诊断步骤

虽然 MERS 尚未具备大流行的可能,但它仍可能为一种病死率很高的严重感染。因此,快速诊断对于预防传播和及时提供支持性治疗至关重要。对于有相应的流行病学背景(即在中东旅行)、出现发热和/或呼吸道症状的所有患者,医生应持高度怀疑态度,并立即对这些患者进行评估。无特定病征;因此,需要进行分子和血清学检测以便确诊。已有报告表明患此病的同时,可合并其他呼吸道病毒感染。

MERS 是法定报告传染病,应向有关部门报告所有疑似和确诊的病例。

感染预防和控制措施

应对所有疑似或确诊的 MERS 病例启动隔离程序。建议加强感染控制预防措施。具体而言,世界卫生组织 (WHO) 建议实施标准、飞沫和接触传播预防措施,以及在执行产气溶胶操作时,同时实施空气传播预防措施。[82]

疾病预防控制中心 (CDC) 和 WHO 提供了详细的感染预防和控制建议:

应按照生物安全等级 (BSL-2) 实践和程序,对疑似或确诊感染的患者的临床样本执行实验室诊断性检查。

病史

详细的病史有助于明确 MERS 的风险程度,并有助于评估其他病因的可能性。了解流行史,对于及时诊断和预防潜在的疫情暴发至关重要。[18][20] 所有确诊病例在出现症状之前 14 天内均在中东旅行、居住或曾与从中东旅行归来者有所接触。[16][18][76][77] 这包括阿拉伯半岛(巴林、科威特、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国、也门)及其周边国家(伊拉克;伊朗;以色列、约旦河西岸和加沙;约旦;黎巴嫩;叙利亚)。2015 年,韩国因未能认识到此类风险,而暴发了大规模疫情。[18][19][20] 接触受感染的单峰骆驼也是一个危险因素。[61]

在报道的病例中,98% 为成年人(定义为年龄>14 岁)。[8] 尽管已有报告显示,在成人群体中,感染可发生于不同的年龄组,但患者的中位年龄范围为 50 至 67 岁。[4][9][25] 儿童感染的情况罕见,但原因不明。[12][13]

共患疾病(特别是糖尿病、慢性肾功能损害、心脏病和肥胖)和吸烟,都是发生感染的危险因素。[61] 大约 75% 的 MERS 患者至少有一种共患疾病。[4]

世界卫生组织制定了一份调查问卷,旨在收集关于疑似或确诊病例在症状发作前 14 天内潜在暴露情况的初始信息:

World Health Organization (WHO): MERS-CoV - initial interview questionnaire of cases external link opens in a new window

临床表现

MERS 的症状可能与普通感冒相似。大多数患者出现发热和呼吸道症状(例如咳嗽、呼吸困难)。

  • 发热(体温>38°C [100.4°F]):发生于 40% 至 98% 病例中的常见症状。[7][8][9] 老年患者、免疫功能低下患者、孕妇,以及患有终末期肾病、糖尿病或血色病的患者,可能不会出现发热;[5] 因此,即使没有发热,也不应排除对 MERS 进行检查。[85]

  • 咳嗽:发生于 54% 至 86% 病例中的常见症状。通常为干咳;但 23% 至 36% 的患者出现咳痰。[8][9][26]

  • 呼吸困难:发生于 60% 至 72% 病例中的常见症状。[8][9][26]

  • 咯血:不太常见的症状,发生在 7% 至 17% 的病例中。[8][9][26]

患者也可能出现胃肠道症状:

  • 腹泻:发生于 7% 至 26% 的病例中[5][8][9]

  • 腹痛:发生于 17% 至 24% 的病例中[8][26]

  • 恶心/呕吐:发生于 7% 至 21% 的病例中。[5][8][9]

患者可能仅出现胃肠道症状,在感染晚期出现呼吸道症状或肺炎。其他症状包括肌痛、关节痛、头痛、寒战/寒颤、咽痛和大量流涕。[4][5][6][7][8][9] 一些患者,特别是身强体壮的年轻患者,可能无症状,或出现轻度呼吸道症状,胸部 X 线检查正常。[10] 然而其他人,尤其是老年患者或有合并症的患者,可能出现严重的急进性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克或多器官功能衰竭,导致死亡。

肺炎是一种常见表现,但并非所有病例均出现。不到一周的时间就可能快速进展为肺炎。听诊时可能会发现湿啰音/啰音和支气管呼吸音。可能存在胸痛、呼吸困难、呼吸急促、心动过速和发绀。

病例定义

CDC、WHO 和沙特阿拉伯卫生部已公布了病例定义。[86][87][88] 由于 MERS 被认为是一种新兴疾病,定义在不断演变,并非所有临床表现都符合病例定义。医生应警惕识别疑似病例,无论病例是否符合病例定义。例如,尽管大多数病例定义将发热列为诊断的先决条件,但在确诊感染的病例中也有不伴发热情况的报告。

当前病例定义:

初始实验室检查

对于有相应的流行病学背景并出现发热、呼吸道症状、胃肠道症状和/或肌痛等症状的患者,建议进行实验室检查。

全血细胞计数通常显示白细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少。[8][25][78] 患者可能出现白细胞增多,尤其见于继发细菌感染的情况下。即使没有典型的全血细胞计数结果,也应该进行 MERS 特异性诊断检查。

还应进行综合代谢检查,该检查的结果可能显示肌酐、肝功能检测值、和乳酸脱氢酶升高。[8][25][78]

应收集血培养,用于检测可能引起肺炎或脓毒症的潜在细菌性病原体。[89] 如果可行,应在开始经验性抗菌治疗治疗之前采集。

CDC 和 WHO 已制定了详细的实验室检查指南:

