TBI 给中低收入国家/地区所带来的残疾和死亡负担高于高收入国家/地区。[19]

约 80%-90% 的 TBI 患者经治疗即可回家，无需住院治疗。[20][21]

TBI 最常发生于婴幼儿（0-4 岁）以及青少年和年轻人（15-24 岁），其次最常发生于老年人（>65 岁）。[17] 因 TBI 住院/死亡的人以老年人为主。[17][2]

在所有年龄组中，男性的 TBI 估计年平均发病率均高于女性。[17] 关于每 100,000 人中的 TBI 相关死亡率（经年龄校正），男性（2018 年为 26.8 人，2019 年为 26.6 人）是女性（2018 年为 8.2 人，2019 年为 8.1 人）的三倍有余。[2]

脑震荡和脑震荡后症状

脑震荡症状包括短暂性意识模糊、定向障碍或意识丧失，伴或不伴神经行为缺陷。大部分 TBI 患者会发生脑震荡症状，且在轻度 TBI 患者中通常是唯一表现。中或重度 TBI 患者通常会有较严重的神经认知缺陷，可掩盖脑震荡症状。

五种主要的脑震荡亚型包括头痛型、认知型、前庭型、心境型和眼球运动型。一项荟萃分析表明，头痛型和认知型是成人和儿童中均最常见的亚型。[22]

世界卫生组织对脑震荡后综合征的定义包括颅脑外伤后出现以下 3 种或更多种症状：头痛、头晕、乏力、易激惹、难以集中注意力和执行脑力任务、记忆受损、失眠以及对应激、情绪激动或乙醇的耐受性下降。[23]

2017 年，美国 15％的高中学生在过去一年内至少报告过一次与运动有关的脑震荡。[24] 大约 30% 的儿童和成人在受伤后出现持续超过 30 日的持续性脑震荡后症状。[25][26]

出血

TBI 患者最常见的 CT 表现之一是蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage, SAH），在中至重度 TBI 患者中约占 30%-40%，在轻度 TBI 患者中占 5%。[7][27][28] SAH 通常伴有其他颅内损伤。SAH 与中度或重度 TBI 患者的结局更差有关，但目前尚不清楚 SAH 是否仅仅是损伤严重程度的标志，也不清楚结局更差是否由之后的血管痉挛导致。[29]

硬膜下血肿（subdural haematoma, SDH）是 TBI 最常见的占位性病变类型，见于 20% 左右的中重度 TBI 患者和 30% 左右的致死性 TBI 患者。只有 3% 的轻度 TBI 患者会发生 SDH。导致住院或死亡的 SDH 最常继发于较年轻成人的机动车相关损伤以及年龄较大成人的跌倒。[7][30][31]

硬膜外血肿（epidural haematoma, EDH）见于 10% 左右的中重度 TBI 患者和约 1% 的轻度 TBI 患者。EDH 的发病率在青少年和年轻人最高，最常见于 20-30 岁人群。大多数 EDH 病例由交通事故、跌倒和袭击引起。[7][27]

脑内血肿发生在 10%-30% 的中重度 TBI 患者和 <1% 的轻度 TBI 患者。[7][16]

脑挫伤

见于 20% 至 30% 的中重度 TBI 患者以及 6% 的轻度 TBI 患者。[7][28][32]

轴索损伤

可能大部分 TBI 患者都会有一定程度的轴索损伤，但轻度轴索损伤需通过显微镜检查才能发现，CT 无法发现。

有学者认为所有 TBI 相关死亡和导致持续性植物状态的 TBI 都存在一定程度的弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）。DAI 的存在增加了不良结局的可能性。[33] 50%-80% 最终被诊断为 DAI 的患者初始 CT 检查结果正常，而磁共振成像检查可显示 70% 的中度至重度 TBI 患者存在轴索损伤的证据。[34]

颅骨骨折

见于 5% 的轻度 TBI 患者和高达 50% 的严重 TBI 患者。大多数的颅骨骨折由跌倒、袭击或与交通事故相关损伤引起。最常见的骨折是单纯线性骨折，占所有颅骨骨折的 50% 以上。不到 1% 的轻度 TBI 患者发生颅骨凹陷性骨折。[7]

穿透伤或冲击伤

穿透伤分为高速或低速，可能是自己造成的、非故意或与暴力相关。头部有单处枪伤的死亡率约为 50%。[35]

爆炸伤是战区现役军事人员损伤的主要原因，占重型颅脑损伤的 60%。[36][37]

鉴别诊断

常见

颅骨骨折（不包括颅底）
颅底骨折
脑挫伤
脑出血
硬膜下血肿
硬膜外血肿
脑室内出血
创伤性蛛网膜下腔出血
穿透伤
弥漫性轴索损伤
轻度创伤性脑损伤

完整详情

撰稿人

作者

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

利益声明

MJH is an author of a reference cited in this topic.

鸣谢

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic.

利益声明

VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

同行评议者

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

利益声明

DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

利益声明

DS declares that he has no competing interests.

指南
- 头部损伤：评估和早期管理
- 临床策略：管理急诊科就医的轻度创伤性脑损伤成人患者时的关键问题
更多指南
医学计算器
格拉斯哥昏迷量表
针对轻微头部损伤的加拿大头颅 CT 规则
更多医学计算器
Videos
静脉穿刺和抽血的动画演示
更多操作视频
登录或订阅即可浏览 BMJ Best Practice 临床实践完整内容

内容使用需遵循免责声明

急性外伤性脑损伤评估

小结

定义

分类

流行病学

鉴别诊断

常见

撰稿人

作者

Micelle J. Haydel, MD

利益声明

鸣谢

利益声明

同行评议者

David W. Wright, MD

利益声明

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

利益声明

指南

医学计算器

Videos

登录或订阅即可浏览 BMJ Best Practice 临床实践完整内容

登录或订阅即可浏览 BMJ Best Practice 临床实践完整内容

登录后可浏览 BMJ Best Practice 临床实践完整内容