非典型肺炎 - 治疗步骤

任何肺炎患者均依据疾病的严重程度、并发症、之前的住院史、社区耐药细菌进行初始治疗。[17]

需对患者的水合状态、换气是否充分和血流动力稳定性进行评估。如需要，应即刻行氧疗和机械通气。 [ ]

抗生素治疗

非典型细菌性肺炎的病原体通常对 β-内酰胺类抗菌药物治疗无反应，而需要使用大环内酯类、四环素或氟喹诺酮治疗。对于非复杂性社区获得性肺炎，目前肺炎治疗指南推荐经验性使用大环内酯类药物或多西环素，以确保覆盖非典型病原微生物。[17][38][39][40] [ ] 对于比较严重疾病以及有并存疾病的患者，也推荐覆盖非典型病原菌。[17][38][41] 关于在经验性抗生素疗法中覆盖非典型病原体的建议存在争议；[42][43][44] 但是，该建议得到了现有数据的支持。[45][46]

通常不推荐将四环素和氟喹诺酮用于儿童或孕妇，但在使用此类药物的益处大于风险且无其他适当治疗选择的情况下（尤其是在对大环内酯类耐药的情况下），可考虑使用。

当使用可靠的方法明确了肺炎的具体致病菌，应针对相应的病原体行抗生素治疗。 [17] 然而，在过去的数年里，在亚洲报道的大环内酯类耐药性肺炎支原体病例日益增多（高达 80%），[47] 而以下地区耐药率较低：中东 (30%)，[48] 欧洲（10％）、[49][50][51] 和美国（10％）。[52] 这可能是由于过度使用大环内酯类药物治疗社区获得性肺炎。四环素和氟喹诺酮对肺炎支原体大环内酯类耐药菌株高度有效。[53][54] 当诊断为嗜肺军团菌感染时，应使用大环内酯类或者氟喹诺酮，而对于这两类药物任一种无偏好。[55]

研究发现，对于急性呼吸道感染患者，利用降钙素原（一种生物标志物）指导抗生素治疗的启动和持续时间可降低死亡风险，减少抗生素使用，并降低副作用风险。[56][57] 然而，一项综述发现，短期死亡率没有差异，尤其在危重症患者中，而另一项研究发现，降钙素原指导的治疗并没有减少疑似下呼吸道感染患者的抗生素使用。[58][59]

住院患者的门诊医疗保健服务

疾病严重程度的评分有助于决定患者是在门诊接受治疗或住院治疗或入住ICU治疗。最常使用肺炎严重性指数（PSI）进行评估。 [60][ 成人社区获得性肺炎严重程度指数 (pneumonia severity index, PSI) ] PSI也称为肺炎患者治疗效果研究团队模型，已重新定位为一种在线工具。一共评估20个因素，包括年龄、呼吸频率、脉搏、血压和体温，总评分为各项评分之和。CURB-65是另外一种由英国胸科协会发明的严重度评分系统。 [38][ CURB-65 肺炎严重程度评分 ]

在明确患者是否需收入ICU治疗和住院治疗方面，与PSI和CURB-65评分系统相比，新评分系统可能有一些优势。[61][62][63][64] 两项研究表明，血氧饱和度低于 92% 与不良反应和病情较严重有关，因此需入院治疗。[63][65]

皮质类固醇的作用

皮质类固醇在重度社区获得性肺炎患者中的应用长期以来都是一个备受争议的问题。当前指南通常推荐不将皮质类固醇用于非重度或重度社区获得性肺炎患者；不过拯救脓毒症运动指南认可以下做法：对于难治性脓毒性休克患者，可考虑使用这类药物，还可视临床情况将这类药物用于治疗并存疾病（例如，COPD、哮喘、自身免疫性疾病）。此推荐基于以下事实：目前没有数据表明非重度社区获得性肺炎患者有死亡率或器官衰竭方面的获益，仅有有限的数据支持在重度社区获得性肺炎患者中的应用。[17]

对有关社区获得性肺炎住院成人患者的研究进行荟萃分析发现，使用皮质类固醇可减少机械通气需求、缩短住院时间、降低临床治疗失败率、减少并发症（包括脓毒性休克）、降低 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平和降低全因死亡率。然而，似乎只有重度社区获得性肺炎患者的死亡率出现下降。在非重度疾病患者中，辅助性皮质类固醇可降低并发症发生率，但不会降低死亡率。[66][67][68][69][70][71][72] 日本的一项研究表明，皮质类固醇激素在治疗肺炎支原体肺炎方面可能没有任何优势。[73]

接受皮质类固醇疗法的患者发生高血糖的风险增加。[68][69] 其他不良反应包括超级感染和上消化道出血。

尚未对辅助性皮质类固醇治疗用于孕妇或儿童群体进行研究，因此目前不作推荐。

氟喹诺酮类抗生素的安全性

使用氟喹诺酮类药物前，应考虑安全性问题。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）发布警告指出，服用氟喹诺酮类药物的患者发生主动脉夹层、严重低血糖以及精神卫生不良反应的风险增加。[74][75]

2018 年，欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）完成了一项与氟喹诺酮类药物相关的严重、致残性和可能不可逆转不良反应审评。此类不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、关节痛、神经病变和其他肌肉骨骼或神经系统不良反应。年龄较大、存在肾脏受损或实体器官移植病史的患者，以及正在接受皮质类固醇治疗的患者，出现肌腱损伤的风险更高。如果可能，应避免联用氟喹诺酮类药物和皮质类固醇。这项审评导致欧洲设置了处方限制，即仅允许将氟喹诺酮类药物用于重度感染。[76]

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