建议

紧急

确诊 DKA 后立即开始静脉输液。[42][17][47][105] 

  • 如果初始收缩压(systolic blood pressure, SBP)<90 mmHg,则在 10-15 分钟内快速静脉给予 500 mL 生理盐水(0.9% 氯化钠)。[106]

    • 如果 SBP 保持 <90 mmHg,请再次快速大量静脉补液,并寻求上级医生的帮助

    • 重复大量静脉补液,立即请上级医生评估,如果第二次快速大量静脉补液后仍无改善,请考虑寻求危重症诊疗医生的支持

  • 如果初始 SBP >90 mmHg,或在液体复苏后 SBP >90 mmHg,则在 1 小时内给予 1 L 生理盐水

  • 对于以下患者,应更谨慎地补液并考虑监测中心静脉压(central venous pressure, CVP)

    • 年轻人(18-25 岁)、老年人或孕妇

    • 存在心力衰竭、肾功能衰竭或其他严重合并症

  • 如果血钾 ≤5.5 mmol/L,则使用预混氯化钾的生理盐水在第二升静脉输液中添加钾

根据当地规程开始固定速率静脉胰岛素输注(fixed-rate intravenous insulin infusion, FRIII)。[42][17][47][105] 给予 FRIII 之前,确保已开始静脉输液。

如果出现以下情况,请确保持续进行心脏监测并寻求上级医生或危重症诊疗医生的支持[42]

  • 即使静脉输液,仍存在持续性低血压(SBP <90 mmHg)或少尿,即尿量 <0.5 mL/(kg·h)

  • 格拉斯哥昏迷量表评分 <12 [ 格拉斯哥昏迷量表 ]

  • 血酮 >6 mmol/L

  • 静脉碳酸氢根 <5 mmol/L

  • 静脉 pH 值 <7.0

  • 入院时钾 <3.5 mmol/L

  • 吸入空气时血氧饱和度 <92%

  • 脉搏 >100 次/分,或 <60 次/分

  • 阴离子间隙 >16 [ 阴离子间隙(AG) ]

  • 患者妊娠或患有心力衰竭、肾功能衰竭或其他严重合并症

识别并治疗所有促发急症。[42]

  • 常见病因包括心肌梗死、脓毒症和胰腺炎。[47][30]

关键建议

糖尿病酮症酸中毒的管理

糖尿病酮症酸中毒的管理 1. 静脉输液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖尿病酮症酸中毒的管理 1. 静脉输液由 BMJ Knowledge Centre 编制 [Citation ends].糖尿病酮症酸中毒的管理 2. 钾[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖尿病酮症酸中毒的管理 2. 钾由 BMJ Knowledge Centre 编制 [Citation ends].糖尿病酮症酸中毒的管理 3. 胰岛素[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖尿病酮症酸中毒的管理 3. 胰岛素由 BMJ Knowledge Centre 编制 [Citation ends].糖尿病酮症酸中毒的管理 4. 消退[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖尿病酮症酸中毒的管理 4. 消退由 BMJ Knowledge Centre 编制 [Citation ends].

最初一小时内的其他管理措施

保护气道

  • 如果患者对指令无反应或持续呕吐,则插入鼻胃管并进行抽吸。[42][105]

开始治疗 1 小时后,如果出现失禁或不排尿,则插入导尿管。[42][105]

DKA 消退并停止 FRIII 后,给予一剂长效胰岛素以预防反跳性高血糖

  • 如果患者已经在使用长效基础胰岛素,则继续使用该方案。[42]

  • 如果这是糖尿病初次发病,请尽快开始使用长效基础胰岛素

尽快且务必在 24 小时之内寻求糖尿病专科医生团队支持。[42]

持续管理

输注第一升液体后,继续给予补液。如果血钾 ≤5.5,则使用预混氯化钾的生理盐水(0.9% 氯化钠)添加钾。[17][105]

  • 对于体重为 70 kg 且没有其他合并症的患者,典型的治疗方案是:[42][105]

生理盐水量(根据需要添加氯化钾

2 小时内 1 升

接下来的 2 小时内给予 1 升

接下来的 4 小时内给予 1 升

接下来的 4 小时内给予 1 升

接下来的 6 小时内 1 升

继续 FRIII。[42][17][105]

  • 如果血糖下降至 <14.0 mmol/L,请添加 10% 的葡萄糖。同时给予生理盐水以纠正脱水。[47]

