诊断步骤

人感染 HPAI H5N1 病毒后的临床表现类似其他感染性病因引起的肺炎(包括甲型或乙型季节性流感病毒和 2009 年 H1N1 病毒)。疾病谱非常广,轻则为亚临床状态或仅有轻度症状,重则为重度呼吸功能损害和死亡。但是,多数 HPAI 甲型(H5N1)病毒感染患者经医院病例检查结果确定病情严重,表明为晚期临床表现和晚期抗病毒治疗。

鉴于人感染 HPAI H5N1 病毒罕见(即使是高风险暴露的人群),诊断性评估和治疗必须考虑其他病因。如果发现 HPAI H5N1 疑似病例,应采取感染防控措施,包括口罩、护目镜,一次性隔离衣和手套。

在美国和其他一些国家/地区,新型甲型流感病毒感染是一种法定报告传染病。

病史

如果发热性呼吸系统疾病患者在过去 7 日内曾直接接触(触摸)或密切暴露于疑似或确诊 HPAI H5N1 病毒感染的动物(主要是病禽或死禽)或患者,应考虑 HPAI H5N1 病毒感染。在对出现发热和呼吸道症状的患者进行鉴别诊断时,如果该患者近期曾前往 HPAI-H5N1 病毒流行国家/地区,也应考虑 HPAI H5N1 病毒感染。例如,一名到访中国后返回加拿大的旅行者出现发热、胸膜炎性胸痛和腹痛,并发展为下呼吸道疾病伴脑膜脑炎,最终死于 HPAI H5N1 病毒感染。[21]

疾病早期的症状和体征与发热性上呼吸道感染一致。咳嗽伴或不伴有咳痰、呼吸困难是常见的症状。患者也可能有流感样非特异性症状(包括结膜炎、鼻溢、头痛、咽痛、肌痛和乏力)。许多患者可在 3-6 日内进展为严重的下呼吸道疾病。临床上也有轻度感染病例(发热和上呼吸道感染的症状)。大多数患者在入院时已经有发热和类似严重社区获得性肺炎的临床表现。据报道,也有 HPAI H5N1 病毒感染的儿童或成人患者以一些非特异性胃肠道表现为首发症状(腹痛、呕吐、腹泻)。

大多数被收治入院的 H5N1 感染患者可发生严重的下呼吸道疾病和多器官功能障碍或衰竭(肾、呼吸系统、肝和心脏)。已报告的其他并发症包括,嗜血现象、需要血管加压支持治疗的难治性休克、弥散性血管内凝血、孕妇自然流产和脑炎。

体格检查

重度感染患者体格检查发现通常类似其他病因引起的重症肺炎,可能包括温度 ≥38℃(100.4℉)、呼吸急促,以及胸部听诊异常(包括啰音、哮鸣音、局部呼吸音减弱)。[17] 较少见情况下,检查还可能发现非典型表现,如意识状态改变、抽搐、发热性腹泻到肺炎等。

轻度 HPAI H5N1 病毒感染可能与无并发症的人流感病毒感染难以辨别,尤其是儿童患者。体格检查结果包括上呼吸道和全身的症状和体征,如发热、咳嗽、鼻溢和/或全身不适。

初始检查

鉴于 HPAI H5N1 病毒感染不常见,至关重要的是诊断性评估还应包括,对可能也表现为发热性呼吸系统疾病进行广泛的更常见疾病过程检查,以及该地区呼吸道流行致病菌的检测。

疑似 HPAI H5N1 病毒感染病例应首先进行以下评估。

  • 实验室检查(包括至少一次全血细胞计数及分类计数、基本实验室检查、肝酶检查)以及胸部 X 线检查。重症患者的产检表现包括,白细胞减少、淋巴细胞减少、轻至中度的血小板减少症,但这些实验室检查结果并非见于所有患者,而且不太可能会有助于鉴别 HPAI H5N1 病毒感染和其他呼吸道病原菌感染。

