并发症 table
并发症时限可能性

糖尿病性肾脏疾病

长期

随着时间推移,约有 40% 的 2 型糖尿病患者会出现慢性肾脏病。2 型糖尿病终末期肾病的患病率约为 1%(横断面研究数据)。[171] 慢性肾脏病由血压和血糖控制不良引起,可将心血管疾病风险至少增加为 4 倍。估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/1.73 m²/分时,可诊断为慢性肾脏病,有微量白蛋白尿或白蛋白尿时,可诊断为肾病。这些发现均提示应加大力度积极控制收缩压,避免使用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID),并考虑使用造成低血糖的风险低且具有明显肾脏益处的抗高血糖药物(例如钠-葡萄糖共转运蛋白 2 [sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2] 抑制剂或胰高血糖素样肽-1[glucagon-like peptide-1, GLP-1]受体激动剂)。[106][127]

此外,使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素-II 受体拮抗剂并优化血糖控制也十分重要。当 eGFR 低于 30 mL/分/1.73 m² 时,需转诊至肾内科医生,进行终末期肾病期待治疗。

肾功能衰竭患者易患贫血和低血糖;肾功能衰竭时,可能需要降低胰岛素的剂量。

视力损伤

长期

在美国,大约 25% 的 2 型糖尿病患者在确诊时已存在视网膜病变,可能是对该疾病诊断不及时的结果。[181] 在一项全球研究中,新确诊的 2 型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变患病率在 1.5% 到 31% 不等,且在发展中国家的患病率更高。[182] 不良的血压和血糖控制以及未对视网膜病、黄斑变性、青光眼及白内障进行定期筛查,都将增加视力丧失的风险。[183][184] 所有这些眼部疾病风险在糖尿病状态下都会增加。

下肢截肢

长期

每年,每 1000 名糖尿病患者中有 2.5-4 人发生下肢截肢(lower extremity amputation, LEA),而且各国国内 LEA 发生率存在显著的地域性差异。[185] 糖尿病患者发生下肢大截肢(踝关节或踝关节以上下肢的丧失)的几率正在下降;但是,有一些证据表明,下肢小截肢(踝关节以下下肢的丧失)的几率正在增加,其中约一半是脚趾或跖骨截肢。[169]

神经病变和外周血管疾病将加重截肢风险,而戒烟、积极管理血糖/血压/血脂水平、已知神经病变或足部形变的患者使用定制鞋类、及时并积极管理下肢感染,可降低风险。

心血管疾病

不定

糖尿病患者的心血管疾病(CVD)及其相关的死亡率在降低,尤其是在高收入国家。[169] 成人 2 型糖尿病患者死于卒中或心肌梗死的概率是非糖尿病患者的两倍,他们死于糖尿病大血管并发症的概率是死于微血管并发症的 40 多倍。[65][66] 为了减少心血管风险,应充分控制血压、血脂并限制烟草的使用。使用他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、二甲双胍、阿司匹林、恩格列净、利拉鲁肽和前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9)抑制剂可降低某些 2 型糖尿病患者的心血管疾病死亡率或全因死亡率。在 ACCORD 和 ADVANCE 随机临床试验中,接近正常的血糖控制未能降低 2 型糖尿病患者心血管疾病死亡率或全因死亡率,而其中一项研究发现,全因死亡率甚至升高。然而,ACCORD 和 ADVANCE 试验没有使用恩格列净、利拉鲁肽或 PCSK9 抑制剂。许多研究表明,HbA1c ≥ 64 mmol/mol(≥8%)会增加主要心血管事件的风险。[97][98]

疲累感加重可能是进展性心血管疾病的早期预警信号;临床医生对 2 型糖尿病患者所有可能与心脏相关的症状,都应有心脏评估的下限。

充血性心力衰竭 (CHF)

不定

糖尿病是 CHF 的危险因素,血糖控制不佳,则发生 CHF 的风险更大,并且导致 CHF 合并糖尿病的患者的临床结局恶化。[173] 高达 10%-15% 的糖尿病患者会发生充血性心力衰竭。[174] 2 型糖尿病患者中 CHF 通常与未控制的高血压或缺血性冠状动脉疾病有关,但也可能作为糖尿病的微血管并发症发生。

需要使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素-II 受体拮抗剂、利尿剂和其他药物进行治疗。

必须排除潜在原因,如心肌梗死、心房颤动、甲状腺疾病、贫血或结构性心脏病。

卒中

不定

与控制不良的血压、血糖和血脂有关。糖尿病女性患者的终生风险比男性患者高。[175]