分子检测

所有疑似 MERS 患者都应接受分子检测。根据实时逆转录聚合酶链反应 (real-time reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR) 检测病毒 RNA 的独特序列来确诊感染,必要时通过检测核酸序列予以确诊。

下呼吸道样本(例如痰、气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液)是 RT-PCR 的首选样本,因为痰和气管抽吸物所含病毒载量最高,所以检出率最高。[5][90] 然而,支气管镜检查可能会产生气溶胶,通常不推荐使用。建议使用上呼吸道样本(例如鼻咽和口咽拭子、鼻咽抽吸物/冲洗液)并采集血清以检测病毒,尤其在无法获得下呼吸道样本,并且在症状出现后 7 天或更短时间的情况下。应尽可能收集上呼吸道和下呼吸道样本。[86][91][92] 也可以使用尿液和粪便样本;但与呼吸道样本相比,这些样本的病毒含量较低。医务工作者在采集标本时应穿戴适当的个人防护用品(例如面罩、护目镜、手套、长大衣)。[91]

目前推荐 3 种 RT-PCR 检测方法用于诊断中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV) 感染:[91]

  • MERS-CoV RT-PCR (upE):针对 E 蛋白基因上游区域 (upE) 的高度敏感性筛查检测

  • MERS-CoV RT-PCR (ORF 1b):针对开放阅读框架 1b (ORF 1b) 的确认检测。它比 upE 测定的敏感性低,但特异性更高,因为它不会与感染人类的 4 种已知主要冠状病毒(即 OC43、NL63、229E、SARS)表现出交叉反应性

  • MERS-CoV RT-PCR (ORF 1a):针对开放阅读框架 1a (ORF 1a) 的确认检测。它具有高度特异性,比 ORF 1b 检测的敏感性更高,但与 upE 检测的敏感性类似。

还可进行靶向病毒基因组扩增子测序,并可帮助确认诊断。一种针对 RdRp 基因 (RdRpSeq)的检测方式可广泛地检测乙型冠状病毒进化枝 C 序列;但它不具有特异性,还可检测其他冠状病毒株,包括人冠状病毒 HKU1 和 OC43。[93] 另一种检测可针对 N 基因测序 (N gene sequencing, NSeq) 。选择该区域的原因是,有报道表明一位在英国接受治疗的患者相应序列缺失 2 种氨基酸。2012 年伊拉斯姆斯大学医学中心人冠状病毒 (hCoV-EMC) 的检测,对首个感染 MERS 的患者分离出的病毒株具有高度敏感性和特异性。[93] 这两种试验都足够敏感,可以在非常低的浓度下检测病毒,但应结合采用一个后续的确认检测。

WHO 建议首先进行筛查试验,如果结果呈阳性,则应进行确认检测。如果确认检测的结果呈阳性,则确认感染。如果确认检测的结果呈阴性,请考虑重复检测(如果流行病学证据提示感染)或进行测序试验。如果测序表明存在 MERS-CoV,则确认感染。[91]

com.bmj.content.model.Caption@263d41bd[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 通过逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测待查病例的检查流程由 BMJ 证据中心编制 [ 改编自 WHO 中东呼吸综合征冠状病毒实验室检查 - 暂行指南(修订版)WHO/MERS/LAB/15.1/Rev1/2018 ] [Citation ends].

WHO 将确诊病例定义为实验室确认感染者。至少 2 个特定基因组靶标的 RT-PCR 结果呈阳性或者对第二个基因靶标测序得到一个阳性靶标,即可确认存在核酸。[87]

CDC 要求至少 2 个特定基因组靶的 PCR 结果呈阳性或者对第二个基因靶标测序得到一个阳性靶标,方可确诊。[88] CDC 开发了针对病毒核衣壳 (N) 蛋白基因的 RT-PCR 检测,用作 upE 和 ORF 1a 检测的补充,供筛查和确认。

由于样本质量差、处理不当或采集时间问题,可能会出现假阴性结果;因此,若疑似感染风险较高的患者检测结果呈阴性,应采集额外的样本(最好是下呼吸道样本)并进行检测。

血清学检测

血清学检测通常不用于诊断,而是用于流行病学监测或出于研究目的(例如,回顾性诊断)。它可用于确认诊断;但是,单个标本只能确认一个可能的案例。需要间隔至少 14 到 21 天进行配对采样,以确认诊断。

已经开发了几种用于检测 MERS-CoV 抗体的血清学试验,包括间接荧光抗体 (indirect fluorescent antibody, IFA) 检测、酶联免疫吸附测定 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 和血清中和检测。

WHO 对确诊病例的定义为:在至少一个筛查测定(例如 IFA、ELISA)中存在血清转换证据,并且在对间隔 14 天采集的样本进行的中和检测中确诊的患者。对疑似病例的定义为:有症状的患者,其 RT-PCR 检测结果不呈阳性,至少一个筛查测定(例如 IFA、ELISA)的结果为阳性,且单个样本的中和检测结果为阳性。[91]

CDC 开发了一种两阶段血清学检测方法,使用 ELISA 测定进行筛查,然后通过微量中和检测确定诊断。[92]

由于此病可与其他 β 冠状病毒的产生交叉反应,因而可能出现假阳性结果。

影像学检查

应对所有疑似肺炎患者进行胸部 X 线检查。22% 至 67% 的病例报告存在弥漫性双侧浸润影。已出现有肺叶浸润影或没有浸润影的病例报告,尤其见于健康的年轻患者。[5][8]

对于胸部 X 线检查正常的疑似肺炎患者,考虑行胸部 CT 扫描可有助于确诊。CT 可显示双侧胸膜下和基底部气腔影,比实变影范围更广的磨玻璃影。[94] 识别这些模式有助于 MERS 的早期诊断;但不建议常规使用这种检测。

资源链接

内容使用需遵循免责声明