并发症

并发症 table
并发症时限可能性

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

短期

DKA 是 1 型糖尿病的典型急性并发症,特点是生化检查显示出现高血糖、酮血症和代谢性酸中毒三联征,并且症状出现迅速。最常见的诱因是忘记注射胰岛素或出现生理性应激(例如感染、心肌梗死)。

需要进行一系列检查(比如心电图、寻找感染源)从而发现诱发因素。 当胰岛素不足的时候,应激性激素(如胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等)可以升高血糖,刺激酮体生成。

高血压和酮症导致渗透性利尿,最终使患者脱水。

由脱水和代谢性酸中毒引起的临床症状包括口干、过度通气、腹痛、恶心、呕吐和意识模糊。

血糖和血酮水平很高,导致阴离子间隙代谢性酸中毒。

治疗包括快速补液、输注胰岛素和纠正电解质紊乱。需要每小时监测一次血糖和酮体,并定期监测碳酸氢根、钾和 pH 值。必须持续输注胰岛素直至 DKA 消退且患者可以进食和饮水。DKA 消退后,从输注胰岛素转为皮下注射胰岛素。

高钾血症很常见,但低钾血症能提示重度 DKA。

除非静脉血 pH 值 < 6.9 且与上级顾问医师讨论后决定使用,否则不需要使用碳酸氢盐进行治疗。[133]

低血糖

短期

低血糖是胰岛素治疗中最常见也是最严重的副作用。可导致生活质量下降;严重低血糖是一种医学急症,可导致意识模糊、癫痫发作和昏迷。严重低血糖的定义为导致认知损害、需要他人协助才能恢复的低血糖水平。

在每次年度评估中评估患者的低血糖感知能力。[36] 在成人中,使用 Gold 评分或 Clarke 评分。[36]

低血糖的发作频率因人而异。患者如果担心夜间低血糖,可加测凌晨 3 点的血糖。为了管理夜间低血糖(有症状或在监测时发现),应查看患者对低血糖的了解和自我管理技能、目前的胰岛素治疗方案、晚间饮食习惯和既往体力活动。[36]选择一种不太可能在夜间引起低血糖的胰岛素类型和方案。[36] 睡前加餐并不总是降低夜间低血糖风险的有效方法。[82] 然而,如果患者在下午或晚上运动,则建议给予不使用胰岛素的睡前加餐(或夜间基础胰岛素减少 20%)。[56] 对于住院患者而言,睡前加餐也可能是一种合适的方法。

饮酒可能会导致急性低血糖,但是饮酒和运动都可能导致迟发性低血糖(最长可延迟 24 小时)。

与患者一起努力,以确定诱发因素以及患者识别和妥善处理低血糖的能力。告知患者(或父母/照护者),总是能够立即获得速效葡萄糖来源和血糖监测设备很重要,以便能对低血糖症状或体征作出快速反应。[34][36]培训患者的家人、朋友和/或照护者(视情况而定)让其具备相应能力,能够在紧急情况下对严重低血糖患者行肌内注射胰高血糖素。[34][36]

对于儿童和青少年的轻中度低血糖,立即使用口服速效葡萄糖(例如,10–20 g)治疗(液态碳水化合物可能比固态更容易吞咽)。因为低血糖可引起呕吐,所以可能需要频繁地少量给予速效葡萄糖。[34]在 15 分钟内复查患者血糖水平(使用速效葡萄糖后,血糖水平应在 5–15 分钟内升高),若仍有低血糖,则给予更多速效葡萄糖。[34] 随着患者症状改善或血糖水平恢复正常,给予口服复合长效碳水化合物,以维持血糖水平,除非儿童或青少年即将吃零食或进餐,或者正在接受持续皮下胰岛素输注。[34]

对于住院的 1 型糖尿病儿童和青少年患者的严重低血糖,如果可以快速静脉注射,则静脉注射 10% 的葡萄糖。对于 1 型糖尿病儿童和青少年患者的严重低血糖,如果此患者未住院或者无法进行快速静脉注射,则采用肌内注射胰高血糖素或口服浓缩葡萄糖溶液进行治疗。[34] 如果患者意识模糊,请勿使用口服葡萄糖溶液,因为这可能很危险。[34] 如果患者的血糖水平没有反应或症状持续超过 10 分钟,请寻求上级援助。[34] 随着症状改善或血糖水平恢复正常,一旦儿童或青少年足够清醒,就给予口服复合长效碳水化合物,以维持正常血糖水平。对于严重低血糖发作后有持续意识模糊的儿童和青少年,应反复检查血糖,以确定是否需要进一步补充葡萄糖。[34]