及时住院治疗和进行神经系统的评价,与及时给予组织型纤溶酶原激活剂 (TPA) 或其他治疗策略,可以最大限度减少损害,并最大化功能恢复的可能。

感染

不定

高血糖减弱细菌感染抵御的机制包括细胞吞噬作用受损。

将血糖控制到正常水平可以减少感染的风险,尤其是膀胱炎、蜂窝组织炎和肺炎。免疫接种可以降低严重肺炎球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒感染的风险。

积极的抗感染特异性治疗和支持性治疗,包括充分的血糖控制是成功治疗的关键。

牙周病

不定

2 型糖尿病与牙周病相关,但因果关系未确定。[176] 在一项大型流行病学调查中发现,牙周疾病是糖尿病的独立预测因素。[176] 双向风险已被确定。[177]

牙周病与高血糖的控制是互利影响的。常规预防性的牙齿护理对于 2 型糖尿病患者很重要。[176]

治疗相关的低血糖

不定

与胰岛素和/或胰岛素促分泌剂(磺脲类或苯丙氨酸衍生物)单独用药,或与其他药物联合治疗有关。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 将血糖警戒值定义为≤3.9 mmol/L (≤70 mg/dL),需要给予速效碳水化合物治疗,并调整降糖药物剂量。临床显著低血糖定义为 <3.0 mmol/L (<54 mg/dL),表示严重、具有重要临床意义的低血糖发作。[2] 低血糖常见于试图使 HbA1c < 53 mmol/mol(<7%)的患者。低血糖通常有典型的警示体征,例如快速心跳、出汗、发抖、焦虑、意识模糊和饥饿。无感知性低血糖(发生低血糖时无症状)和重度低血糖(定义为血糖过低因而需要其他人或医护人员帮助治疗)在 2 型糖尿病患者中每年的发生率为 1%-3%。老年人和同时患有心脏病、充血性心力衰竭、慢性肾脏病或抑郁的患者发生重度低血糖的风险大幅增加。[178]

应告知患者识别、预防和治疗低血糖,要求他们随身携带葡萄糖片或 20 g 速效碳水化合物或类似产品。使用 α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者必须使用葡萄糖片纠正低血糖,因为药物会减缓传统碳水化合物的吸收。

抑郁症

不定

若血糖目标或治疗计划依从性难以获得,应考虑抑郁的存在。使用有效工具(如患者健康问卷 (PHQ)-9)进行筛查,可以帮助识别和诊断。抑郁在糖尿病患者中的横断面患病率为 10%-25%。[188] 40 岁之前被诊断出患有 2 型糖尿病的成人患者在一生中会经历多次住院治疗,这包括成人早期的精神病严重负担。[189]

阻塞性睡眠呼吸暂停

不定

阻塞性睡眠呼吸暂停在超重和肥胖的成年人中较为常见,与胰岛素抵抗和葡萄糖代谢改变有关。因为各研究结果有所不同,所以需要进一步的研究来评估持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure, CPAP) 对血糖控制的影响。[190][191][192]

美国糖尿病协会建议将睡眠模式和持续时间评估作为生活方式和血糖控制综合方法的一部分。[2]

糖尿病酮症酸中毒

不定

通常认为多发于 1 型糖尿病;但是,也可发生于 2 型糖尿病和一种罕见的糖尿病(称为酮症倾向糖尿病)。感染和糖尿病药物治疗依从性差,是糖尿病酮症酸中毒最常见的原因,但可能没有明显的诱因。[179]

无论糖尿病为何种类型,糖尿病酮症酸中毒的诊断标准是相同的,如果不进行适当的治疗,可能会危及生命。

补液、肠外胰岛素治疗、密切监测、仔细管理电解质失衡和酸中毒是治疗成功的重要因素。

非酮症高渗性状态

不定

在 2 型糖尿病老年患者中最为常见,且通常会在几天至几周内呈现隐匿进展。[180] 特征为严重高血糖、高渗和容量不足,但不出现严重酮症酸中毒。

补液、胰岛素治疗以及仔细的临床和实验室监测是成功治疗的基础。

自主神经或周围神经病变

不定

以周围神经功能障碍为特征的糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症,该病确诊需排除其他原因造成的周围神经功能障碍。[186] 大多数患者会感觉疼痛,但也有许多患者完全没有症状。

自主神经病变的症状可能包括:勃起功能障碍、腹泻、胃轻瘫或体位性低血压。

对于 2 型糖尿病,血糖控制对外周神经或自主神经病变的影响不如 1 型糖尿病明显,而早期的数据显示,如果在疾病过程的初期就开始进行血糖控制,对患者有所获益,但后来的研究并没有证实这些发现。[187]

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