病史和体格检查

关键诊断因素

对于以下情况,考虑 DKA: 

  • 已知有糖尿病且身体情况不佳的患者[2][42][17]

    • DKA 最常见于 1 型糖尿病患者,但也可见于 2 型糖尿病患者。[42][46]

  • 具有糖尿病特征及以下任一特征的患者:[17][48]

    • 恶心和呕吐

    • 腹痛[2][49]

    • 过度通气(Kussmaul 呼吸)[50]

    • 脱水

    • 意识模糊。

糖尿病的特征是口渴加重、多尿、近期不明原因体重下降或过度疲劳。[17][48] 

如果已知有糖尿病、口渴加重、多尿、近期不明原因体重下降或过度劳累的患者出现此情况,则怀疑 DKA。[17][48] 

检查腹部是否有 DKA 的可能病因,例如胰腺炎。[47][15][30] DKA 可引起急腹症,也可能出现类似急腹症的表现。[49] 

  • 检查是否存在腹胀,腹胀可能提示肠梗阻。[83]

  • 触诊腹部,检查是否存在腹膜刺激引起的反跳痛和肌卫。[83]

  • 听诊闻及肠鸣音。[84]

    • 早期肠梗阻可能出现频急高亢的肠鸣音。

    • 晚期肠梗阻、内脏穿孔、腹腔积血或任何腹膜炎病因可能表现为肠鸣音减弱或消失。

  • 进行直肠检查。[83]

    • 确保携带一名行为监督人。

    • 评估隐性或显性出血、疼痛或肿块。

检查是否有脱水征象。包括:[17]

  • 黏膜干燥

  • 皮肤张力降低或皮肤皱缩

  • 毛细血管再充盈缓慢

  • 心动过速伴脉搏微弱

  • 低血压。

这是 DKA 的晚期体征,并伴有更严重的酸中毒。[17][50]

特征表现为缓慢或正常速率的叹息样深呼吸。[17][50]

每小时使用格拉斯哥昏迷量表评估意识水平,以监测是否发生脑水肿。意识水平降低与更严重的 DKA 和更差的预后密切相关。[67][42][ 格拉斯哥昏迷量表 ]

  • 精神状态可从轻度 DKA 的警觉状态到重度 DKA 的昏迷状态。[53]

  • 在 DKA 治疗期间,快速纠正高血糖时可能出现脑水肿。[42]

    • 相关征象包括头痛、易激惹、脉搏减慢、血压升高、意识水平降低。这些征象可能发生于开始治疗后数小时。[51][61]

      • 视乳头水肿是脑水肿的晚期体征。[51]

    • 立即寻求危重症诊疗医生的意见并给予甘露醇。[62]

    • 脑水肿的死亡率为 70%。常见于儿童和青少年,也可见于成人。[2]

感染

  • 这是最常见的 DKA 病因。[46][42][53][26][33][71][35][36]

    • 最常见病因为肺炎和泌尿道感染。

停用胰岛素(非故意或故意)

  • 这是 DKA 的第二大常见病因。[17][53][26]

  • 谨慎询问故意停用胰岛素的原因,其中可能包括担心体重增加或低血糖、经济障碍以及心理因素(例如,针头恐惧症和心理压力)。[2][17]

  • 较年轻的 1 型糖尿病患者可能会因为担心低血糖、体重增加、进食障碍,或慢性病带来的压力而停用胰岛素。这些因素可能是 20% 复发性 DKA 的原因。[72]

胰岛素使量不足

  • 常见原因有:

    • 胰岛素笔或泵故障[54][55]

    • 储存于不正确的温度下,导致胰岛素降解。[55]

新发糖尿病[17]

  • DKA 的常见病因。

急症

  • 常见病因包括心肌梗死、脓毒症和胰腺炎[15][30]

    • 糖尿病患者的症状常不典型,因此应对心肌梗死保持高度怀疑。

实用小贴士

一些糖尿病患者可能存在“隐匿性心肌梗死”(无胸痛或只有轻微胸痛)。这种情况可能是心脏自主神经功能障碍所致。[75][76]

生理应激

  • 包括妊娠、创伤和手术。

  • 一些女性在月经期间可能会出现 DKA。[73][74]

实用小贴士

妊娠期 DKA 的诊断常常被延误,因为妊娠期 DKA 可发生在血糖水平较低时,并且相较于非妊娠患者,其发病速度更快。[77]

DKA 常见于妊娠中期和晚期,因为此时胰岛素抵抗增加。[77]

既往病史

  • 糖尿病史:

    • DKA 最常见于 1 型糖尿病患者中,但也可见于 2 型糖尿病患者。[46]

用药史[17]

  • 可能导致 DKA 的药物包括:

    • 皮质类固醇(增加胰岛素抵抗)[57]

    • 噻嗪类药物(病因不明,但可能会增加胰岛素抵抗、抑制葡萄糖摄取以及减少胰岛素释放)

    • 拟交感神经药(改变葡萄糖代谢)[26]

    • 第二代抗精神病药物(改变葡萄糖代谢)[58]

    • 免疫检查点抑制剂(导致胰岛素缺乏)[59]

    • 可卡因、大麻和急性酒精中毒(DKA 与可卡因的使用有关,但机制尚不清楚)[56][60]

    • SGLT2 抑制剂(防止葡萄糖重吸收并促进其通过尿液排泄)。[21][22]

严重低体温与 30%-60% 的死亡率相关。[68] 可能观察到一些 DKA 患者由于外周血管扩张出现轻度低体温。[46]

实用小贴士

发热不是 DKA 的特征,但 DKA 可能由脓毒症引起。如果出现发热或低体温、低血压、难治性酸中毒或乳酸酸中毒,则怀疑脓毒症是 DKA 的病因。[51]

其他诊断因素

患者的呼吸闻起来像梨子糖或洗甲液。[17] 这是由于血酮水平高。 

实用小贴士

很大一部分患者即使呼出丙酮,也闻不到丙酮气味。

内容使用需遵循免责声明