监测生化参数以确保其得到改善。[42][105]

  • 按如下时间间隔检测静脉碳酸氢根、钾、pH 值、血糖和血酮

酮体

葡萄糖

碳酸氢盐

pH

0 小时

1 小时

2 小时

3 小时

4 小时

5 小时

6 小时

12 个小时

如果可以检测血酮,力争使血酮水平下降 0.5 mmol/(L·h)。[42]

  • 如果无法检测血酮,则检测静脉碳酸氢根或血糖水平。争取使静脉碳酸氢根浓度升高 3.0 mmol/(L·h) 或使血糖水平降低 3.0 mmol/(L·h)

  • 如果未达到这些目标,请根据当地规程增加 FRIII。

监测有无脑水肿和肺水肿。[42]

  • 每小时使用格拉斯哥昏迷量表进行评估。

  • 如果血氧饱和度下降,请安排胸部 X 线检查,并考虑进行动脉血气分析


桡动脉穿刺术动画演示桡动脉穿刺术动画演示

股动脉穿刺术的动画演示股动脉穿刺术的动画演示

DKA 消退

如果 DKA 在 24 小时内仍未消退,请寻求上级医生或专科医生的意见。DKA 消退定义为:[42]

  • 静脉 pH 值>7.3

  • 血酮水平 <0.6 mmol/L,

  • 碳酸氢根 >15 mmol/L

    • 2013 年英国糖尿病学会联合组(Joint British Diabetes Societies, JBDS)指南建议,应继续进行 FRIII,直到碳酸氢根 >18 mmol/L。[42]

DKA 消退并且患者可进食进水后,改为皮下胰岛素注射。通常应由糖尿病专科医生团队来完成此项操作。[42]

  • 先在餐时进行皮下胰岛素注射,随后继续进行 30-60 分钟的 FRIII

如果 DKA 消退,但患者不可进食和饮水,则继续静脉输液,并改为以可变速率静脉输注胰岛素(variable rate intravenous insulin infusion, VRIII)。[42]

出院

请确保患者出院前已经接受糖尿病专科医生团队的评估,并已安排随访。[42]

应告知患者 DKA 的病因和早期警示症状。为患者提供心理支持

治疗目标应在于:[42]

  • 恢复循环血容量[47]

  • 抑制生酮作用[47]

  • 纠正电解质紊乱[47]

  • 使血糖水平恢复正常

  • 治疗诱因并预防并发症

保护气道

  • 如果患者对医生指示无反应或持续呕吐,则插入鼻胃管并进行抽吸。[42][105]

  • 误吸是 DKA 的常见并发症(胃轻瘫所致)。[105][107]


气管插管的动画演示气管插管的动画演示

球囊面罩通气的动画演示球囊面罩通气的动画演示

确诊 DKA 后,立即插入大口径套管针并开始静脉输液。[42][47]

  • 如果无法建立静脉通路,请立即寻求危重症诊疗医生的帮助。[42]


外周静脉置管的动画演示外周静脉置管的动画演示

如果初始 SBP <90 mmHg,则在 10-15 分钟内快速静脉给予 500 mL 生理盐水(0.9% 氯化钠)。[42]

  • 如果 SBP 仍然 <90 mmHg,请再次快速大量静脉补液,并寻求上级医生的帮助。[42]

  • 重复大量静脉补液,立即请上级医生评估,如果第二次快速大量静脉补液后仍无改善,请考虑寻求危重症诊疗医生的支持

    • 考虑低血压的其他病因(例如,脓毒症、心力衰竭、急性心肌梗死)。[42]

实用小贴士

大多数患者在就诊时需要快速输注 500-1000 mL 液体。[42]

一些专家建议采用替代方法对轻度 DKA 患者予以紧急管理

对于警觉且无其他原因需要被收治进入危重症诊疗病房、pH 值 >7.0 以及碳酸氢根 ≥10 mmol/L(≥10 mEq/L)的患者,一些专家提出了另一种方法。[17]

  • 这种方法涉及使用口服液体代替静脉输液,使用皮下速效胰岛素注射代替静脉胰岛素输注,并且给出建议:此类患者可能无需入院

  • 大多数 DKA 患者都被收治入院接受治疗。但是,美国在全国范围内开展了一项研究,分析了全美大约 753,000 人次 DKA 患者的急诊科就诊,发现并非所有患者都入院接受治疗,87% 的患者从急诊科被收治入院。[112]

