诊断步骤

第一步是通过详细病史和体格检查对肺炎患者进行评估。通常根据病史和体格检查,可以做出临床诊断,尽管通常需行血细胞计数、血液生化和胸部 X 线检查。对于病情较重的患者,尤其是需要住院治疗的患者,为明确可能的典型细菌性病原体,可能需进行血培养和痰培养。对于嗜肺军团菌和肺炎链球菌,还需要进行特定培养和尿抗原检查。[17] 一些作者甚至提倡在这些情况下使用特异性检查,以明确非典型细菌和病毒病原体,指导特异性靶向治疗。[31] 在一些患者(高达25%)中,发现混合感染。[3] 如果可行,应行病毒学诊断以指导流感治疗。

病史和临床检查

主要危险因素包括人群密集的社区环境(如寄宿学校、大学宿舍、军队基础训练营,甚至医院)[4][29] 以及免疫抑制。与呼吸道感染患者的接触史也是非典型细菌性肺炎的一个危险因素。多数非典型细菌性肺炎患者年龄小于 50 岁。

通常,患者主诉持续性咳嗽,不随时间缓解。有干咳表现,同时症状迁延,应怀疑存在非典型病原体感染。如果发热,通常为低热。许多肺炎支原体和肺炎衣原体感染患者,可能同时表现有咽炎、声音嘶哑和头痛。腹泻可能伴有军团菌感染。大疱性鼓膜炎是一种提示肺炎支原体感染的罕见征象。皮疹,主要是自限性的斑丘疹或水泡疹,可伴有肺炎支原体肺炎。在某些情况下,可见到更严重的累及口腔黏膜和其他部位的Stevens-Johnson 综合征。

肺炎临床症状(例如啰音/湿啰音)可能为轻度或缺失。

可疑的非典型病原体

针对社区获得性肺炎患者的治疗指南旨在覆盖非典型病原体。[17] 尽管如此,如果怀疑是非典型病原体,则最好确诊,因为这可能会影响疗程。

与体格检查相比,胸部 X 线确认浸润影,能够显示更广泛的异常。 氧饱度低说明病情严重,需要住院治疗。

对于需住院治疗的患者,应该行白细胞(white blood cell,WBC)计数检查。可见 WBC 计数相对轻度升高(通常<13,000 x 10⁹/L [<13,000/μL])。如果为病毒感染,可能观察到淋巴细胞计数相对增多。肺炎支原体感染可能伴有低血红蛋白计数。肝酶升高提示肺炎支原体或者嗜肺军团菌感染。住院患者应接受肝功能检查。尿素水平升高(70.7 mmol/L;>198 mg/dL)提示更严重的疾病。

从咽拭子标本中检测肺炎支原体的分子诊断检查有多种可用途径,包括医院内检测和商业检测。分子诊断方法可以从咽拭子或痰标本检查肺炎嗜衣原体。然而,许多检测方法之间缺乏标准化,也可能影响诊断率和准确性。[32] 一项来自荷兰的研究引起人们对 16 岁以下患者聚合酶链反应阳性结果解读的关注,因为健康儿童上呼吸道有很高的肺炎支原体带菌率。[33] 但另一项来自美国的研究不支持这一观察结果。[3] 即将上市、经验证的新检测可能促进对非典型肺炎病因学的了解。[34]

还可进行肺炎支原体和肺炎衣原体血清学检查,但血清学检查不会影响治疗,因为诊断是基于恢复期血清学检查,为回顾性证实。它需要在病程早期采集一份血液样本,在至少 10 日以后,再次采集一份血液样本。许多检测方法之间缺乏标准化,因而可能会影响诊断率。也可用于许多非典型病原菌和某些病毒感染的确诊。对于多数病例,血清学检测会是贝氏柯克斯体肺炎的主要诊断检测。[35]

当不能够确认社区获得性肺炎患者病原体为典型或非典型病原体时,应进行痰革兰染色检查和痰培养检查。还应送检尿液,行军团菌抗原检查。[17] 鼻咽部病毒可能很难培养,而且需数日才能回报培养结果。然而,用于鼻咽病毒咽拭子的分子诊断是广泛可行的。

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