治疗步骤

对于单纯性阑尾炎管理的标准诊疗措施仍为手术。

越来越多证据表明,在特定患者群中,非手术、单纯给予抗生素的方法可能可行。支持阑尾炎非外科处理的证据仍然存在冲突,因此有必要进行进一步研究。与成人相比,有更多证据支持对于儿童给予非外科处理。[61][62][63][64][65][66][67][68]

无合并症

急性阑尾炎的诊断一经确立,患者即应禁食禁水。

应当开始静脉输液,例如给予乳酸林格氏液。关于术后预防性静脉使用抗生素尚存争议;然而,对于单纯性阑尾炎,推荐使用广谱抗生素(例如头孢西丁)降低切口感染的风险。[69] 迅速进行阑尾切除术仍然是国际指南中的首选治疗方法,在大多数情况下应予以推荐。

对于了解阑尾炎复发风险的特定患者,可合理给予单纯抗生素治疗。[68][66]

伴有合并症

4%-6% 的急性阑尾炎患者有并发症,包括坏疽以及继发性穿孔或腹腔内脓肿。[15]

初始处理包括禁食、禁水以及开始静脉输液。如果患者处于休克状态,应当给予快速静脉推注液体,例如乳酸林格氏液,以维持脉率和血压稳定。[70][71]

应该立即开始静脉使用抗生素(例如头孢西丁、替卡西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦),并持续使用至患者无发热或白细胞增多被纠正。对于更严重的感染,可以单用碳青霉烯类抗生素。根据当地细菌敏感性和诊疗方案,可能使用抗生素联合治疗方案。[15]

对于伴急性腹膜炎的患者,阑尾切除术的施行不应被延误。对于存在右下腹脓肿的患者,处理方法包括使用静脉抗生素,并依靠介入放射学技术进行引流(计算机体层成像引导下引流)或者实施手术引流。如果临床情况改善,体征和症状完全消退,则无需进行延期阑尾切除术。[72][73][74]

如果症状没有完全消退,延期阑尾切除术应在 6 周后进行。[75] 有证据显示,对于成人和儿童阑尾蜂窝织炎/脓肿,相对于保守治疗,腹腔镜下阑尾切除术可能是一种可行的一线治疗选择;然而,一项系统评价却无法找到证据,证明早期阑尾切除术(腹腔镜或开放手术)相对于保守治疗更为获益亦或更为有害。[76][77] 一项小型随机对照试验(随后终止)中 60 例患者的非计划性期中分析表明, >40 岁且出现阑尾周围脓肿的患者,阑尾肿瘤风险可能将增加。[78] 从将来研究中获取更多信息之前,此类患者应首选常规行延期阑尾切除术。[78][79]

手术选择

有两种阑尾切除术术式:开腹和腹腔镜。大多数手术目前均通过腹腔镜施行。

对于成人,阑尾切除术式的选择主要依赖于外科医生的经验。多项研究显示,与开腹阑尾切除术相比,腹腔镜下阑尾切除术的伤口更美观,住院时长更短,术后疼痛更轻,并且伤口感染的风险降低。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] [80] 对于单纯性阑尾炎,以及复杂性和穿孔性阑尾炎,均推荐进行腹腔镜下阑尾切除术。[81][82] 对于肥胖患者,腹腔镜下阑尾切除术被认为是最安全的方法。[83] 

对于儿童,与开腹阑尾切除术相比,腹腔镜阑尾切除术可降低术后并发症(包括伤口感染)的总发生率,缩短总住院时长。[84][85][80] 然而,另一项研究显示两者并无明显差异。[86]


外周静脉置管的动画演示外周静脉置管的动画演示

实用缝合技术的动画演示实用缝合技术的动画演示

对于孕妇的手术方法存在争议。荟萃分析显示,腹腔镜手术的胎儿丢失风险显著升高,但住院时间和并发症总体发生率可能低于开放性手术。[88][89]

仅抗生素治疗

对于希望避免手术,并对高达 39% 复发风险可接受的特定患者,可给予单纯抗生素治疗单纯性阑尾炎。在这种情况下,建议通过影像学检查确诊单纯性阑尾炎,并通过共同决策过程管理患者期望值。[30][90][66][68]

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