治疗步骤

有关大流行期间诊断和管理共存疾病的最新信息，请参阅专题“COVID-19 共存疾病管理”。

所有 2 型糖尿病患者治疗方法的基石是个性化的管理计划，包括药物治疗以及由糖尿病教育护士或营养师提供的持续性自我管理教育。[61][62][63] 糖尿病自我管理教育可改善糖尿病自我护理，并持续推动有益的生活方式改变。[2] 这要求提供一般营养学教育和健康生活方式知识，以及基于初始评估和治疗目标的个体化营养和运动计划。加强自我管理的干预措施，也能显著降低糖尿病患者的痛苦。[64]

大约 80% 的 2 型糖尿病成人患者合并有血脂异常或高血压，70% 的患者超重或肥胖，大约 15% 的患者当前为吸烟者。[9] 通常，成人 2 型糖尿病患者死于卒中或心肌梗死 (myocardial infarction, MI) 的几率可达非糖尿病患者的两倍，并且他们死于糖尿病大血管并发症的几率是死于糖尿病微血管并发症的四十多倍。[65][66][67] 但数据表明，即便血糖、血压、血脂、吸烟和体重管理最佳的 2 型糖尿病成年患者也拥有发生主要心血管事件的风险，但这一风险并不明显高于同年龄和同性别非糖尿病人群出现此类事件的风险。[68][69]

因此，对 2 型糖尿病成年患者的治疗必须包括对所有主要心血管危险因素的管理，并达到针对个人的目标。除血糖控制之外，还包括戒烟、血压控制、血脂控制、对已知冠心病患者使用抗血小板药物，以及对慢性肾脏病或蛋白尿患者使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂。[2][41][70] 此外，使用可降低心血管死亡率、总死亡率或减少心血管事件的抗高血糖药物可能对已确诊心血管疾病的 2 型糖尿病患者尤其有效。[2][41][71]

饮食

营养治疗包括限制热量摄入，以达到推荐的体重，同时提供多样化和有吸引力的食物选择菜单。[72] 营养建议需要根据每个患者的需要，最好由营养师制定。[2][29] 碳水化合物、脂肪和蛋白质的最佳组合，取决于肾功能状态、目前血脂水平、体重指数 （body mass index, BMI）和血糖控制程度等因素。低碳水化合物饮食在 2 型糖尿病管理中似乎对血糖控制有效。[73] 饱和脂肪占热量的比例应限制为 ＜10%。[29] 减少含糖饮料的摄入（包括牛奶、汽水、功能性饮料和果汁）对许多患者都有益。[29] 包含健康饮食和躯体活动计划的减重管理方案如果能实现能量损失，则有可能缓解 2 型糖尿病。[29][74][75] 针对在过去 6 年内诊断为 2 型糖尿病且 BMI 为 27-45 kg/m² 的患者进行支持性减重管理的糖尿病缓解临床试验 （Diabetes Remission Clinical Trial, DiRECT）发现，在第 12 个月时，近半数受试者的病情得到了缓解，达到了非糖尿病状态，并停用了抗糖尿病药物。[74] 两年后，超过三分之一的 2 型糖尿病患者实现了持续性缓解。[76]

运动和睡眠

  • 为改善血糖控制水平，协助维持体重，降低心血管疾病风险，在患者可耐受的情况下推荐患者参与适度体育活动。ACC/AHA 推荐，在一般情况下，成年人应该每周进行 3 至 4 次有氧体力活动，每次活动平均持续 40 分钟，建议中度到剧烈的体力活动。[77] 建议穿着合适的鞋子经常行走。[2]

  • 此外，每周在非连续的日子里进行 2 至 3 次针对所有主要肌肉群的轻微力量训练，每次 20 分钟，可能对患者有益。严重或有症状的心脏病的患者增加体力活动水平之前可能需要评估。[2]