  • 对此,专家小组成员的观点是:在英国临床实践中,确诊 DKA 患者不可能不入院接受治疗

DKA 的具体诊断标准可能因国家/地区而异。

  • 各国家/地区在管理上的差异可能反映了具体诊断标准有所不同这一事实,而且也意味着在许多地区缺乏指导治疗的公开证据。[17]

  • 对于 DKA 和重度 DKA 的诊断,2009 年美国糖尿病学会指南和 2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组指南报告了相同的 pH 临界值:<7.3 为 DKA,<7.0 为重度 DKA。[42][46]

  • 但是,对于成人 DKA,这两项指南报告的碳酸氢根临界值不同,具体如下:[17] 

    • 美国糖尿病学会:轻度:15-18 mmol/L;中度:10-14.9 mmol/L;重度:<10 mmol/L[46]

    • 2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组:总体 DKA <15 mmol/L,而重度 DKA:<5 mmol/L。[42]

  • 阴离子间隙的临界值也不同

    • 美国糖尿病学会:重度:>12[46]

    • 2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组:重度:>16。[42]

一旦 SBP >90 mmHg,或者如果初始 SBP >90 mmHg,则应在 1 小时内给予 1 L 生理盐水。[42]

  • DKA 的典型体液缺乏表现为:[42]

    • 水:100 mL/kg

    • 钠:7-10 mmol/kg

    • 氯化物:3-5 mmol/kg

    • 钾:3-5 mmol/kg

  • 最初几升补液的目的是:[42]

    • 纠正低血压

    • 补充血管容量不足

    • 纠正电解质紊乱

对于以下患者,应更谨慎地给予静脉输液并考虑监测中心静脉压:[42]

  • 年轻人(18-25 岁),因为快速补液可能会增加这些患者脑水肿的风险

  • 高龄或妊娠

  • 存在心力衰竭、肾功能衰竭或其他严重合并症


中心静脉置管的动画演示中心静脉置管的动画演示

实用小贴士

哈特曼氏溶液(乳酸林格氏液)通常不用于危重症诊疗之外情况。[42] 原因如下: 

  • 包含 29 mmol/L 的乳酸,会升高 DKA 中原本就很高的乳酸与丙酮酸盐比值,导致不良结局[122]

  • 升高血浆乳酸水平,导致产生更多葡萄糖[122]

  • 包含 5 mmol/L 的钾,如果患者就诊时有高钾血症,则可能引起致死性心律失常,例如心动过缓或心脏停搏[122]

  • 含有碳酸氢根,会加剧已有的代谢性酸中毒[122]

  • 是一种低渗溶液。会增加就诊时低钠血症患者的脑水肿风险。[122][123][124]

关于生理盐水(0.9% 氯化钠)用于 DKA 患者的获益是否超过使用哈特曼氏溶液(林格氏乳酸)存在争议,因为两者各有优势和劣势。在英国,2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组指南建议,对普通病房的 DKA 患者使用生理盐水进行液体复苏[42]

两项纳入较少患者的随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)对平衡电解质溶液与生理盐水进行了比较,并发现没有明确证据显示这两者在临床结局上存在差异。[125][126]

生理盐水用于 DKA 患者的液体复苏

  • 优点

    • 普通病房很容易获得生理盐水,临床医生对该产品使用有丰富经验。[42]

    • 现有预混氯化钾的生理盐水,因此符合英国患者安全机构(National Patient Safety Agency, NPSA)的建议。NPSA 指出,应尽可能使用市售的即用型含钾稀释溶液,以减少钾误用的风险,因此在英国建议使用生理盐水。[127][42]

    • 重要的是避免在复苏液体中添加浓缩钾,因为误用浓缩钾会带来死亡风险。[128]

  • 缺点

    • 生理盐水的潜在缺点是可能会导致高氯性代谢性酸中毒并发症,因为对 DKA 患者进行液体复苏时需要大量氯化钠。[42]

    • 高氯性代谢性酸中毒可能会导致酸中毒消退延迟,因为它会引起肾脏的动脉血管收缩,继而引起少尿。[42]

将哈特曼氏溶液(乳酸林格氏液)用于 DKA 患者的液体复苏

  • 优点

    • 哈特曼氏溶液的氯化物含量低于生理盐水,因此引起高氯代谢性酸中毒的可能性很小。[42]

