流行病学

2013 年 3 月下旬,中国卫生部门报告了 3 例人类感染新型甲型流感(H7N9)病毒病例。[43] 这是首次在人类中发现甲型(H7N9)病毒感染,也是低致病性禽流感(low-pathogenic avian influenza,LPAI)病毒感染首次在人类中引起严重疾病从而导致致命性结局。截至 2019 年 6 月,亚洲谱系甲型(H7N9)病毒对公众健康构成的当前风险较低;[47] 然而,该病毒的大流行潜力令人担忧。流感病毒不断变化,这种病毒有可能会不断演变,从而获得在人群中轻易且持续传播的能力,从而引起广泛的大流行。[48][49][50][51]

在 2013-2017 年期间,在中国观察到人类中出现了 5 次不同的亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染流行暴发。[2] 在 2017 年 10 月至 2019 年 6 月期间,仅在 2018 年和 2019 年上半年报告了少量的散发性人类病例。在中国,人类感染甲型(H7N9)病毒大体上与季节性流感年度暴发同时或重叠发生,但在当年的其他时间有发现散发病例。[2][42][52]

在 2013-2017 年期间,每年报告的病例数均增加,在第 5 次暴发(2016-2017 年)时达到峰值。从 2013 年 3 月至 2017 年 8 月,报告了 1557 例人类亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染病例,其中第 5 次暴发报告了 759 例。在 2013-2017 年期间,39% 的报告病例为致死性病例。[52] 自第 5 次疫潮结束以来,报告的病例明显减少,2017 年 10 月至 2019 年 6 月期间仅报告了 4 例。[53] 报告病例的减少与在鸟禽和环境中检测到的亚洲谱系甲型(H7N9)病毒减少有关。[53] 关闭城区中活禽市场有助于减少人类暴露于甲型(H7N9)病毒和人畜共患病传播。[54][55] 然而,据报告,关闭活禽市场导致家禽中的甲型(H7N9)病毒传播到了其他地区。[56] 中国实施二价 H5-H7 家禽疫苗接种计划可能有助于大幅减少人类感染甲型(H7N9)病毒。[57][58]

人类中多数亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染发生在中国大陆东部,但中国西南和西北部省份也有病例报告。大型病例系列研究显示,所有经评估满足病例定义的患者都有近期前往中国大陆受累省份的旅行史。[2][42][59][60] 中国境外也发现了亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染,其中 2014 年 2 月马来西亚报道了 1 例,[61] 2015 年加拿大报道了 2 例,[62] 中国台湾在 2013-2017 年报告了 5 例。[42] 所有这些病例都与旅行有关,且认为这些感染均发生在中国大陆。

2013 年 2 月至 2019 年 6 月期间,1568 例患者中有 616 例患者死亡(病死率为 39%)。[42] 每一波感染的死亡比例都相似。第二波疾病严重程度数据显示,219 名接受医疗服务的患者中有 218 名需要住院,且 218 名住院患者中有 191 名 (87.6%) 患有严重呼吸系统并发症或危重症。[63] 对有症状病死风险的评估表明,亚洲谱系甲型 LPAI 禽流感(H7N9)病毒感染比甲型季节性流感(H1N1)pdm09 病毒感染更可能导致死亡,但是比甲型高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza,HPAI)(H5N1)病毒感染引起死亡的可能性更小。[64]

在一项大型病例系列研究中,就诊患者平均年龄为 55.5 岁(范围 2-91 岁),男性感染发生率高于女性(男女比例为 2:1)。在受感染患者中观察到共病的发生率较高,[7] 已将至少一种合并症确定为亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒感染的风险因素。[65] 然而,有并存疾病患者的死亡风险并不比没有基础慢性疾病患者的高。从 2013 年至 2017 年,新发病例数从主要为老年人转换为中年人,地点也从城区转移到城乡结合部和乡村地区;不过,住院患者的疾病严重程度无变化。[51]