  • 应该鼓励人们减少久坐的时间，避免长时间久坐。

  • 老年人可获益于柔韧性训练和平衡训练，2-3 次/周，（例如，瑜伽或太极）。

  • 应考虑评估睡眠持续时间和质量。肥胖、糖尿病、高血压、心房颤动和男性性别是睡眠呼吸暂停的危险因素，睡眠不足可能影响血糖控制。[2]

心血管疾病风险的管理

血压

血压指南对于糖尿病患者的推荐目标有所不同。

  • 2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会成人高血压(BP)管理指南建议糖尿病患者 BP 控制在＜130/80 mmHg，并采用以下标准对 BP 进行分类：[78]

    • 正常 (＜120/80 mmHg)

    • 升高 (120-129/＜80 mmHg)

    • 1 期 (130-139/80-89 mmHg)

    • 高血压 2 期 (≥140/90 mmHg)。

  • 美国糖尿病学会的糖尿病医疗护理标准（Standards of Medical Care in Diabetes）建议：糖尿病患者的目标血压为 ＜140/90 mmHg；对于已确诊高血压和糖尿病以及已确诊心血管疾病或 10 年心血管风险高于 15% 的患者，考虑以血压 ＜130/80 mmHg 为目标。[2][79]

  • 无论具体的血压目标如何，推荐采用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或噻嗪类（或噻嗪类）利尿剂进行初步治疗。黑种人可能从噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂中取得最大获益。[79] 与血管紧张素 II 受体拮抗剂相比，血管紧张素转换酶抑制剂能够更显著地降低死亡率和心血管事件。[70] 通常需要采用联合药物治疗（采用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素-II 受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂）来达到控制血压的目标。不推荐联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II 受体拮抗剂，因为这样会增加不良事件的风险。[80] 但是，大多数慢性肾病 (chronic kidney disease, CKD) 患者均应使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素-II 受体拮抗剂作为降压治疗方案的一部分。[79] 符合以下条件的人群被定义为 CKD 患者：（a）年龄 ＜70 岁，肾小球滤过率 （GFR）＜60 mL/分/1.73 m²，或（b）任何年龄、GFR 为任何水平，且白蛋白尿中白蛋白（g）和肌酐比值 ＞30 mg/g。

  • 选择抗高血压药物时，β 受体阻滞剂对糖尿病患者并非禁忌，但倾向于较少选用，[79] 因其可掩盖低血糖的症状。血管紧张素转换酶抑制剂与胰岛素或胰岛素促分泌剂（例如，磺脲类、格列奈类）合用，可能会增加低血糖的风险。[81]

  • 如果在一线治疗中血压不受控制，应停止或尽量减少非甾体抗炎药（NSAID）等干扰物质、评估高血压继发病因（包括阻塞性睡眠呼吸暂停），并考虑添加盐皮质激素受体激动剂，[82] 和/或咨询高血压专科医生。

  • 随着更多研究的开展，血压控制目标和指南也在不断变化。收缩压干预试验 (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT) 提前结项，因为试验发现，在年龄大于 50 岁、至少有一个额外心脏病危险因素的高血压人群中，120 mmHg 这一更低的收缩压目标可减少心血管并发症和死亡。[83] 但糖尿病患者未纳入这项试验。

  • 越来越强调将家庭血压监测应用于包括糖尿病患者在内的成人高血压诊断和管理。[84]

血脂

  • 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对于年龄＞21 岁且耐受他汀类药物的成人患者，如果有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）或低密度脂蛋白 （low-density lipoprotein, LDL）胆固醇 ≥4.9 mmol/L（≥190 mg/dL），则应当接受高强度他汀类药物治疗。[85] 对于无 ASCVD 的 40-75 岁糖尿病患者，应考虑中等强度的他汀类药物治疗。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 对于 10 年 ACC/AHA 心血管风险高于 20% 的糖尿病患者，应考虑在最大可耐受量他汀类药物治疗中加用依折麦布以使 LDL 水平降低 50% 或更多。[85] 对于 75 岁以上的糖尿病患者，合理的做法是考虑并与患者讨论启动或继续他汀类药物治疗对患者的利弊。[85] 在 20-39 岁的糖尿病患者中，如果存在白蛋白尿、估算的 GFR ＜60 mL/分/1.73 m²、视网膜病或神经病变，应开始他汀类药物治疗。[85] 妊娠期妇女禁用他汀类药物。