  • 缺点

    • 通常,英国医生对哈特曼氏溶液的临床应用不太熟悉,这种溶液的使用在临床领域还不那么普及。[42]

    • 哈特曼氏溶液中含有钾,可能对早期 DKA 患者有一定危害。[122]

    • 然而,钾水平开始下降后,单独使用生理盐水时,其中的钾含量又不足以补钾。而且没有市售的预混氯化钾溶液,因此不符合英国 NPSA 的建议。[42]

    • 在 DKA 患者中,乳酸与丙酮酸的比值升高,而哈特曼氏溶液会导致这一比值进一步升高;哈特曼氏溶液中的碳酸氢根含量可导致酸中毒加重,且溶液的低渗性可导致脑水肿加重。[122]

2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组 DKA 指南建议,在普通病房中始终使用生理盐水作为 DKA 复苏的首选液体。[42]

  • 由于研究证据有限,此建议基于临床经验/共识。[42]

如果血钾 ≤5.5 mmol/L,则使用预混氯化钾的生理盐水在第二升静脉输液中添加钾。根据静脉血气测得的钾水平进行补钾,具体如下:[42][105]

钾水平(mmol/L

补钾(mmol/L 输注溶液

<3.5

若需额外补钾,应纳入高级支持或危重症诊疗支持

3.5-5.5

40

>5.5

使用预混氯化钾的生理盐水作为 DKA 复苏的默认液体

  • 一般性临床实践中,手动向静脉输液中添加钾十分不安全,因其可导致钾意外过量,从而产生致死后果。[127]

  • 高钾血症和低钾血症是致死性并发症,在 DKA 中很常见。[42][17]

    • 这些并发症可能诱发致死性心律失常

    • 入院时血钾通常很高(尽管体内钾的总含量低)

根据当地规程开始 FRIII[42][17][47][105] 

  • 给予 FRIII 之前,确保已开始静脉输液。

  • 如果需要 > 15 units/h 的胰岛素,请寻求糖尿病专科医生团队的意见[42][54]

实用小贴士

  • 仅在无法及时设定 FRIII 时肌内推注一剂胰岛素。[42]

  • 开胰岛素处方时写出完整“units”(单位)。切勿使用“U”或“IU”等缩写。[42]

  • 如有必要,估计患者的体重。[42]

  • 如果患者怀孕,请使用当前的妊娠体重,并立即寻求上级产科医生的帮助。[42]

  • 避免快速纠正高血糖,因为这会增加脑水肿的风险。[61]

英国指南建议采用固定速率输注胰岛素,以抑制肝脏葡萄糖生成、生酮作用和脂解作用

胰岛素治疗 DKA 患者的主要目的是抑制脂解作用和生酮作用,英国指南建议以基于体重的固定剂量 0.1 units/(kg·h) 开始静脉输注常规胰岛素。[42]

  • 2019 年成人急性失代偿性糖尿病临床综述强调了关于胰岛素治疗方案的指南建议存在差异。[17]

  • 根据一项纳入 37 例患者的小型试验的证据,美国糖尿病学会建议选择以下两种方案中的任意一种:以基于体重的固定剂量 0.14 units/(kg·h) 静脉输注常规胰岛素,或者快速静脉推注 0.1 units/kg 胰岛素后以基于体重的固定剂量 0.1 units/(kg·h) 静脉输注胰岛素。[46]

  • 临床综述指出,2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组指南中,关于不快速推注胰岛素而是以基于体重的固定剂量 0.1 units/(kg·h) 静脉输注胰岛素的建议,可能不足以抑制肝脏葡萄糖的生成和刺激外周葡萄糖的摄取,但可能足以抑制脂解作用和生酮作用。[17]

  • 一项研究针对 DKA 儿童患者比较了低剂量 0.1 units/(kg·h) 和高剂量 1 units/(kg·h) 静脉输注胰岛素方案,发现采用高剂量方案的低钾血症风险增加。[129]

关于负荷剂量(餐时)胰岛素的研究证据不足,各指南相关建议亦有所不同

一项前瞻性观察性研究未发现负荷餐时胰岛素获益证据。[130]