如果患者为成人且能够经口进食,则可使用速效葡糖治疗低血糖。[36] 如果由于意识水平下降而无法口服摄入,则需要胰高血糖素。[36] 这可通过肌内注射(由已了解如何操作的家人或朋友)或静脉注射(由擅长静脉注射的医疗卫生专业人士)进行。[36]应在 10 分钟后监测患者反应。如果意识水平无显著改善,则应静脉给予葡萄糖。一旦口服碳水化合物对患者来说安全,就给予口服碳水化合物。由已被告知复发风险的相关人员继续观察患者。[36]

如果低血糖变得异常或频繁发作,应审查可能的原因,包括:不适当的胰岛素治疗方案(不正确的剂量分配和胰岛素类型);进食和活动情况,包括酒精;注射技术和技巧,包括必要时重新摇匀胰岛素;注射部位问题;可能的器质性原因(包括胃轻瘫);胰岛素敏感性改变(包括影响肾素-血管紧张素系统的药物和肾衰竭);心理问题;既往体力活动;缺乏适当的自我管理知识和技能。[36] 如果患有 1 型糖尿病的儿童和青少年出现频繁低血糖或反复癫痫发作,则应考虑将其转诊进行认知功能评估。

视网膜病变

长期

视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症,只要糖化血红蛋白(HbA1c)超出非糖尿病范围,无论什么水平,发生糖尿病视网膜病变的风险都会增加。当平均 HbA1c 为 37 mmol/mol(5.5%)时,糖尿病视网膜病变的发病率是 1/100 人年;当平均 HbA1c 为 91 mmol/mol(10.5%)时,发病率是 9.5/100 人年。[126] 原先存在 1 型糖尿病的女性患者在妊娠期时,视网膜病变的风险增加。[45]

在诊断为1型糖尿病的20年之后,可以在大部分患者中发现视网膜病变的证据:渗出、出血、小血管形成和青光眼等。

视网膜病变通常是无症状性的,仅到较晚期的时候才有症状,所以筛查非常有必要。

一级预防包括严格的血糖控制。通过控制血糖、血压和血脂,可以延缓非常轻度到中度非增生性视网膜病变的进展。[45] 在晚期疾病中,光凝治疗和玻璃体切除术可以防止患者失明。 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子用于累及黄斑中央的黄斑水肿。[45]

糖尿病性肾脏疾病

长期

糖尿病肾病是导致发达国家终末期肾病 (end-stage renal disease, ESRD) 的最主要原因。 在 1 型糖尿病患者中,微量白蛋白尿和蛋白尿的年发病率在 1.3% 到 3.8% 之间。[134]一项队列研究结果表明,ESRD 的累积风险在糖尿病确诊 20 年后为 2.2%,30 年后为 7.0%。[135]

发生糖尿病肾病的机制包括肾小球系膜硬化,导致蛋白尿及肾小球滤过功能的进行性减退。尿白蛋白排泄增多(>30 mg/天)是疾病初期的体征,也是心血管疾病风险大幅度增加的标志物。对于患有 1 型糖尿病 5 年或以上的患者,需要每年检查。[45]

通过使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂来控制血糖和血压,或者血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂来延缓糖尿病并发症的起病和进展。[36][136][137] 在英国,英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)建议,对于所有确诊肾病且 ACR ≥3 mg/mmol 的 1 型糖尿病成人患者,开始使用血管紧张素转换酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)抑制剂,并逐渐调整至全剂量,调整剂量期间的注意事项与常规注意事项相同。如果不能耐受 ACE 抑制剂,NICE 建议用血管紧张素 II 受体拮抗剂替代。NICE 不建议进行联合治疗。[36]

周围神经病变或者自主神经病变

长期

超过50%的患者会发生神经病变。[138]

严格的血糖管理可以预防糖尿病神经病变的发生和延缓进展,通常神经病变表现为远端对称性的多神经病变,影响了患者的感觉神经。

高血糖持续时间和程度是最大的危险因素,虽然其他心血管危险因素也可能起到一定的作用。

神经病变最常见的类型还包括单神经病变、单神经炎、多发性神经炎和自主神经病变。

一旦诊断为对称性远端多神经病变,每 3-6 个月就应该行简单的检查,并转诊给足病专科医师,定制专用的鞋子。有多种药物特别有效,可以考虑。美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于糖尿病神经性疼痛的药物包括普瑞巴林、度洛西汀和他喷他多。尚未普遍批准用于该适应证的其他治疗也可能有所帮助,其中包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、5-羟色胺类药物和去甲肾上腺素摄取抑制剂或者辣椒素软膏等。[45]