  • 美国糖尿病协会 (American Diabetes Association, ADA) 推荐，血脂异常应根据风险状态进行管理，而非低密度脂蛋白胆固醇水平。[2] 心血管疾病的危险因素包括 LDL-胆固醇 >2.6 mmol/L（>100mg/dL）、高血压、吸烟、超重和肥胖。建议对所有患者进行生活方式干预治疗。对于患有糖尿病和明显的心血管疾病的患者，应在生活方式干预治疗中增加高强度的他汀类药物治疗，无论血脂基线值如何。高强度他汀类药物治疗也被认为适用于 40 岁以上、无明显心血管疾病但有 1 个或多个心血管疾病（CVD）危险因素的人群。对于 40 岁以上且无其他 CVD 危险因素的糖尿病患者，仍可考虑使用中等强度的他汀类药物治疗。对于已确诊冠心病的糖尿病患者，如果在采用最大可耐受量他汀类药物治疗后 LDL 水平仍持续偏高，此时加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9) 抑制剂（例如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）可能会带来临床获益。[2][86][87][88]

戒烟

  • 应为吸烟患者提供戒烟资源，并提供与戒烟有关的援助，例如适当的药物和咨询等。伐尼克兰联合尼古丁替代疗法可能比单用伐尼克兰更有效。[89] ADA 不推荐电子烟替代吸烟或者辅助戒烟。[2]

抗血小板疗法

  • 患心血管疾病的成年人应接受阿司匹林作为二级预防。阿司匹林过敏或者不耐受患者可考虑使用氯吡格雷作为替代治疗。在急性冠脉综合征发作后最多 12 个月内，进行双联抗血小板治疗是合理的。主要的副作用是胃肠道出血风险增加。[2][90]

  • 美国糖尿病学会（ADA）建议，对于心血管疾病风险较高（早发心血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟、慢性肾脏病/白蛋白尿）的 50-70 岁 2 型糖尿病成人患者，应考虑将阿司匹林治疗作为一级预防，除非他们有较高的严重出血风险。[2]

  • 美国预防服务工作组（USPSTF）对 50-70 岁患者心脏病发作或卒中的一级预防建议与此类似。[91]

抗高血糖药物治疗：初始考虑

糖化血红蛋白目标应遵循个体化原则。[92][93] 对于许多患者来说，糖化血红蛋白＜7% 的目标是恰当的。然而，糖化血红蛋白 7.0%-7.9% 可能对某些患者更为合适，例如年龄较大、预期寿命有限、已知心血管疾病、具有严重低血糖高风险，或者尽管使用多种降糖药物和胰岛素，仍难以实现低糖化血红蛋白目标的患者。[2] 与统一的严格控制相比，个性化的糖化血红蛋白目标可提高生活质量。[93]

如果 HbA1c 高于目标，建议进行药物治疗以降低微血管（肾病、视网膜病变、神经病）和大血管（心肌梗死、卒中、外周血管疾病）并发症风险。[94][95] 数据表明，预防主要心血管事件和糖尿病肾脏并发症可能不仅受 HbA1c 水平的影响，还受特定抗高血糖药物选药方案的影响。一些特定抗高血糖药物可显著减少某些患者亚组中的全因或心血管疾病死亡率，或者主要心血管事件或肾脏并发症，对于此类患者，这些药物可能是首选药物。[71] 可在某些患者亚组中减少心血管疾病死亡率的抗高血糖药物包括二甲双胍、[96] 恩格列净、卡格列净和利拉鲁肽。[71]