  • 该研究对 78 名接受餐时胰岛素的 DKA 成人患者以及 79 名未接受餐时胰岛素的类似患者进行了比较

  • 两组在以下结局方面没有差异

    • 低血糖

    • 血糖或阴离子间隙变化速度

    • 住院时长

关于是否给予 DKA 患者负荷剂量(餐时)胰岛素的建议,各指南有所不同。

  • 根据一项纳入 37 名患者的小型试验证据,2009 年美国糖尿病学会指南建议给予 0.1 u/kg 餐时胰岛素,再以 0.1 u/kg/h 速率开始给予静脉胰岛素连续输注。[46][46]

  • 2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组指南指出,只要立即以至少 0.1 u/kg/h 速率开始输注胰岛素,就无需给予负荷剂量胰岛素。[42]

如果出现以下情况,请确保持续进行心脏监测并寻求上级医生或危重症诊疗医生的支持[42]

  • 即使静脉输液,仍存在持续性低血压(SBP <90 mmHg)或少尿,即尿量 <0.5 mL/(kg·h)

  • 格拉斯哥昏迷量表评分 <12 [ 格拉斯哥昏迷量表 ]

  • 血酮 >6 mmol/L

  • 静脉碳酸氢根 <5 mmol/L

  • 静脉 pH 值 <7.0

  • 入院时钾 <3.5 mmol/L

  • 吸入空气时血氧饱和度 <92%

  • 脉搏 >100 次/分,或 <60 次/分

  • 阴离子间隙 >16 [ 阴离子间隙(AG) ]

  • 患者妊娠或患有心力衰竭、肾功能衰竭或其他严重合并症

    • 妊娠期间出现 DKA 可能导致母亲和胎儿的并发症发生率和死亡率显著上升。[69]

仅在静脉 pH 值 <6.9 并与上级顾问医师讨论后,才考虑给予碳酸氢盐治疗。在危重症诊疗环境中监测患者。[131]

  • 已证实碳酸氢根与脑水肿的发生有关。[131]

迄今为止,尚无证据支持使用静脉输注碳酸氢盐对 pH 值 >6.9 的患者进行 DKA 的紧急治疗

一项系统评价报告了来自 44 项研究(均使用碳酸氢盐治疗 DKA 患者的重度酸中毒)的数据,其中包括 3 项针对成人患者的 RCT(共 73 例成人患者)。[132]

  • 在这三项针对成人患者的 RCT 中,有两项显示在最初的 2 小时内碳酸氢盐短暂改善了代谢性酸中毒,但没有证据表明血糖控制或临床有效性改善[132]

  • 该系统评价发现,没有研究报告成人患者或入院时 pH 值 <6.85 的患者出现脑水肿[132]

    • 针对接受碳酸氢盐治疗 DKA 的儿童患者的回顾性研究发现,脑水肿的风险增加,住院时间延长[132]

2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组不建议成人常规使用静脉输注碳酸氢盐治疗 DKA。如果患者有严重酸中毒或者正在考虑进行碳酸氢盐治疗,请寻求上级医生的意见

缺乏相关证据证明静脉输注磷酸盐对 DKA 患者有益,因此 2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组指南不建议常规补充磷酸盐,但如果存在严重的低磷血症并伴有骨骼或呼吸肌无力,可考虑补充磷酸盐[42][66]

一项文献综述发现,有关添加磷酸盐用于 DKA 患者的标准治疗的研究有限。[107]

  • 本综述中引用的两项 RCT(共纳入 74 例 DKA 患者)发现,在标准治疗中添加磷酸盐并未缩短纠正碳酸氢根、pH 值或血糖水平所需的时间。[133][134]

  • DKA 中磷酸盐水平受到的影响与钾相似(即转移至细胞外但体内钾的总含量低)

英国指南不建议常规检测或补充磷酸盐。[42]

  • 但是,在呼吸和骨骼肌无力的情况下可考虑补充磷酸盐(基于病例报告的有限证据)。[42][135]

与上级医生讨论重度低镁血症;可能需要补镁,但尚无针对临界值的相关指导

开始治疗 1 小时后,如果出现失禁或不排尿,则插入导尿管。[42][105]

DKA 消退并停止 FRIII 后,给予一剂长效胰岛素以预防反跳性高血糖。[42]

  • 如果患者已经在使用长效基础胰岛素,则继续使用该方案

  • 如果这是糖尿病初次发病,请尽快开始使用长效基础胰岛素

实用小贴士

任何 1 型糖尿病患者切勿漏用胰岛素,否则可能诱发 DKA。[17]

