诊断步骤

当前病史

在采集红眼病现病史时,重要的是确定在更常见病因的同时是否有严重威胁视力的诊断。通过涵盖关键性问题并记下相关阴性特征,可以缩小鉴别诊断范围,并且可以决定是否需要转诊,以进行进一步眼科治疗,或者是否可以在初级保健机构给予治疗。关于主诉症状的病史,需要考虑的关键性问题包括:[11]

  • 疾病的开始时间

  • 疾病是单侧还是双侧(例如,异物或外伤通常是单侧的,而结膜炎可从单侧开始然后变成双侧)

  • 症状和体征的发作情况(例如,急性发作可能提示角膜异物或磨损或异物外伤)。

在阐明相关症状时,最重要的是要注意到,视力下降或眼球深部的酸痛提示可能存在更严重的潜在诊断,例如闭角型青光眼、前葡萄膜炎或巩膜炎。com.bmj.content.model.assessment.Caption@6cbe83d4[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 闭角型青光眼:中央角膜水肿,伴有椭圆形中度散大的瞳孔个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@64b5faa7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 巩膜炎个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@19cb9fc8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 前葡萄膜炎伴后粘连个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].

如果患者主诉有异物感,则可能的诊断包括结膜炎、结膜/睑板下异物、角膜异物、角膜炎和角膜溃疡。com.bmj.content.model.assessment.Caption@10c0cad0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 病毒性结膜炎个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@8784b3f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 细菌性结膜炎个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@4353e855[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 衣原体性结膜炎个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6a30a28[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 睑板下异物:通过荧光素染色可见垂直的角膜擦伤个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@1023c666[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 角膜异物个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5ac846ee[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 通过荧光素染色可见的角膜溃疡个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6051ca2[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 通过荧光素染色可见的树突状溃疡个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].

如果怀疑有异物,那么应询问患者他或她在活动过程中是否佩戴护目用具。

活动的性质也将提示可能的穿透性损伤:例如,使用机械锯和锤可产生高速异物,该高速异物具有穿透眼球表面并进入眼内的能力。

如果患者佩戴接触镜,那么应将接触镜相关性红眼病患者转诊,以便进行进一步的眼科检查,因为必须排除角膜溃疡。

如果有任何分泌物,那么可帮助识别结膜炎存在和其潜病因的因素为:[12]

  • 分泌物是水性的、化脓性的或黏液脓性的(例如,水样分泌物可见于病毒性结膜炎,而丰富的黏液分泌物可见于衣原体性结膜炎,化脓性分泌物可见于淋球菌性结膜炎)

  • 如果症状在早上更严重;这可能是由于过敏反应。

  • 如果存在任何痒感;这通常是由于过敏反应,或者极少见情况下,也可见于衣原体性结膜炎

  • 如果患者有特应性病史。

如果患者存在畏光,提示可能有潜在的前葡萄膜炎或角膜上皮损伤。对于不适的患者,务必考虑与畏光相关的全身性症状,例如脑膜炎。[13]com.bmj.content.model.assessment.Caption@1869b400[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋球菌性结膜炎CDC 图像库/Joe Miller [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@16f7519d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋球菌性结膜炎:导致部分失明CDC 图像库 [Citation ends].

既往病史和既往眼科病史

医生应考虑患者是否有既往类似的发作或者是否存在任何已知可引起红眼的潜在全身性情况,例如 HLA-B27 组织相容性复合物阳性患者、反应性关节炎、结核、梅毒、Lyme 病、结节病、Behcet 病、少关节型幼年慢性关节炎、结缔组织病(包括风湿性关节炎、Sjogren 综合征和 SLE)、肉芽肿病伴多血管炎 (Wegener 肉芽肿)、复发性多软骨炎以及 HTN。com.bmj.content.model.assessment.Caption@e108a9b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结膜炎:反应性关节炎的后果CDC 图像库/Joe Miller [Citation ends].