在 ACCORD、ADVANCE 和美国退伍军人糖尿病试验 (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) 等较早的研究中，对于患心血管疾病或有高心血管疾病风险的 2 型糖尿病患者，使用多种药物使 HbA1c 接近正常的治疗方法没有益处或增加了死亡率。[97][98][99][100][101] 但是，当时没有钠-葡萄糖共转运蛋白 2 （sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂，且这些研究很少使用胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激动剂。

使用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵的 2 型糖尿病患者，应每日进行三次或多次自我血糖监测。对于采用较少次数胰岛素注射或非胰岛素治疗的患者，自我监测可能有助于指导治疗。[2]

治疗药物应根据个体选择，考虑患者的价值观和偏好、药物降低全因死亡或心血管疾病死亡率的可能性、肾脏影响、不良作用、成本和其他因素。

二甲双胍因其安全性和对心血管的可能益处，对于无禁忌证的患者，是确诊时推荐的首选疗法。[94][96] 可在估算的肾小球滤过率（eGFR）降低的患者中安全使用二甲双胍，但如果 eGFR ＜30 mL/分/1.73 m²，应禁用。[2][102] 如果 eGFR ＜45 mL/分/1.73 m²，则不应启动二甲双胍治疗，对于服用二甲双胍且 eGFR 降至 30-45 mL/分/1.73 m² 范围以内的患者，可以考虑继续使用该药物，但需密切监测肾功能并降低剂量。[102][103] 因禁忌症或不耐受而无法服用二甲双胍的患者，可以改为服用替代性非胰岛素药物，或起始胰岛素治疗。基础-餐时胰岛素被用作 2 型糖尿病和初始血糖过高 (＞16.6 mmol/L [＞300 mg/dL]）患者的初始治疗（不给予二甲双胍）。

对于不伴有确诊心血管疾病的糖尿病患者，如果是初次使用二甲双胍且治疗 3 个月后未达到目标，基于对必要的临床益处、安全性、成本和患者偏好的个性化评估，可添加第二种药物：[102]

  • 钠-葡萄糖共转运蛋白 2 （Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂：卡格列净、达格列净、恩格列净或 ertugliflozin

  • 胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1) 激动剂：利拉鲁肽、利西拉肽、索马鲁肽或度拉糖肽

  • 二肽基肽酶-4 (dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) 抑制剂：西格列汀、沙格列汀、利格列汀或阿格列汀

  • 磺脲类：格列美脲、格列齐特或格列吡嗪；氯茴苯酸类（例如，瑞格列奈、那格列奈）也可被选用

  • α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖或米格列醇

  • 噻唑烷二酮：吡格列酮

  • 胰岛素

对于伴有确诊心血管疾病的糖尿病患者，如果是初次使用二甲双胍且治疗 3 个月后未达到目标，则可添加第二种药物。建议对长期血糖控制欠佳以及伴确诊心血管疾病和/或肾脏疾病的患者，添加 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 激动剂。[2][102][104]

  • SGLT2 抑制剂：可首选卡格列净或恩格列净。

  • GLP-1 激动剂：可首选利拉鲁肽。

目前有许多合适的三联降糖药物疗法，不含胰岛素。第二种和第三种抗高血糖药物的选择可能会有所不同，具体取决于心血管合并症。[102] 当 2 或 3 种药物的非胰岛素治疗方案失败时，可以加用基础胰岛素。如果需要达到或维持足够的血糖控制，可随后加用餐时胰岛素。为了降低低血糖风险，当开始胰岛素治疗时，磺脲类药物通常应逐渐减量。

特定口服抗高血糖药物的临床特性

通常依据与患者就药物利弊的讨论结果来选择药物。降低全因死亡率或心血管死亡率的药物可优先选择。[41]

  • 二甲双胍可促进体重减轻，并可降低心血管事件和死亡率。[94][96]