  • 在英国的一项调查中,超过 7% 的 DKA 病例发生在住院患者中。通常是因为错误地推定年龄超过 50 岁的患者为 2 型糖尿病,并且可以耐受入院后的胰岛素停用期

  • 停止 FRIII 后,在 DKA 期间持续使用长效胰岛素还可以预防反跳性高血糖。[42]

有限的证据表明,在 DKA 的初期管理过程中持续使用皮下长效胰岛素类似物,并在停止静脉胰岛素输注后提供基础胰岛素,可避免后续的反跳性高血糖。相关指南建议各有不同

一项 RCT 发现,持续使用长效胰岛素类似物后,反跳性高血糖发作频率降低。

  • 该 RCT 比较了 61 例接受静脉胰岛素治疗的 1 型或 2 型糖尿病住院患者(其中 25 例发生 DKA)的反跳性高血糖(定义为血糖 >180 mg/dL [10 mmol/L])发生率。[136]

  • 患者被随机分配(奇数与偶数随机分配法)至接受一日一次皮下注射甘精胰岛素(一种胰岛素类似物)组或不接受甘精胰岛素(未给予安慰剂注射)组。[136] 两组中的 DKA 患者数相近。

  • 接受皮下注射甘精胰岛素的患者在 12 小时的随访期间发生反跳性高血糖的次数明显减少(甘精胰岛素组一次或多次发作的比例为 33.3% [10 名患者],而对照组为 93.5% [29 名患者];使用 Z 检验得出的 P <0.01)。该结果被描述为对 DKA 患者“同样可靠”。[136]

临床经验表明,持续使用现有的人源基础胰岛素处方也很安全。

  • 此结论基于基础胰岛素与类似物的起效时间和作用持续时间相似。[42] 

2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组 DKA 指南建议对 DKA 患者持续使用皮下长效类似物/人源胰岛素。[42]

  • 但证据有限,最佳治疗方案可能仍存在争议,并且各地有所不同。[42]

尽快且务必在 24 小时之内寻求糖尿病专科医生团队支持。[42]

  • 还应请糖尿病专科医生团队参与 DKA 病因的评估

  • 在没有糖尿病专科医生团队支持下管理 DK是不安全的,而且可能对患者诊疗造成不利影响。[42]

识别并治疗所有促发急症。[42]

  • 常见病因包括心肌梗死、脓毒症和胰腺炎。[47][30]

考虑对老年患者或高风险患者使用低分子肝素预防血栓,除非存在相关禁忌证。[42] 请参阅 VTE 预防专题。 

确保有效移交 DKA 患者

  • 提供患者临床和生化进展的相关详细信息以及进一步的管理计划

实用小贴士

移交是 DKA 管理中常见的出错环节

1-6 小时的管理

每小时检查一次患者,确保临床表现和生化结果有所改善,并继续进行 FRIII。[42][105]

  • 每小时检测一次血糖和血酮

  • 在 60 分钟、2 小时以及之后每 2 小时进行一次静脉血气检测,以评估 pH 值、碳酸氢根和钾水平

    • 如果可以检测血酮,力争使血酮水平下降 0.5 mmol/(L·h)

    • 如果无法检测血酮,则检测静脉碳酸氢根或血糖

      • 争取使静脉碳酸氢根增加 3.0 mmol/(L·h) 或使血糖减少 3.0 mmol/(L·h)

    • 如果未达到血酮、血糖和静脉碳酸氢根目标改善速率:[42]

      • 检查胰岛素输注泵是否功能正常且连接良好,并检查胰岛素余量是否正确(以检查胰岛素泵是否出现故障

      • 根据当地常规,增加胰岛素输注剂量(若无胰岛素泵故障),直至达到目标血酮、血糖以及碳酸氢根水平

实用小贴士

密切监测所有 DKA 患者

  • DKA 的管理非常复杂,需要密切监测,并进行治疗调整。[17]

  • 通常不遵循治疗方案。[17] 但是,指南和规程不应替代合理的临床判断。[17]

输注第一升液体后,继续给予补液。如果血钾 ≤5.5 mmol/L,则使用预混氯化钾的生理盐水添加钾

  • 对于体重为 70 kg 且没有其他合并症的成人患者,典型的治疗方案是:[42][17][105]

生理盐水量(根据需要添加氯化钾

2 小时内 1 升

接下来的 2 小时内给予 1 升

接下来的 4 小时内给予 1 升

接下来的 4 小时内给予 1 升

接下来的 6 小时内 1 升

对于以下患者,应更谨慎地给予静脉输液并考虑监测中心静脉压:[42]

