治疗步骤

治疗高渗性高血糖状态 (HHS) 的主要目标如下:

  • 纠正血容量不足。完成初始实验室评估后,应立即启动输液治疗。最初一小时以 1-2 L/小时的速度输注 0.9% 氯化钠溶液

  • 高血糖症的缓解

  • 纠正电解质紊乱(开始胰岛素治疗前血钾水平应该>3.3 mmol/L [>3.3mEq/L])。在低钾血症患者中,使用胰岛素可能进一步降低血清钾浓度,因为钾离子会转移至细胞内,这可能造成呼吸麻痹、心律失常,甚至死亡。

  • 诱发因素治疗和并发症预防。

尽管治疗轻度 HHS 患者可能无需收入重症监护病房 (ICU),但很多患者仍需要收入 ICU 治疗。成功的治疗需要频繁监测临床和实验室参数,以达到缓解标准。应该维持治疗方案以及用于记录治疗阶段和实验室数据的流程图。[1][2][8][15]

应争取明确诱发因素(例如泌尿道感染 [UTI]、肺炎或者致病药物),并采用适当的抗生素进行治疗或者停用致病药物。[14]

患者伴有血液动力、心血管或呼吸不稳定或者精神状态改变

根据观察到低血压和组织灌注不良的临床体征,包括少尿、发绀、四肢冰冷和精神状态改变,可诊断为血流动力学不稳定。这些患者需紧急送入重症监护病房 [ICU]。

进入 ICU 后,需要定期监控血压和血液动力学参数。 同时也需要中心静脉导管和/或 Swan-Ganz 导管插入以及持续的经皮血氧测定。 保护氧合作用和气道十分关键。 通常需要插管和机械通气,同时持续监控呼吸参数。


球囊面罩通气的动画演示球囊面罩通气的动画演示

气管插管的动画演示气管插管的动画演示

支持性治疗

对于所有患者,均应尽可能明确诱发因素(例如感染或致病药物),并进行适当的治疗(例如针对感染进行抗生素治疗或者停用致病的药物)。[14] 监控血液动力学状态、呼吸参数和尿排出量十分重要,尤其是在血流动力学不稳定的患者中。 应该每 1 到 2 个小时进行定期的床旁葡萄糖浓度监控,直到纠正高血糖症。

在最初的实验室评估之后,应每 2-4 小时检查一次血清电解质,每 2-6 小时检查一次钙、镁、磷、尿素和肌酐,具体频率取决于患者的临床状况以及对治疗的反应。不需要进行重复的血酮/尿酮水平测定。一个流程图可对这些结果以及精神状态、生命体征、胰岛素剂量、输液、电解质治疗和尿量进行分类,使得能够轻易地分析对治疗的反应和危象的缓解情况。[1][8][15]

液体疗法

有严重血容量缺失(100 mL/kg 或者约 7 到 9L、直立或仰卧位低血压、粘膜干燥、皮肤不够充盈)的患者除了维持液治疗,还应该接受液体复苏治疗。 临床上应该持续评估水合状态。

在血容量严重缺乏和休克的情况下,如果心功能未受损,在最初一个小时应以 15-20 mL/kg/小时的速度或者 1-2 L 的总量输注 0.9% 的氯化钠溶液。[2][47] 低血压纠正后,继续用 0.9% 的氯化钠溶液进行液体复苏,先以 500 mL/小时的速度输液 4 个小时,再以 250 mL/小时的速输液 4 个小时。[47]

维持液治疗是基于校正后的血清钠水平。 校正后的钠浓度 (mmol/L [mEq/L]) = 血钠检测值 + 0.016 x(血清葡萄糖 - 100)。

  • 对于低钠血症患者:随后的液体疗法为以 250-500 mL/小时的速度输注 0.9% 的氯化钠溶液;当血糖达到 250 到 300 mg/dL 时,将液体疗法改为以 150-250 mL/小时的速度输注含有 0.9% 氯化钠的 5% 右旋葡萄糖溶液。[1][2][3][8][15][47]

  • 对于高钠血症或者血钠正常的患者:随后的液体疗法应改为以 250-500 mL/小时的速度输注 0.45% 氯化钠溶液;当血糖达到 250-300 mg/dL 时,改为以 150-250 mL/小时的速度输注含有 0.45% 氯化钠的 5% 右旋葡萄糖溶液。[1][2][3][8][15][47]