  • 呼吸困难患者应使用脉搏血氧测定法来评估其氧合状态,必要时还需进行动脉血气分析。

  • 应进行痰液革兰染色和培养,以及血培养,作为原发性细菌性肺炎和潜在细菌混合感染评估的一部分。必须与季节性流感病毒感染相鉴别,因为后者远比 HPAI H5N1 病毒感染常见。

  • 某些情况下需进行其他呼吸道病毒的检测(例如,对幼儿患者检测呼吸合胞病毒,对免疫功能低下的患者进行多种病毒病原学检测)。表现出非典型症状(例如,胃肠道或神经系统症状)的患者应针对这些疾病过程的其他病因接受适当检查。

我们推荐,临床医生在任何怀疑患者存在 HPAI H5N1 病毒感染的时候,一定要考虑其他诊断的可能。因为病情检查需针对所有异常临床表现。

特异性病毒学试验

确诊 HPAI H5N1 的推荐诊断检查方法为针对呼吸道样本进行逆转录聚合酶链反应 (Transcription- polymerase Chain Reaction, RT-PCR),包括使用 H5 特异性引物和探针的实时或传统 RT-PCR。由于 HPAI H5N1 病毒株不断进化,必须不断更新 RT-PCR 的引物和探针。然而,HPAI H5N1 病毒的 RT-PCR 检测通常无法在临床环境中开展。许多区域性公共卫生实验室、大部分国家实验室以及一些私人实验室可以开展该检测。对于非插管的患者,首选呼吸道标本为口咽拭子和鼻拭子。口咽拭子与其他上呼吸道样本相比,有较高的诊断阳性率。鼻腔和鼻咽拭子是检测其他呼吸道病毒的首选,包括季节性流感病毒。医护人员采集疑似 HPAI H5N1 病毒感染病例临床样本时,应遵循推荐的感染防护措施,并使用适当的个人防护用品。[72][73][74] 应使用尖端为涤纶的铝制或塑料柄拭子,不推荐使用棉花尖端或者木头柄的拭子,因其可能会干扰 RT-PCR 检测。理想情况是,在几天里从疑似 HPAI H5N1 病毒感染患者多个呼吸道部位采集多份样本进行检测。因为单一样本检测可能导致 HPAI H5N1 病毒漏检。气管插管患者还应采集气管内抽吸物进行 HPAI H5N1 病毒检测。不推荐仅为了采集 HPAI H5N1 检测样本使用支气管镜和胸腔穿刺。但如果有其他的诊断需求,也可以收集支气管肺泡灌洗夜样本和胸腔积液进行检测。政府公共卫生机构有许多有用的在线资源,可以协助临床医师确定特定患者是否应该收集标本,进行 HPAI H5N1 病毒检测,并且有卫生官员可以协助临床医师完成疑似病例的评估、检测和病例管理。RT-PCR 检测大约需要 4 小时获得初步成果,但运输时间和检测准备可能会耽误一些时间。病毒培养应由经验丰富的具备生物安全 3 级的实验室在遵循推荐的个人防护设备和感染防控措施的情况下进行。

市售的床旁快速流感诊断测试并不敏感,而且对 HPAI H5N1 病毒不具有特异性,因此,不应将其用于 HPAI H5N1 病毒的诊断。

采集约间隔 2-3 周的急性期和恢复期配对血清,并采用专门的实验室血清检测方法检测,可回顾性诊断临床符合 HPAI H5N1 病毒感染的患者,但不能为临床治疗决策提供信息。[72] 所有对 HPAI H5N1 病毒临床样本的阳性检测都应在 WHO H5 参比实验室进行确认;WHO 也认可少数 WHO 指定的国家实验室的阳性结果。人感染甲型禽流感病毒,包括 HPAI H5N1 禽流感病毒,应根据国际卫生条例报告给 WHO。

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