  • 年轻人(18-25 岁),因为快速补液可能会增加这些患者脑水肿的风险

  • 高龄或妊娠

  • 存在心力衰竭、肾功能衰竭或其他严重合并症。


中心静脉置管的动画演示中心静脉置管的动画演示

维持准确的体液平衡。[42]

  • 力争使尿量至少达到 0.5 mL/(kg·h)

将钾水平保持在 4.0-5.0 mmol/L。按如下所示调整补钾量:[42]

钾水平(mmol/L

补钾(mmol/L 输注溶液

<3.5

若需额外补钾,应纳入高级支持或危重症诊疗支持

3.5-5.5

40

>5.5

如果血糖水平降至 14.0 mmol/L 以下,则除生理盐水外还要给予 10% 的葡萄糖。[42][47]

  • 继续以这种方式输液,直至患者可正常进食进水。

实用小贴士

常见错误是发生低血糖,因为纠正酮症酸中毒后,血糖水平可能迅速下降。[42]

  • 这可能导致由反调节激素驱动的反跳性酮症,并延长治疗时间

  • 严重低血糖与心律失常、急性脑损伤和死亡有关

同时给予葡萄糖和氯化钠溶液以纠正脱水非常重要。[42]

在 DKA 的整个治疗过程中,应定期监测并发症。[42][105]

  • 每小时使用格拉斯哥昏迷量表进行评估,以监测是否发生脑水肿。[42]

    • 如果怀疑有脑水肿,请立即寻求上级医生和危重症诊疗医生的支持

      • 给予甘露醇。[62]

      • 若格拉斯哥昏迷量表评分恶化或者患者新发头痛或头痛恶化,应考虑进行头颅 CT 检查。[137]

  • 根据当地规程密切监测生命体征

    • 如果血氧饱和度下降,请申请胸部 X 线检查,该体征可能提示肺水肿。考虑进行动脉血气检查

      • 肺水肿和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)虽然很少见,却是 DKA 治疗的严重并发症,表现为容量超负荷和低血氧饱和度。[138] 当过量补液时,即使心脏功能正常的患者也会发生这种情况。 

      • 检查肺泡氧分压梯度(AaO2)是否增高,并听诊肺部是否存在捻发音

      • 肺水肿和 ARDS 在严重脱水或就诊时血糖水平较高的患者中更常见


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实用小贴士

脑水肿的其他特征包括复发性呕吐、失禁、易激惹、呼吸异常和颅神经功能障碍。这些症状通常发生在开始治疗后数小时。[42][61]

脑水肿的确切病因尚不明确。最常发生于儿童和青少年,而在 28 岁以上的患者中很少见。这是 DKA 最常见的死亡原因。[2][42][61]

如果需要,给予血栓预防治疗。[42][105]

  • 请参阅 VTE 预防专题。 

6-12 小时的管理

继续静脉输液、纠正钾水平并继续予以 FRIII。[42][17] 如果临床表现和生化标志物水平没有改善,请寻求上级医生建议。

  • 第 6 小时检查血酮、血糖、静脉 pH 值、碳酸氢根和钾

评估 DKA 消退情况。定义为:[42]

  • 静脉 pH 值>7.3 和

  • 血酮水平 <0.6 mmol/L,

  • 碳酸氢根 >15 mmol/L

    • 2013 年英国糖尿病学会联合住院治疗组指南建议应继续予以 FRIII,直到碳酸氢根 >18 mmol/L。[42]

实用小贴士

请勿仅依据碳酸氢根来评估 DKA 的消退情况。[42][61]

  • 高氯性酸中毒通常继发于大量输注生理盐水。大量输注生理盐水会降低碳酸氢根水平,因而难以评估酮症是否已消退。[42][17][61]

  • 高氯性酸中毒可能导致肾血管收缩和少尿

请勿依据尿酮清除率来评估 DKA 的消退情况。[42]

  • DKA 消退后,这些标志物仍然存在

12-24 小时的管理

第 12 小时检查静脉 pH 值、碳酸氢根、钾、血酮和血糖。确保 DKA 在 24 小时内消退。[42][105]

如果 DKA 在 24 小时内仍未消退,请寻求上级医生或专科医生的意见。[42]