用药史

应注意任何目前眼科用药和已知会促成红眼原因形成的任何全身性药物的使用。这些药物包括散瞳剂和系统性抗胆碱能药物。服用抗凝血剂的患者可能容易发生结膜下出血。局部使用抗生素但结膜炎仍持续存在时,应考虑评估其他病因。

查体

在初级保健机构,眼睛检查需要使用 Snellen 视力表、光源、荧光素和用来翻开上眼睑的棉花棒。[12] 可以使用一种分步方法,同时依据病史,考虑不同的鉴别诊断。

  1. 所有患者均应检查视力,因为视力降低可以指示红眼一种更严重的根本原因。

  2. 应对眼睑和眉毛进行检查,以排除眶周损伤。应检查睑缘的位置以确定倒睫、眼睑内翻或眼睑外翻的存在。com.bmj.content.model.assessment.Caption@205e77f7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 倒睫个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@75c20e48[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 眼睑内翻个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5995c2d4[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 眼睑外翻个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends]. 如果可见任何分泌物,那么应考虑结膜炎。如果疾病是双侧的,并且有化脓性分泌物,那么应当作结膜炎进行治疗。

  3. 在检查眼表和睑板下表面时,应对发红部位(一个重要特征)进行评估。节段性充血可能提示表层巩膜炎或存在异物。 com.bmj.content.model.assessment.Caption@53dbdf2f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 表层巩膜炎个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends]. 睫状或角膜缘(角膜和巩膜的交界处)充血见于前葡萄膜炎和角膜疾病。与周围结膜界限清楚的发红见于结膜下出血,应促使检查患者的血压。普遍充血、较深巩膜血管充血和眼球触诊时疼痛提示存在巩膜炎。[14]com.bmj.content.model.assessment.Caption@e9fb6c[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结膜下出血个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends]. 应检查睑结膜有无乳头状突起(见于过敏性结膜炎)或小囊泡(见于衣原体性结膜炎)。如果存在异物病史,那么应使用棉棒翻开上眼睑,以排除睑板下异物。如果未能发现异物并且在事故期间的活动可能产生高速异物,那么应进一步寻求眼科意见,以排除球内的异物。在眼表检查期间滴注荧光素使得能够显示异物、角膜擦伤和角膜溃疡。com.bmj.content.model.assessment.Caption@653c1577[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 过敏性(春季)角膜结膜炎个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@1248e866[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 通过荧光素染色可见的角膜擦伤个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends]. 如果角膜上出现荧光素染色或者角膜看起来浑浊(见于闭角型青光眼),那么建议转诊,以进行进一步眼科检查。当怀疑干眼为潜在原因时,可以使用虎红染色。com.bmj.content.model.assessment.Caption@1fe76fa7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 干眼(虎红染色)个人资料收集-由 Hugh Harris 先生提供 [Citation ends].

  4. 瞳孔反应。医生应观察瞳孔不等(瞳孔大小不等),如果存在这种情况,那么应转诊以进行进一步眼科评估。[15] 应使用笔形手电(或等效光源),检查直接和间接瞳孔反应。如果存在红眼,并且瞳孔反应异常,那么需排除前葡萄膜炎和闭角型青光眼。如果患者在检查时有畏光,那么也建议进一步转诊。[16]

检查

对于怀疑结膜炎的病例,可以用拭子采集样本,进行细菌、病毒和衣原体的培养。在给出明确的眼科诊断之后,应在专科门诊对红眼的潜在全身性病因进行检查。红眼的某些局部病因包括眼睑外翻、眼睑内翻、角膜溃疡、接触镜相关性红眼、角膜擦伤、角膜异物、穿透性外伤和化学性创伤、巩膜炎以及闭角型青光眼,这些局部原因应由眼科医生进行进一步评估。

如果怀疑有高速穿透性损伤,那么应进行眼眶 CT 影像学检查。

由转诊眼科医生测量眼内压,以对急性青光眼进行评价。

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