关于自主神经系统病变,目前针对这种并发症的治疗大多数不充分。然而可以考虑对症治疗:例如使用弹力袜治疗体位性低血压。[45]

心血管疾病

长期

心血管疾病是糖尿病患者死亡和发病的主要原因。

强化血糖控制可以减少1型糖尿病患者大血管并发症的发生率。[129] 在糖尿病控制和并发症的临床试验/糖尿病干预和并发症的流行病学 (Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, DCCT/EDIC) 研究的 30 年随访期间,高剂量胰岛素会导致出现不太理想的心血管代谢性风险特征(较高的体重指数、脉搏率、甘油三酯、较低的高密度脂蛋白 [high-density lipoprotein, HDL] 胆固醇),但强化控制对 1 型糖尿病患者心血管疾病的发病率仍有长期的有益影响。[130][139]

通过改善心血管疾病的危险因素,可以减少患心血管疾病的风险。[140] 生活方式和行为的改变是治疗的基础。

在 1 型糖尿病患者中,高血压经常继发于潜在肾病。如果血压 >135/85 mmHg(>135/85 mmHg,如果患者有白蛋白尿或者有两种或两种以上代谢综合征特征 ),应使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂进行治疗。[36] 大多数患者需要使用两种或 3 种药物才能达到其血压目标。在一项研究中,血压目标为 < 140/90 mmHg 的强化降压治疗与冠状动脉疾病风险降低相关。[141]

对于糖尿病合并明显心血管疾病的任何年龄患者,应在生活方式调整的基础上使用高强度他汀类药物治疗。对于糖尿病合并明显心血管疾病的任何年龄患者,应在生活方式调整的基础上使用高强度他汀类药物治疗。对于无已知心血管疾病的成人 1 型糖尿病患者,考虑使用他汀类药物进行心血管疾病一级预防。具体而言,对于 40 岁以上,患有糖尿病超过 10 年,确诊肾病,或者有其他心血管病危险因素的那些患者,提供他汀类药物治疗。[142] 对于甘油三酯 ≥1.7 mmol/L (≥150 mg/dL) 和/或 HDL <1 mmol/L(<40 mg/dL)(女性为 <1.3mmol/L [<50 mg/dL])的患者,建议采用强化生活方式治疗及最佳血糖控制,以便降低心血管风险。[45] 目前还没有特定的低密度脂蛋白 (low-density lipoprotein, LDL) 目标。

如果儿童年龄 ≥2 岁,一旦达到足够的血糖控制,就应进行空腹血脂水平检查,随后在 9-11 岁再次进行检查。[45] 如果 LDL <2.6 mmol/L(<100 mg/dL),则可以每 3 年监测一次。[45] 尚未明确儿童高脂血症的最佳药物治疗,但初始降脂方案应包括饮食调整和增加运动。他汀类药物尚未被批准用于<10 岁的儿童。[45]

对于所有糖尿病合并心血管疾病的成人患者,均应使用阿司匹林治疗(75-162 mg/天)进行二级预防。请勿将阿司匹林用于 1 型糖尿病成人患者的一级预防。[36] 所有的患者均应接受戒烟咨询和治疗。

如果患者年龄>55 岁,无论是否患有高血压,只要患有心血管疾病、血脂异常、尿白蛋白排泄增加或患者吸烟,都可能通过 ACE 抑制剂降低心血管事件的风险。[143]

暂无循征医学指南支持在无症状性患者中筛查冠心病。[45]

抑郁症

长期

作为一种慢性疾病,1 型糖尿病可能会影响到患者的心理和社会心理健康。这方面的表现可能包括糖尿病倦怠(diabetes burnout)和抑郁。患有 1 型糖尿病的成人发生临床抑郁的风险是没有 1 型糖尿病成人的 3 倍。[144] 女性糖尿病患者抑郁症的患病率(28%)比男性(18%)更高。[145] 在诊断时或者当疾病状态有所变化时,心理调适障碍和精神障碍的风险在青少年患者中也可能更高。[146][147][148] 如果担心抑郁,可考虑寻求心理医生的支持,最好是在 1 型糖尿病专科服务机构。

进食障碍

长期

对于过度关注体形和体重、低 BMI、低血糖或整体血糖控制欠佳的 1 型糖尿病患者,警惕神经性贪食、神经性厌食和进食障碍的可能性。对于有进食障碍的 1 型糖尿病患者,考虑尽早(或如果需要,紧急)转诊至当地进食障碍服务机构。[36]

特别考虑进食障碍以及对体型和体重的相关担忧是否会影响患者使用胰岛素的方式。[36]

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