  • 通常情况下患者不会对治疗毫无应答,因此识别和治疗 DKA 的病因很重要

  • 继续 FRIII 和静脉输液

  • 每小时监测一次血酮和血糖,每 2 小时监测一次 pH、钾和碳酸氢根,确保其改善速率达到目标

DKA 消退并且患者可进食和饮水后,开始常规皮下胰岛素注射。通常应由糖尿病专科医生团队来完成,并随餐给予。[42][61]

  • 应尽可能在早晨将静脉胰岛素输注改为皮下胰岛素注射,因为多数医院在日间会有更充分的人员配置,如果 DKA 复发。[107]

进行皮下胰岛素注射后,继续 30-60 分钟的静脉胰岛素输注,以预防 DKA 复发。[42]

  • 一个常见的错误是,过早或在未确定皮下胰岛素注射的时间和剂量之前停止静脉输注胰岛素。[17]

如果患者之前的治疗方案是基础餐时胰岛素:[42]

  • 应该已经在继续使用该方案(如果他们使用的是长效胰岛素类似物)[17]

  • 下一餐重新开始常规短效皮下胰岛素注射

  • 通常,如果患者最近的 HbA1c 显示达到可接受的控制水平(即 HbA1c 64 mmol/mol [<8.0%]),则重新开始患者先前的胰岛素治疗方案[42]

  • 如果误停长效胰岛素,在给予某种基础胰岛素前请勿停止静脉输注胰岛素。[42]

    • 如果通常在晚间使用基础胰岛素类似物(每日一次),并打算改为早晨皮下注射胰岛素疗法,则在早晨给予基础胰岛素常规剂量的一半(使用低精蛋白锌胰岛素)

    • 定期检查血酮和血糖水平

如果患者之前的治疗方案是每日两次使用固定混合胰岛素:[42]

  • 则在早餐前或晚餐前重新开始皮下胰岛素注射。任何时候勿作更改

如果患者之前的治疗方案是持续皮下胰岛素注射(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII):[42]

  • 则以正常的基础速率重新开始 CSII

  • 继续静脉输注胰岛素直至给予餐时胰岛素

  • 不要在睡前重新开始 CSII

对于既往未使用过胰岛素的患者,估算胰岛素每日总剂量(total daily dose, TDD)。[42]

  • 请考虑患者对胰岛素的敏感性、血糖控制程度、胰岛素抵抗和年龄

  • TDD 的计算公式是:患者体重(kg)x 0.5-0.75 units。例如:体重 72 kg 的患者所需的 TDD 约为 72 x 0.5 units(36 units)。对于胰岛素抵抗性更高的人群(例如,青少年、肥胖人群),请使用 0.75 units/kg。

  • 如果使用基础餐时胰岛素方案

    • 晚餐时随餐给予 TDD 的 50% 作为长效胰岛素,将剩余剂量平均分配至早餐前、午餐前和晚餐前

    • 最好在早餐前皮下注射第一剂速效胰岛素

      • 只有在具备监测条件时才能在晚餐前给予第一剂

      • 切勿在睡前改为皮下注射方案

  • 如果使用每日两次的预混方案

    • 在早餐时给予 TDD 的 2/3,在晚餐时给予剩余的 1/3

实用小贴士

对于大多数患者,特别是年轻且身体状况良好的患者,请使用基础餐时胰岛素方案

对于老年患者,考虑每日两次的预混方案,因为他们可能无法实施基础餐时胰岛素方案

如果患者不可进食进水,则继续静脉输液。[42][17]

  • 如果 DKA 已消退,则对这些患者开始可变速率的胰岛素静脉输注(variable rate intravenous insulin infusion, VRIII)

  • 定期测量血糖

应告知患者 DKA 的诱因和早期警告症状。请考虑:[42][17]

  • 检查他们平时的血糖控制情况

  • 检查他们的注射技术、血糖监测、设备和注射部位

  • 预防复发(例如,提供书面“生病期规则”

  • 如需继续使用患者的胰岛素,请首先进行检查(可能已过期或变性

  • 评估是否需要提供家用手持式血酮检测仪

  • 提供在非工作时间联系糖尿病专科医生团队的联系电话

  • 提供书面诊疗计划,让患者能够在自身的糖尿病管理中发挥积极作用,并将此计划的副本发送给患者的 GP

确保由糖尿病专科医生团队对患者进行适当的随访,并为患者提心理支持。[42]

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