  • SGLT2 抑制剂（卡格列净、达格列净、恩格列净、ertugliflozin）可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收。将导致糖尿增加，从而改善血糖控制，促进体重减轻，并具有利尿作用，可降低血压。[105] 有证据表明，使用 SGLT2 抑制剂可预防 2 型糖尿病患者出现重大肾病结局（透析、移植或肾病引起的死亡）。[106] 经证实，恩格列净和卡格列净可降低 CVD 合并 2 型糖尿病患者的心血管风险，并且可能对肾脏有益。[71][107][108][109][110] 经证实，恩格列净和卡格列净可显著降低糖尿病合并确诊心血管疾病患者的心血管或全因死亡率。[111][112][113] 在一项临床试验中，对患有动脉粥样硬化性心血管疾病或有此风险的 2 型糖尿病患者使用达格列净进行治疗，不会降低主要不良心血管事件的发生率，但降低了因心力衰竭而住院的比率。[114] 关于 ertugliflozin 对治疗 CVD 的益处的试验正在进行中。[115][116][117] 不同药物的不良反应包括以下情况的发生率增高：生殖道感染、糖尿病酮症酸中毒、急性肾损伤、骨折和/或截肢。[111][118][119] 值得注意的是，美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 已证实使用卡格列净可增加腿、足截肢的风险。[120] 欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 也警示了 SGLT2 抑制剂可能增加脚趾截肢的风险。[121] 对于坎格列净，处方信息还会将下肢截肢列为不常见的副作用。[122] FDA 和英国药品和医疗产品监管署 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) 发出警示，称在 SGLT-2 抑制剂上市后的监测中观察到会阴坏死性筋膜炎（也称为 Fournier 坏疽）病例。[123][124] 因此，对于存在会增加截肢风险疾病的患者以及易发生尿路或生殖器感染的患者，应避免使用 SGLT2 抑制剂。

  • GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽、利西拉肽、索马鲁肽和度拉糖肽）适用于希望减轻体重且无胃轻瘫的肥胖患者，愿意采用注射用药，能够容忍最初用药时出现的恶心等常见副作用。[125] 一篇综述报道，使用 GLP-1 激动剂后，与安慰剂相比患者减重 1.4 kg，与胰岛素相比患者减重 4.8 kg。[126] GLP-1 激动剂这类药物对 2 型糖尿病患者的心血管、死亡率和肾脏结局具有有益作用。[127] 在一项随机试验中，利拉鲁肽显著降低了糖尿病、心血管疾病或高 CVD 风险患者的心血管疾病死亡率和全因死亡率。[128] 研究表明，度拉糖肽和索马鲁肽均可减少主要心血管事件，但不能降低全因死亡率或心血管疾病死亡率。[129][130][131] 研究显示，艾塞那肽和利司那肽不会减少主要心血管事件。[132] MHRA 警告，在联合使用 GLP-1 受体激动剂和胰岛素的情况下，将合用胰岛素的剂量迅速减少或停用时，2 型糖尿病患者会出现糖尿病酮症酸中毒的情况。[133]

  • DPP-4 抑制剂（西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀）耐受性好，不影响体重，但不能降低死亡率。

  • 磺脲类药物（格列吡嗪、格列美脲和格列本脲）是临床选择的主要药物，并可减少微血管并发症的风险，但在降低死亡率方面没有获益，且可能导致体重增加和低血糖。[102] 这些都是费用较低的抗高血糖药物，包括二甲双胍和人胰岛素。[134]

  • 对于餐后血糖波动较大的人群，可在二甲双胍基础上加用 α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、米格列醇），但胃肠胀气增多和胃肠道（gastrointestinal, GI）副作用较常见。目前还没有强有力的证据表明该药物有益于改善全因或心血管疾病死亡率。

  • 噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮）能有效降低血糖，但可能使充血性心力衰竭风险增加一倍以上，通常会导致体重增加和水肿。[102] 这些药物可能会导致贫血，并增加女性和男性患者骨折的发生率。此外，罗格列酮会增加 LDL-胆固醇水平，并且有各类证据表明罗格列酮可能增加心血管事件风险。[135] 由于存在持续的安全问题，罗格列酮已从欧洲市场上撤市。[136] 但在 2013 年，美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 依据更新的数据解除了美国之前对罗格列酮的限制。[137] FDA 根据一份更新的评价结果得出以下结论：使用吡格列酮可能与膀胱癌风险升高有关。[138]