鸡禽似乎最易发生亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒感染,但在其他家禽种类中也已检测到该病毒,包括鸭和鹌鹑。尽管猪会被感染,但未在人类感染亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒的流行病学中发现与暴露于猪有关。[66][67][68] 许多感染患者称接触过家禽或者到过售卖和/或宰杀活禽的市场。从患者身上分离的亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒,和在流行病学相关市场中从活鸡身上获得的亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒展现出遗传相似性。[5] 在活禽市场研究中,鸡和鸭在亚洲谱系甲型(H7N9) LPAI 阳性检测中占了大部分,但在鹌鹑和鸽子的样本中以及从相同市场获得的环境样本和水样中也检测到亚洲谱系甲型 (H7N9) LPAI 病毒 RNA。[69] 经证实,鸣禽和小型陆生禽鸟易受亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒感染,但它们在动物到人传播中的作用尚不清楚。[70] 中国和其他地区的候鸟中 ,LPAI 和 HPAI 亚洲谱系甲型(H7N9) 病毒感染的患病率仍不清楚。在上海一只健康的树麻雀身上检测到亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒,但在同一研究中测试的上海其他野生鸟类的 2000 多个样本中,未检测出该病毒。[71] 这表明需要监测非家禽鸟类感染情况,并且候鸟的感染或出口感染家禽,可能会使亚洲谱系甲型(H7N9) 病毒传播到中国以外地区。根据定义,高致病性亚洲谱系甲型(H7N9)病毒的出现表明,对鸟类的致病性增强,但对人类却不一定。人类暴露于患病和垂死的禽类后感染亚洲谱系甲型(H7N9)病毒,可能有助于提高对潜在升高风险的认识,从而促使尽早就医或诊断。亚洲谱系 HPAI 或 LPAI 甲型(H7N9)病毒感染者的疾病严重程度没有差异。[25][72]

回顾性流行病学分析表明,至少有 75% 确诊为亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒感染的患者,最近接触过家禽。[73] 利用统计模型进行的一项生态学研究表明,有目的性的关闭家禽市场,有效限制了中国若干城市亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒感染在人类中暴发。[55] 与甲型 HPAI(H5N1)相比,许多亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒感染发生在城市地区,与在“后院”饲养或屠宰家禽无关。亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒感染不会引起家禽生病或死亡,从而引发“悄然的”动物源性传播。相比之下,近期出现的亚洲谱系甲型 HPAI(H7N9)病毒感染可导致家禽患病和死亡,类似于甲型 HPAI(H5N1)病毒感染。据联合国粮食及农业组织报告,从 2016 年 10 月至 2019 年 6 月,290 份鸟禽和环境样本的甲型(H7N9)病毒检测呈阳性,其中 44份(15%)确定为 HPAI,其余确定为 LPAI 病毒。[53] 目前尚不清楚 HPAI 病毒是否会成为中国家禽中主要流行的亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒,但如果它变得盛行,将更容易检测到家禽中的疫情。

一项针对来自家禽中传播亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒地区的 396 名家禽工人的研究发现,396 名工人中有 25 名 (6%) 体内检测到了抗甲型(H7N9) 病毒抗体(血凝素抑制滴度≥80)。相比之下,接受测试的 1000 多个一般人群样本中,未检测到该抗体。[74] 其他回顾性研究显示,中国家禽工人的甲型(H7N9)病毒抗体血清阳性率较低,或者发病率和血清转化率较低。[75][76][77] 另一项回顾性研究未发现 2012 年 11 月之前中国东部家禽工人中甲型 (H7N9) 病毒感染的血清学证据。[78] 

感染的实验模型发现,亚洲谱系禽源 LPAI 甲型(H7N9)病毒可以在雪貂、小鼠、猪和非人灵长类动物中复制。亚洲谱系甲型 LPAI(H7N9)病毒的飞沫传播确实发生了在雪貂实验模型中,但与甲型(H1N1)pdm09 病毒相比,在雪貂中的传播似乎不是那么有效。尽管有流行病学研究分析了人类感染与鸡群感染的关联,但亚洲谱系 LPAI 甲型(H7N9)病毒在鸡群中复制不佳,并且在实验模型中该病毒无法有效率地从感染鸡群传播至未感染鸡群(或雪貂)。亚洲谱系 LPAI 甲型(H7N9)病毒的遗传分析发现了与哺乳动物适应性相关的基因替代,但可能需要更多适应性来促进人与人之间的有效传播。 

在中国已经发现被证实感染的病例群,但到目前为止,尚无证据表明亚洲谱系甲型(H7N9)病毒存在持续的人与人之间传播。[11][48][79] 据报道,一名医务工作者感染了致命性亚洲谱系 LPAI 甲型(H7N9)病毒,但未发现确定的感染源,并且没有与确诊病例的任何已知接触。[80] 对于新型甲型流感病毒的人类感染,有可能出现院内传播(包括患者对医护人员和患者对患者的传播),并且亚洲谱系甲型LPAI (H7N9) 病毒已有此报道。[12][13][14] 因此,对于任何疑似新型甲型流感病毒感染患者(包括亚洲谱系甲型 (H7N9) 病毒患者),应尽快实施特定的感染预防和控制措施(包括飞沫和空气传播预防措施),以防止与医疗相关的传播。

其他甲型禽流感病毒(如,H5、H6、H7、H9、H10 病毒)已致人类发病,严重程度从轻度疾病(例如结膜炎、简单的流感样症状)到致死性疾病。[16][17][18][22][81][82][83][84][85][86][87][88]

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