治疗步骤

治疗策略主要是尽可能减轻症状直到病情恢复。对于那些既不扰乱日常生活也不影响睡眠的轻微咳嗽,最好的办法可能是不进行任何治疗。对于症状严重需要治疗的患者,用于减轻症状的药物包括镇咳剂或支气管扩张药物。化痰剂、皮质类固醇和抗生素对急性支气管炎患者的疗效具有局限性。[14] 如果出现发热,解热药可有助于缓解患者的不适。

告知患者急性支气管炎是一种自限性疾病,通常最长可在 4 周内消退且无需治疗,此类宣教可提高患者满意度。

对症治疗

急性支气管炎患者的治疗包括使用镇咳剂或支气管扩张药(如果出现喘鸣)。 支气管扩张药或镇咳剂的选用应根据患者的既往病史、症状是否与活动相关、实质症状为喘鸣(在这种情况下,支气管扩张药可能有效)或主要表现为频繁咳嗽造成的不适(在这种情况下,镇咳剂可能最有帮助)来确定。

沙丁胺醇的使用基于以下观察结果:急性支气管炎患者的肺功能检查与轻度/中度哮喘患者相似,且沙丁胺醇能逆转急性支气管炎患者在第 1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume at 1 second, FEV1)方面的损害。[2][15] 对于急性支气管炎喘鸣患者,沙丁胺醇已被证明有助于减轻咳嗽和喘鸣。 但是,这种潜在疗效尚未获得数据的有力证实,且使用时,必须权衡药物的副作用。[16] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)不建议使用口服或吸入用支气管舒张剂,除非患者有潜在的气道疾病(例如哮喘)。[17]

镇咳剂对严重咳嗽的急性治疗可能是有效的。 它们经常与其他药物(如愈创木酚甘油醚(祛痰药)或抗组胺剂)联用,但用于急性支气管炎的疗效尚未得到证实。[18] 可待因和右美沙芬有潜在滥用和依赖性风险。含阿片类药物(例如可待因和氢可酮)的止咳和感冒药应仅用于 18 岁及以上的成人,因为使用此类药物治疗更年轻患者的咳嗽的风险(呼吸缓慢或呼吸困难、误用、滥用、成瘾、过量和死亡)大于获益。[19] 不建议使用化痰药物。[17]

临床医生和患者应考虑到治疗的潜在不良反应,及其可能对患者日常活动造成的影响。对于工作或爱好涉及精细动作的患者,使用 β受体激动剂可能会产生震颤,这将比咳嗽更具破坏性。同样地,对于日间需要精神警觉的患者,可能禁忌使用可待因或其他含阿片镇咳剂。

患者在患病过程中可能出现多种症状,在这种情况下,可在以往处方上增加疗法,或者如果先前的疗法无效,应停止使用并考虑采用其他疗法。在采用辅助治疗前,应考虑不良反应及药物之间的相互作用。

抗生素治疗

大多数主要监管机构不推荐对急性支气管炎使用经验性抗生素治疗,因为该病通常是由病毒引起的,抗生素使用不当可能会导致不良事件和对抗微生物药物耐药。应查询当地指南以协助治疗决策,包括抗生素的选择。

美国疾病预防控制中心和美国医师协会不推荐对没有肺炎的急性单纯性支气管炎进行常规抗生素治疗。[3]

在英国,NICE 建议仅在全身不适或并发症风险较高的患者中使用抗生素。并发症风险较高的患者包括:[17]

  • 已有共患疾病(例如严重的肾脏、肝脏、心脏、呼吸系统或神经肌肉疾病、免疫抑制)的患者

  • 出生时早产的幼儿

  • 满足以下一项或多项且年龄 ≥80 岁的患者,或者满足以下两项或多项且年龄 ≥65 岁的患者:

    • 过去一年曾住院治疗

    • 当前口服皮质类固醇的使用

    • 1 型或 2 型糖尿病

    • 有充血性心力衰竭病史。

建议全身不适的患者进行抗生素治疗。对于并发症风险较高的患者,可以考虑立即使用抗生素治疗或延迟使用抗生素。

NICE: Cough (acute): antimicrobial prescribing external link opens in a new window

NICE 建议如果考虑使用抗生素治疗,则应检查 C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)以指导治疗。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 如果 CRP <20 mg/L,并且症状持续 24 小时以上,则不建议常规使用抗生素。如果 CRP 为 20-100 mg/L,建议延迟使用抗生素,如果 CRP >100 mg/L,建议立即使用抗生素。[11]

在告知疾病自然病程和对症治疗的同时,还可考虑使用抗生素延迟方案。其他策略包括共同决策和降钙素原指导的抗生素治疗。[20] 然而,在一项研究中,降钙素原水平并未导致疑似下呼吸道感染的患者减少使用抗生素。[21] 一项针对 28,883 名受试者的队列研究发现,延迟处方可能会减少由病情恶化导致的重复就诊次数。[22] 其他研究也支持使用延迟处方策略,因为与即时处方相比,能显著减少抗生素的使用。[23][24] 一项 Cochrane 评价发现,与立即使用抗生素相比,延迟使用抗生素的抗生素使用率更低(分别为 93% 和 31%),患者满意度相似。[25] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

一项针对 17 项试验(3936 名参与者)的 Cochrane 评价发现,就治疗急性支气管炎而言,支持使用抗生素的证据有限。 一些患者通过使用抗生素治疗可能恢复得更快;然而,这种差异(半天时间,与 8-10 天)并不显著。 抗生素可能对某些患者(例如老年人、存在共病的患者)有益,但应权衡该益处与潜在的不良反应以及对耐药性产生的作用。[26] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

虽然有这些推荐,但在急性呼吸道感染时抗生素使用不当的现象仍很普遍。 与任何其他急性呼吸道感染相比,急性支气管炎导致的抗生素使用不当更多。[3] 德国的一项研究发现,对急性支气管炎,78% 的抗生素处方不符合当地指南推荐。[27] 同样,澳大利亚的一项研究发现,抗生素开具比率比当地指南建议的比率高 4-9 倍。[28]

持续性咳嗽的治疗

应考虑评估引起持续咳嗽的其他原因。详细记载病史以查找职业或环境暴露有助于明确咳嗽是否由吸入剂引起。对于存在胃食管反流病危险因素或其他提示症状的患者,可经验性试用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

咳嗽持续 >4 周的患者可在短效 β 受体激动剂支气管舒张剂治疗后获益,但不建议常规使用 β 受体激动剂治疗慢性咳嗽伴急性支气管炎,除非患者有基础气道疾病。[16][17]

不能仅仅因为急性支气管炎患者的咳嗽时间延长而使用抗生素,而可在全身不适或并发症风险较高的某些患者中考虑使用抗生素。

没有证据表明吸入或全身性使用皮质类固醇可有效治疗支气管炎后咳嗽。一项比较泼尼松龙和安慰剂 5 天疗程的随机对照试验发现,对于至少有一种下呼吸道症状且没有抗生素治疗指征的急性咳嗽成人患者,两者在咳嗽持续时间、症状严重程度或峰值流量方面没有差异。作者得出的结论是,对于没有哮喘的患者,不应将口服皮质类固醇用于治疗该适应证。[29] NICE 指南支持此立场。[17]

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