  • 溴隐亭和考来维仑在部分国家中是得到批准的降糖口服剂。他们对许多患者血糖影响有限。溴隐亭可引起胃肠道副作用。考来维仑，原本用作胆汁酸螯合剂，需要每日多次给药，可与其他药物联合使用。目前，此类药物均未被广泛用于控糖治疗。

胰岛素治疗

重度高血糖须采用胰岛素治疗，且当二甲双胍单药治疗或多药联合方案疗效不足时，胰岛素治疗亦为一种选择。通常以睡前给予长效基础胰岛素起始治疗。非胰岛素治疗联合基础胰岛素单次注射，可使部分患者血糖得到良好控制。但是，部分患者需给予每日一次长效基础胰岛素（例如地特胰岛素、甘精胰岛素或德谷胰岛素）注射，并在每餐前注射速效胰岛素（例如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素）。中效（NPH） 和短效（常规）胰岛素是基础-餐时胰岛素方案的其他选择。对于 2 型糖尿病患者，人胰岛素和胰岛素类似物在血糖控制、重度低血糖风险、死亡率以及心血管事件等方面效能相当。[139] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 人胰岛素相较于胰岛素类似物价格低一些。预混胰岛素也可用。治疗方案应遵循个体化原则。现已有能够预设的胰岛素给药设备，能够实现设定胰岛素剂量的给药，可以帮助患者达到血糖控制。随着胰岛素剂量的增加，磺脲类药物应逐渐减量，而二甲双胍可以继续使用。

如果血糖水平≥16.6 mmol/L (≥300 mg/dL) 或者如果 HbA1c ≥86 mmol/mol (≥10%)，则诊断时应考虑进行胰岛素治疗。这些患者具有明显的高血糖，在没有恶心、呕吐或容量不足的情况下，二甲双胍可用于辅助治疗。

外源性胰岛素是降低血糖和糖化血红蛋白非常有效的方法，但大多数患者必须在定期自我监测血糖的指导下使用。低血糖（血糖≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]）是胰岛素治疗最严重的潜在并发症。另一个显著的副作用是体重增加。不太常见的副作用可能包括饥饿、恶心、出汗、注射部位刺激或全身过敏反应。

胰岛素校正剂量

对于基础餐时胰岛素使用积极熟练和经验丰富的患者，每餐前给予速效胰岛素的剂量可以根据预期的碳水化合物含量予以调整，或调整预期的体力活动。速效胰岛素的校正剂量也可以基于餐前血糖水平（校正算法）给药。确定校正算法的合理方法是，用 1800 除以全天的胰岛素剂量得到每单位胰岛素降低血糖期望值。例如，对于每天注射 60 单位胰岛素的患者，额外 1 个单位胰岛素的预期血糖降低量为 1800/60 = 30 mg/dL (1.7 mmol/L)。

治疗肥胖糖尿病患者的减重手术

随机临床试验表明，2 型糖尿病患者中，与单纯药物治疗相比，减重手术（也称为代谢手术）在短期内（例如，1-3 年）有益于缓解糖尿病、控制血糖、减少降糖药物需求量、提高生活质量和降低心血管风险因素标志物，[140][141][142][143][144] 也有利于2型糖尿病的预防[145] 队列研究表明，Roux en Y 旁路手术和袖状胃切除术可缓解一半以上患者的糖尿病，平均持续约 5 年，还可显著降低 2 型糖尿病患者的死亡率并减少卒中、心肌梗死和微血管并发症。[146][147][148] 与袖状胃切除术相比，Roux en Y 手术具有明显减轻体重等益处，但在技术上更具挑战性，并且二次手术率和再入院率更高。减重手术的益处与风险也因 2 型糖尿病亚组的不同而明显各异。在观察性研究中，平均获益率最高的患者似乎是相对年轻（年龄在 40-50 岁之间）的患者、患 2 型糖尿病时间较短的患者以及未接受胰岛素治疗的患者。[149]

