诊断步骤

需要临床流行病学评估来指导亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染的诊断测试。大多数 H7N9 病例均有接触流行疫区家禽的病史,包括前往销售活禽或屠宰家禽的市场或与后院鸡禽接触,此类病史可有助于病例的识别,因为临床和放射学特征为非特异性,并且类似于病毒性和细菌性肺炎的其他原因。

如果担心患者可能感染亚洲谱系甲型(H7N9)病毒,应尽快采取推荐的感染预防和控制防护措施,包括隔离患者,以及医务工作者和家庭照护者使用个人防护用品(口罩、护目镜、一次性隔离衣和手套)。由于可能引发严重疾病,疑似 H7N9 感染需要上报,且公共卫生专家应尽早介入。人类感染任何甲型禽流感病毒的阳性实验室结果也应根据国际卫生条例向世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 报告。

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians external link opens in a new window

WHO: avian and other zoonotic influenza external link opens in a new window

背景

人类流感主要是流感病毒引起的呼吸道感染所致。据悉,在 4 种已知类型的流感病毒中,有 3 种病毒(甲、乙、丙)可感染人类,其中甲型和乙型流感病毒感染最具临床意义。在温带气候的寒冷时期,季节性流感流行所致的疾病谱涉及无症状感染、伴或不伴发热的上呼吸道疾病、慢性疾病加重,甚至进展为重度或致死性并发症。

亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染患者可出现与其他病原体(包括甲型流感 [H1N1]pdm09 病毒和其他季节性甲型或乙型流感病毒)相似的肺炎症状和体征。存在一系列疾病,从无症状感染[113] 到亚临床症状,或仅轻度症状[46][114] 到严重的呼吸功能受损和死亡。[115] 然而,大多数亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染患者需要住院以治疗肺炎和/或呼吸衰竭。[4][7][37] 与见于甲型高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza,HPAI)(H5N1)病毒感染的晚期临床表现相比,一些亚洲谱系甲型低致病性禽流感(low-pathogenic avian influenza,LPAI)(H7N9)病毒感染的患者在症状发作后很快就到医疗机构就诊。与甲型 HPAI(H5N1)病例类似,许多甲型 LPAI(H7N9)病毒感染患者开始抗病毒治疗的时间延迟(中位时间为 6 日;范围 0-15 日)。[7][37][116]

鉴于人感染亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒较罕见(即使在中国境内处于高风险暴露),诊断评估和治疗必须考虑其他病因。

病史

在不同的研究中,受感染人群暴露于家禽后,亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒的潜伏期中位数预估为 3 至 4 天和 6 天(范围:1-10天)。[7][117][118] 在所有国家或地区,对于在可能暴露于病毒后 10 日内发生急性发热型呼吸疾病的患者,应考虑亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染的可能性。暴露风险包括症状发作 10 日内在已知有亚洲谱系甲型(H7N9)病毒在动物(例如家禽)或人类间传播的地区的旅行史,或暴露于野生或家养动物,或到过疫区的环境 [例如饲养、出售或屠宰活畜(特别是家禽)的市场或农场] 。对于那些在接触亚洲谱系甲型(H7N9) 病毒感染疑似或确诊病例后 10 日内出现与感染相符症状的医务工作者和密切接触者,也应考虑亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染的可能性。迄今为止,人类中所有获得甲型(H7N9)病毒感染的情况都发生在中国。WHO 建议,中国及其邻国的临床医生应考虑对原因不明的严重急性呼吸道疾病住院患者进行亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染检测。同样,由于已在中国台湾、马来西亚和加拿大发现了在中国大陆发生的亚洲谱系甲型( H7N9)病毒感染输出病例,所以对于任何近期到访过中国大陆并出现原因不明的严重急性呼吸道疾病的患者,均应询问是否可能有家禽暴露史。

疾病早期的症状和体征与发热性上呼吸道感染一致。咳嗽伴或不伴有咳痰、呼吸困难是常见的症状。患者也可能报告与流感样疾病一致的非特异性症状(头痛、咽痛、肌痛和疲乏)。许多患者的疾病在 3-6 天内进展为严重下呼吸道感染。病情较轻的病例表现为发热和上呼吸道感染症状。大多数患者在入院时已有发热和类似社区获得性肺炎的临床症状。在一组包含 111 名患者的病例系列中,有 13.5% 的患者出现腹泻或呕吐。[116]

大多数住院的亚洲谱系甲型 LPAI (H7N9) 病毒感染患者出现过严重的下呼吸道疾病,通常伴有多器官功能障碍或衰竭(肾、呼吸系统、肝和心脏)。其他报告的并发症包括噬血细胞综合征、需要血管加压素支持的休克、弥散性血管内凝血。急性呼吸窘迫综合征和/或多器官功能衰竭是致死病例的常见特征。[4][7][37][107][108][116] 关于亚洲谱系甲型 HPAI(H7N9)病毒感染的临床数据有限,因为发现并报告的病例数量很少。[25][72][119][120]

体格检查

亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染相关性重度疾病的体格检查结果,通常与其他病因所致重度肺炎的检查结果相似。通常包括体温升高≥38°C (≥100.4°F)、呼吸急促、胸部听诊异常(可能包括啰音、哮鸣音和局灶性呼吸音减弱)。根据严重甲型流感病毒感染的临床经验,临床医生应注意亚洲谱系甲型(H7N9)病毒感染的非典型表现,例如意识状态改变、抽搐和向肺炎进展的发热性腹泻疾病。

轻度亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染与简单的人类流感病毒感染往往无法区分。体检结果包括上呼吸道和体质方面的症状和体征,例如发热、咳嗽、头痛及不适。与其他流感病毒引起的疾病相反,初期结膜炎在亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染中似乎不常见。

