病因学

AKI 的病因可能是多因素的,一般分为肾前性、肾性和肾后性病因。[21]

  • 肾前性 AKI 可能由各种原因的肾灌注降低导致,例如血容量减少、出血、脓毒症、第三间隙液体潴留(如严重胰腺炎)、利尿过度或者肾灌注降低的其他原因(如心力衰竭)。肝肾综合征也是肾前性 AKI 的一种形式,对补液治疗无反应,见于有严重肝病的患者。肾血管疾病也是一种考虑,尤其是在双侧肾动脉狭窄的患者近期加用了 ACE 抑制剂的情况下,因为肾血管疾病有时会导致急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)。

  • 肾性肾衰竭可能由多种因素导致。ATN、急进性肾小球肾炎和间质性肾炎是最常见的病因。血管疾病也是潜在病因,包括溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、硬皮病肾危象、动脉粥样硬化性栓塞和血栓形成。严重的缺血性损伤可能导致肾皮质坏死。

  • 肾后性 AKI 由尿液流出道机械性梗阻引起。腹膜后纤维化、淋巴瘤、肿瘤、前列腺增生、狭窄、肾结石、上行性泌尿道感染(包括肾盂肾炎)和尿潴留是常见的病因。

病理生理学

肾前性 AKI 由肾脏灌注不足引起,这种变化是正常的肾脏生理学反应。在发生低灌注压时,肾脏的主要反应是增强钠和水的重吸收。颈动脉和主动脉弓的压力感受器通过刺激交感神经对低血压做出反应。这种反应与肾小球入球小动脉的舒张和出球小动脉的收缩共同作用,以使肾小球滤过率维持在一个相对窄的范围内。灌注下降促使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。血管紧张素 II(一种强有力的血管收缩因子)刺激醛固酮释放,促进钠离子和水在集合管处被重吸收。低血容量还会刺激下丘脑,促进抗利尿激素释放,从而增加肾小管再吸收水的能力,使尿液浓缩。

急性肾小管坏死(Acute tubular necrosis, ATN)由长时间缺血或严重缺血引起,是 AKI 最常见的形式。前驱因素是肾灌注降低和组织低氧血症,会直接导致微血管内皮损伤和肾小管缺血,通常近曲小管起始部位和外髓段最为严重。[22][23] 低氧血症会导致活性氧增加、可用的腺苷三磷酸减少以及细胞功能障碍和坏死。[24] 此外,研究显示补体系统激活、中性粒细胞直接活化、膜攻击复合物激活、细胞因子、趋化因子和血管活性物质参与了其病理进展。[25][26][27][28][29][30][31][32][33] ATN 也可能由暴露于药物、内毒素或放射性对比剂导致。动物模型表明,造影剂的直接细胞毒性作用以及肾血管收缩导致髓质血流量减少、黏度增加和低氧血症。[34][35][36][37][38][39] 然而,由于人群研究未重现出相应风险,ATN 与暴露于放射性造影剂的关联性仍有争议。[40][41][42]

梗阻性肾脏损伤主要是由肾小管内压力增加引起肾小管缺血和萎缩而导致的。证据还显示,单核细胞和巨噬细胞的聚集可造成肾脏损伤。当梗阻变成慢性时,细胞因子、自由基、蛋白酶和肿瘤坏死因子-β 的释放会引起不可逆的肾小管损伤和纤维化。[43][44][45][46]

有初步证据表明,AKI 可能存在遗传倾向,尤其与载脂蛋白E (apolipoprotein E, Apo-E) 基因相关。[47] 全基因组研究已发现其他保护性候选基因,但需要开展更多工作来验证这些研究结果。[48]

分类

改善全球肾脏病预后组织 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) 关于 AKI 的定义[1]

符合以下任何一条:

  • 48 小时内血肌酐升高≥26 μmol/L(≥0.3 mg/dL);或

  • 血肌酐增加至≥基线值的 1.5 倍,且明确或经推断其发生在之前的 7 天之内;或

  • 尿量<0.5 mL/kg/小时,持续 6 小时。

依据病理生理学进行病因分类[5]

  • 肾前性 AKI:肾灌注受损所致损伤。

  • 肾性 AKI:肾实质直接损伤。

  • 肾后性 AKI:尿液流出道梗阻所致损伤。

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