流行病学

关于 AKI 发病率的报道不一,存在诊断、定义标准以及出院编码不同等混杂因素。[6][7]依据涵盖 2017 年 3 个月期间英格兰 910 万人口的英国肾脏登记处数据估计,每年的 AKI 发生率为每百万人口 10,400 人(95% CI 每百万人口 10,000-10,400)。[8] 急症入院患者中 10% 至 20% 存在 AKI,该病住院死亡率 >20%。[3][9][10] ICU 中 AKI 的总发病率更高,为 20%-50%,并且相关死亡率超过 50%。[11][12] 有证据表明,AKI 正变得越来越普遍,原因可能是对发生 AKI 这一并发症风险较高的老年患者进行更积极的内科和外科干预。[13] 一项研究发现,1996 年至 2003 年,在大量住院患者中,不需要透析治疗的 AKI 发生率从每 100,000 人年 323 例增至每 100,000 人年 522 例。[14] 已制定针对 AKI 临床结局的预测评分,但成功率不一。[15][16]

急性肾小管坏死(Acute tubular necrosis, ATN)为 45% AKI 患者的病因。在重症监护病房患者中,19% 的 ATN 由脓毒症导致。在其他病因中,肾前性 AKI、梗阻、肾小球肾炎、血管炎、急性间质性肾炎、慢性肾脏病急性恶化和动脉粥样硬化栓塞性损伤占大部分。[17][18]

造影剂肾病的发病率不一,且据报道是 AKI 住院患者第三大常见的病因。一项针对 7500 例因冠状动脉病变行经皮介入手术患者的研究显示,在所有患者中,有 3.3% 的患者发生了AKI(急性肾损伤的定义为血清肌酐升高≥38 μmol/L (0.5mg/dL),在基线肌酐水平≥153 μmol/L (2.0 mg/dL) 的患者中,25% 发生了AKI。[19]

有 7% 的 AKI 住院患者需要接受肾脏替代治疗。[20] 在重症监护病房中,需要进行透析的多器官功能衰竭患者的死亡率超过 50%。[17][18][20] 肌酐轻微增高 (≥26.5 μmol/L [0.3 mg/dL]) 与住院患者的死亡风险增加、慢性肾脏病的风险增加相关,并且与进展至终末期肾衰竭的几率增加相关。

危险因素

高龄与慢性肾病、基础肾血管疾病及其他易诱发 AKI 的共存疾病相关

与 AKI 易感性增加有关,特别是造影剂相关 AKI。风险随着慢性肾脏病严重程度的增加而增加。[5]

报道显示,在糖尿病和慢性肾脏病患者暴露于造影剂的情况下,AKI 的发病率为 9%-38%。[49]

可能导致急性肾小管坏死、感染性肾小球肾炎、低血压所致肾前性 AKI 或治疗所用药物引起的药物性肾损伤。出现菌血症时的风险最高

既往研究报告称,静脉用碘化造影剂可引起造影剂性 AKI。[5] 然而,这种关联最近受到了一些大型人群研究的质疑,这些研究未显示出存在这种风险。[40][41][42] 造影剂诱发性 AKI 的风险随着动脉内给药和造影剂用量的增加而增加。[3]

可能在 AKI 之前出现或者可能导致 AKI。[5][50][51]

由出血、呕吐、腹泻或出汗导致;住院患者可能有补液不足

可能发生于肾前性、肾性或肾后性 AKI 之前。与心胸外科手术相关的风险尤其高,不过非体外循环方案可能会限制这种风险。[52]

所致肾灌注受损支持 AKI 由肾前性 AKI 导致,或者急性肾小管坏死由缺血导致

可能引起动脉粥样硬化性损伤或对比剂相关 AKI

可能在肾前性 AKI 或急性肾小管坏死之前出现,尤其在存在严重的持续性肾脏缺血时

可能存在严重的第三间隙液体积聚,导致血管内血容量缺失,从而引起肾前性肾功能衰竭

可能存在肾灌注受损(导致肾前性 AKI)、横纹肌溶解(易诱发色素诱导性损伤)或缺血(导致急性肾小管坏死)

恶性高血压可能会导致 AKI。[5]

在骨髓瘤患者中,容量减少时轻链在肾小管沉积与肾损伤相关,在造影剂暴露合并容量减少的情况下,这种相关性尤其明显。高钙血症易诱发肾前性 AKI。[5][53]

可能表现为 AKI(例如,系统性红斑狼疮、硬皮病、抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾小球肾炎、抗肾小球基底膜病)。[5]

与慢性肾脏病相关,可能表现为 AKI。[5]

通常发生于 AKI 前,药物过量的直接毒性、横纹肌溶解和血容量减少可导致 AKI

如果存在严重梗阻,可能导致 AKI

通过肾毒性、缺血导致 AKI

如果存在横纹肌溶解症(例如,长期意识丧失后),怀疑血红素所致 AKI

怀疑由横纹肌溶解症引起的血红素所致 AKI

血管内溶血性输血反应、免疫复合物沉积可引起 AKI

如果占位效应造成流出道梗阻,则可能会导致肾后性 AKI,骨髓增殖性疾病、化疗相关毒性(即肿瘤溶解)也可能会导致 AKI。恶性肿瘤可能导致免疫复合物型肾小球肾炎

有初步证据表明,AKI 可能存在遗传倾向,尤其与载脂蛋白E (apolipoprotein E, Apo-E) 基因相关。[47] 全基因组研究已发现其他保护性候选基因,但需要开展更多工作来验证这些研究结果。[48]

被发现是术后 AKI 风险的预测因素,但可能是一个风险指标而非风险介质。尚不清楚高风险患者术前停用药物是否有益。[54]

质子泵抑制剂可能会增加 AKI 的风险;然而,仍需要开展更多研究才能确认、阐明这种关联性。[55]

病例报告表明,草药和膳食补充剂可能会导致肾损伤。[56]

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