初始检查

由于亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染较于其他呼吸系统病毒引起的感染(包括季节性流感病毒)极为不常见,因此很重要的是诊断性评估还要包括对可能呈现发热性呼吸系统疾病症状的一系列更常见疾病进行检查,以及对可能已出现感染的地区进行流行病病原体调查。

对疑似亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染患者进行的一线评估应包括以下内容。

  • 实验室检查,至少包括全血细胞计数和分类计数检查、基本化验和肝酶检测:严重病例中的常见发现可能包括正常白细胞计数或轻度白细胞减少、淋巴细胞减少和轻度至中度血小板减少,但这些实验室检查结果并非在所有病例中均出现,并且无法区分由亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒引起的疾病和由其他呼吸道病原体引起的疾病。

  • 胸部 X 线片:可能存在肺部浸润,但正常胸片并不能排除亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染的可能性。

  • 脉搏血氧测定法:呼吸困难患者应使用脉搏血氧测定法来评估其氧合状态,必要时还需进行动脉血气分析。

  • 痰菌革兰染色及细菌培养和血培养:应用作评估社区获得性原发性细菌性肺炎和潜在的细菌混合感染。也可考虑对肺炎链球菌和嗜肺军团菌进行尿抗原检测。

  • 根据当地监测和流行病学数据(例如,季节性甲型和乙型流感病毒)进行呼吸道病毒检测:可能需进行其他呼吸系统病毒检测(例如针对呼吸合胞病毒、副流感病毒以及见于免疫功能低下患者的多种病毒性病原体)。

  • 对于出现非典型体征或症状(例如影响胃肠道或神经系统的症状)的患者,需进行符合此病程的其他病因检查。

  • 应遵循安全获取和测试样本的地方或国家指南。如果不能立即获得地方/国家指南,可从世卫组织网站获取指导。 WHO: WHO information for molecular diagnosis of influenza virus - update. external link opens in a new window

我们建议临床医生在遇到疑似亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染的患者时,一定要考虑到更常见的流感样疾病和社区获得性肺炎的病因。如常,应针对异常临床发现进行调查。还应酌情考虑与所至地区有关的其他旅行相关感染。

特异性病毒学试验

亚洲谱系甲型(H7N9)病毒的推荐确定性检测方法为呼吸道样本逆转录聚合酶链反应(polymerase chain reaction, RT-PCR),包括使用特异性引物和探针的实时和传统 RT-PCR。亚洲谱系甲型(H7N9)病毒株随着时间的推移表现出遗传进化,因此使用最新的引物和探针进行 RT-PCR 检测至关重要。然而,在许多临床环境中通常无法开展针对甲型(H7N9)病毒的 RT-PCR 检测,而z针对非亚型甲型流感病毒的检测更典型。许多区域性公共卫生实验室、大多数国家实验室和一些私人实验室可开展甲型(H7N9)病毒 RT-PCR 检测,或对甲型禽流感(H7)病毒进行 RT-PCR 检测后通过基因测序表征病毒。如果已在当地尝试对检测到的甲型流感病毒进行亚型分类,但未检测到季节性流感甲型(H1)和甲型(H3)病毒(“无法亚型分类的甲型流感”),则应将样本转交给参考实验室进行进一步表征。

对于非插管的患者,首选呼吸道样本为鼻、鼻咽和口咽拭子。医务工作者采集疑似 A 型(H7N9) 病毒感染病例的临床样本时,应遵循推荐的感染控制措施,并使用适当的个人防护用品。[20][111][121][122]

特定拭子可用于优化呼吸道病毒取样的诊断率(例如,放置于无菌病毒转运培养基中的带塑料柄的 Dacron 植绒拭子)。棉花头或者木头柄的拭子会干扰 RT-PCR 检测因而不推荐使用。置于细菌转运培养基中的拭子样本(例如 Amies 拭子)不适合用于病毒检测。理想情况下,对疑似亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染的病例,最好能在多个呼吸道部位采集多份呼吸道样本(包括数天后再次采集),因为单一样本可能检测不到亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒。

气管插管患者需收集气管内分泌物进行亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒检测。不推荐使用支气管镜和胸腔穿刺采集临床样本。但如果有其他的诊断需求,也可以收集支气管肺泡灌洗夜和胸腔积液进行检测。

国家公共卫生机构有许多有用的在线资源,可以协助临床医师确定特定患者是否应该收集标本进行亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒检测,并且有卫生官员可以协助临床医师完成疑似或确诊亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染病例的评估、检测、和治疗。RT-PCR 检测获得初步成果大约需要几个小时,但运输时间和检测准备可能会耽误一些时间。病毒培养(隔离)应仅由经验丰富的,具备生物安全 3 级以上的实验室在遵循推荐的个人防护用品和感染控制措施的情况下加以进行。

目前可用的即时、快速流感诊断测试,对于检测 A 型(H7N9) 病毒缺乏令人满意的灵敏度和特异性,因此不应用于亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染的诊断。[123][124][125] 在临床机构可用的流行性感冒分子测定法对检测呼吸道样本中的甲型流感病毒具有很高的敏感性,但不能从季节性流感甲型病毒中特异性识别出或鉴别出甲型(H7N9)病毒。

通过特定的血清学检测,分析间隔约 2 至 3 周收集的急性期和恢复期配对血清,可回顾性诊断临床上症状相符的患者亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒感染,但不能为临床管理决策提供信息。所有亚洲谱系 A 型(H7N9) 病毒阳性人类临床样本应由指定的公共卫生参考实验室进行确认。人感染任何甲型禽流感病毒(例如 H7N9、H5N1、H5N6、H10N8 病毒)的阳性实验室结果应根据国际卫生条例向世界卫生组织报告。

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