治疗步骤

人感染高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza, HPAI H5N1)病毒的临床治疗没有标准化方案;支持性治疗和应用神经氨酸酶抑制剂的抗病毒治疗是主要的治疗。[83] 因 H5N1 病毒感染的重症患者,其临床表现可与其他病因引起的肺炎相似。鉴于人感染 HPAI H5N1 病毒非常罕见(即使是高风险暴露的人群),诊断性评估和治疗还应考虑到是否存在其他病因。

许多地方和国家卫生部门以及世界卫生组织(World Health Organization, WHO)均有很好的在线指导文件:

WHO: avian and other zoonotic influenza external link opens in a new window

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians external link opens in a new window

许多地方卫生部门可以直接帮助临床医生确定哪些人需要检测,并提供检测服务,协助病例治疗。

无保护地暴露于疑似或确诊病例:抗病毒药物预防治疗

有关使用抗病毒化学预防的决策应基于个体化,结合 HPAI H5N1 病毒暴露的自然史和随后发生感染的风险为指导原则。目前尚无指导 WHO 抗病毒化学预防治疗推荐的前瞻性临床试验。[84][85] 目前指南的制定基于 HPAI H5N1 病毒感染病例的观察数据和对季节性流感患者的研究。[85]

对于在医疗机构中无保护性地近距离(2 m 范围内)暴露于有症状的、疑似或确诊 HPAI H5N1 病例的医护人员,以及疑似或确诊 HPAI H5N1 病毒感染病例的家庭成员和密切接触者,推荐进行密切观察和暴露后奥司他韦或扎那米韦化学预防。应联系当地或国家的公共卫生部门以寻求指导。如果给予暴露后抗病毒化学预防,应每日给予两次(治疗的给药频率),而不是每日一次,因为可能已经发生 HPAI H5N1 病毒感染。[86] 如果暴露有时限且为非持续性的,则推荐在最后一次已知暴露后进行连续 5 日的化学预防。如果可能为持续暴露(例如家庭环境),则推荐进行连续 10 日的化学预防。[86]

疑似甲型 HPAI H5N1 病毒感染

高度怀疑患者感染 HPAI H5N1 病毒时,在等待特异性实验室检查结果同时,应隔离患者,并根据现有指南,早期经验性应用神经氨酸酶抑制剂。口服或肠内给予奥司他韦是首选的主要治疗方法。扎那米韦吸入剂可作为非插管患者的替代治疗方案。[84] 重要的是注意,人感染 HPAI H5N1 病毒非常罕见,因此对疑似病例进行评估时,医生须考虑是否存在其他诊断。

强烈建议联系当地或国家公共卫生部门获得指导。抗病毒治疗不能因采集诊断样本或实验室检测而延迟。现有证据表明,早期诊断和良好的临床结局相关。[87]

确诊甲型禽流感 H5N1 病毒感染

大部分 HPAI H5N1 病毒感染的住院患者存在快速进展性病毒性肺炎,导致 ARDS 和多器官功能衰竭。[17] 早期诊断并开始抗病毒治疗和支持性治疗的患者可能有更好的临床结局。应联系当地或国家的公共卫生部门以寻求指导。

虽然对于人感染 HPAI H5N1 病毒的临床管理尚无标准化方案,但WHO 建议,根据已发布的循证指南对出现的临床表现(例如,脓毒性休克、呼吸衰竭和 ARDS)给予支持性治疗。[17][88] 根据 WHO 建议,重度或进展性疾病患者,包括病毒性肺炎、呼吸衰竭和流感病毒感染所致 ARDS,不应该给予全身皮质类固醇治疗,除非存在其他原因(如肾上腺皮质功能不全、难治性脓毒性休克)或作为获批研究方案的一部分。[84]

如果存在或怀疑存在暴露的风险因素,应尽早开始经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗(神经氨酸酶抑制剂)不应因为采集诊断用标本或进行实验室检测而推迟。口服或肠内给予奥司他韦是首选的主要治疗方法。关于奥司他韦治疗 HPAI H5N1 患者的疗效,没有临床对照试验提供数据。不过,基于回顾性数据,WHO 强烈建议对 HPAI H5N1 感染者使用奥司他韦治疗。[85] 观察性非对照研究结果显示,早期接受奥司他韦治疗的患者可有生存获益,尤其是在临床病程早期或者 ARDS 发作前开始抗病毒治疗时。[17][22][24][38][59][89][90] 美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)和 WHO 推荐将奥司他韦用于治疗 1 岁以下儿童的 HPAI H5N1 病毒感染。儿童给药剂量按体重计算。儿童可能出现独特的皮肤、行为和神经系统不良事件;因此,该人群中的用药应格外谨慎。HPAI H5N1 病毒感染患者的治疗期间,以及对成人季节性流感治疗的系统评价中,整体上没有报道过严重的不良事件。吸入扎那米韦可作为非插管患者的替代治疗方案。[84]

如果病情仍然危重或者仍在进展期,尽管抗病毒治疗 ≥5日,WHO 仍推荐在可能的情况下监测病毒复制和排出情况、抗病毒药物的敏感性检测。有报道在治疗 HPAI H5N1 患者过程中出现奥司他韦耐药病例。[91][92] 此外,也有报道甲型 HPAI H5N1 病毒对奥司他韦原发性耐药。[93] 2010年,WHO 检测的 HPAI H5N1 病毒分离株均未发生已知可预测奥司他韦耐药性的神经氨酸酶基因突变。[18] 因为具有潜在的拮抗作用,不推荐奥司他韦和扎那米韦的联合治疗。[94]

不推荐单独使用 M2 抑制剂(金刚烷胺和金刚乙胺)作为一线治疗策略。如果本地疾病监测数据显示,本地区已确认或可能有HPAI H5N1病毒,WHO认为可以联合神经氨酸酶抑制剂和M2抑制剂,但这仅限于研究或前瞻性数据收集。[85] 临床医师应仔细确定哪些患者可以接受联合治疗。[85]

感染控制措施

鉴于 HPAI H5N1 病毒的潜在传染力和毒力,建议加强感染防控措施。所有感染控制策略均包括标准的手卫生预防措施。WHO 和一些国家的公共卫生组织在感染控制建议方面存在细小的差异;因此,如果怀疑患者为 HPAI H5N1 病毒感染,推荐临床医生参考本国国家感染控制指南。

WHO 建议接触患者之前使用下列个人防护装备:[95]

  • 干净、非无菌的、长袖防护衣;如果穿布织衣物,预计会有血液或体液喷溅时,应同时戴上塑料围裙。

  • 干净、非无菌手套

  • 面部防护:(1)外科口罩和护目镜,或(2)面罩

使用上述预防措施的持续时间取决于 HPAI H5N1 患者的年龄:

  • ≥12 岁患者:热退后 7 日

  • <12 岁的患者:症状发作后最长 21 日。

如果患者在该期限前离院,建议继续居家隔离。

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