对于 BMI ≥40 kg/m²（亚裔家庭人群 ≥37.5 kg/m²），且血糖控制于任何水平/接受任何复杂降糖方案治疗的成人，可考虑减重手术。[2] 还可考虑对以下成人进行手术：BMI 达到 35.0-39.9 kg/m²（亚裔家庭人群为 32.5-37.4 kg/m²），且尽管采取了生活方式管理和最佳内科管理，但高血糖控制效果不佳；BMI 达到 30.0-34.9 kg/m²（亚裔家庭人群为 27.5-32.4 kg/m²），且尽管采取了最佳口服或注射药物（包括胰岛素）治疗，但高血糖控制效果不佳。[2] 最好在手术量大的专科中心进行减重手术。[2]

妊娠期糖尿病的治疗

孕前和孕期良好控制血糖，并在安全的情况下使 HbA1c 尽可能接近正常水平（理想情况下，HbA1c ＜6.5% [48 mmol/mol]），能够获得最佳的母婴的健康结局。[2][150] ADA 指南推荐先前存在 2 型糖尿病的孕妇应达到以下血糖目标（与妊娠期糖尿病相同）：空腹状态下＜5.3 mmol/L (＜95 mg/dL)，且餐后 1 小时≤7.8 mmol/L (≤140 mg/dL) 或餐后 2 小时≤6.7 mmol/L (≤120 mg/dL)，HbA1c 个体化目标＜42-48 mmol/mol（＜6% 至＜6.5%）或必要时最高＜53 mmol/mol (＜7%) 以预防低血糖。[2] 英国国家卫生与临床优化研究所指南推荐，如果安全的话，则孕妇的目标血糖值为：餐前葡萄糖 5.3 mmol/L (95 mg/dL)，餐后 1 小时葡萄糖低于 7.8 mmol/L (140 mg/dL)，餐后 2 小时葡萄糖低于 6.4 mmol/L (115 mg/dL)。[18][证据 C]

在临床实践中，营养治疗未能实现这些目标时则通常使用胰岛素。NPH 胰岛素可与短效人造胰岛素或速效胰岛素类似物联合使用。长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素）尚未获批用于妊娠期。不建议在妊娠期间使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素-II 受体拮抗剂和 β 受体阻滞剂，并且应避免使用。孕妇禁用他汀类药物。孕前患糖尿病的患者应在孕前、孕期和产后接受视网膜检查。在可能的情况下，接受专科中心的医疗监护对希望妊娠或已妊娠的糖尿病女性患者有益。

医疗保健服务模式

平均而言，在过去的 20 年中，针对糖尿病的医疗水平已显著提升，糖尿病成人患者的死亡率、心血管疾病死亡率和心血管事件发生率降低了 50％。[13] 许多因素促进了糖尿病诊治水平的提升，并使患者的临床结局得到改善。[151] 制定这些策略的主要模式是慢性病照护模式。[152] 该模式包括 6 个核心要素：医疗保健服务系统设计、自我管理支持、决策支持、临床信息系统、社区资源和政策、卫生系统。

证据普遍支持以下医疗护理改善策略。

  • 一个多学科团队对于患者护理的策略，包括训练有素的糖尿病自我管理教育工作者、药剂师和案例管理者的参与。[153][154]

  • 高级且整合的电子病历临床决策支持系统（其功能不仅仅是简单的提醒和警报）。[155][156]

  • 针对临床医生进行基于案例的模拟学习干预。[157][158][159]

对医疗提供系统的其他改良设计，例如替选报销方法、支持更健康生活方式的公共政策变化、以患者为中心的医疗之家以及移动健康 (mHealth) 技术等，可能有机会进一步改善医疗水平，目前正在经受评估。[160][161] 糖尿病管理决策应及时做出、依据循证指南并与患者协同制定。

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