高渗压浓度治疗

在 HHS 患者中,血浆渗透压通常高于 320 mmol/kg (320 mOsm/kg)。血浆渗透压快速下降可导致脑水肿,因此建议血浆渗透压下降的速度不超过 3 mmol/kg/小时(3 mOsm/kg/小时)。通过监测血浆渗透压,血糖低于 250-300 mg/dL 时在静脉输液中加入右旋葡萄糖,以及选择正确的静脉输液盐浓度,可以达到这一目标。[13][47]

血管加压药

如果强制补液后低血压依然持续,应该开始使用血管升压类药物。 去甲肾上腺素或者多巴胺被认为是首选药物。 多巴胺能提高每搏输出量和心率,去甲肾上腺素能增加平均动脉压。

胰岛素治疗

目标是通过低剂量胰岛素治疗逐渐稳步降低血糖和血清渗透压(以降低治疗并发症 [例如低血糖和低钾血症] 的发生风险)。

如果血清钾浓度>3.3 mmol/L (>3.3mEq/L),通常建议持续静脉输注胰岛素。初始可按照 0.1 单位/kg 的剂量快速推注,然后以 0.1 单位/kg/小时的速度持续输注。或者,可以在没有初始胰岛素推注的情况下开始以 0.14 单位/kg/小时的速度持续输注胰岛素。[2]

如果血糖在最初一小时内没有下降至少 10%,则应静脉快速推注 0.14 单位/kg 的胰岛素,同时继续之前的胰岛素输注速度(即 0.1 单位/kg/小时或 0.14 单位/kg/小时)。一旦血糖达到 300 mg/dL 或以下,就应将胰岛素输注速度降至 0.02-0.05 单位/kg/小时,同时将血糖维持在 200-300 mg/dL 之间,直至患者精神清醒。[2]

必须避免血糖浓度快速降低,以免渗透压突然改变和发生脑水肿。一项病例系列研究指出,高血糖得以纠正前的平均治疗时间为 (9 ± 1) 小时。[9] 补液和低剂量的胰岛素治疗会以 2.8 到 4.2 mmol/L/h(50 到 75 mg/dL/h)的速率降低血浆葡萄糖浓度。

在治疗 HHS 患者时,不再推荐滑尺胰岛素注射疗法。[15]

钾疗

胰岛素治疗和纠正高渗压浓度会驱使钾离子流向细胞内,这可能造成严重的低血钾。 治疗的目标是将血钾浓度维持在正常范围内,防止低钾血症的并发症,包括呼吸麻痹和心律失常。 当患者在进行钾疗时,应该保证恰当的尿液排出量 (> 50 mL/h),并且临床上应该持续评估水合状态。

  • 如果基线血清钾浓度 < 3.3 mmol/L (< 3.3 mEq/L),应该推迟胰岛素治疗,直到给予患者 40 mmol/L (40 mEq/L) 氯化钾的治疗。

  • 如果基线血清钾水平在 3.3 到 5.3 mmol/L (3.3~5.3 mEq/L) 之间,应该于以 20 到 40 mmol/L (20~40 mEq/L) 的浓度开始补钾。

  • 如果基线血清钾水平>5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L),则无需补钾,但是每两个小时需要检查钾浓度。[1][15][47]

磷酸盐治疗

HHS 患者的全身磷酸盐浓度低,但是常规的磷酸盐补充疗法并不会给患者带来临床疗效。[48] 在有心功能不全(例如有左心室功能障碍症状)、有症状性贫血或者呼吸抑制(例如血氧饱和度降低)的患者中,当有严重的低磷酸盐血症时 (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]),磷酸盐治疗应该注意避免引起心脏、呼吸和骨骼肌的功能障碍。[15]

正在进行治疗

持续进行管理和监控,直到 HHS 消退。 HHS 的消退标准是:[15]

  • 血浆葡萄糖 < 12.2 到 16.7 mmol/L (< 250~300 mg/dL)

  • 有效血浆渗透压浓度 < 315 mmol/kg (< 315 mOsm/kg)

  • 血液动力学参数和精神状态的改善

一旦 HHS 消退,并且患者能够忍受口服摄入,需要开始将胰岛素给药转为皮下注射。 在胰岛素静脉输注给药结束的 1 到 2 个小时之前开始对患者进行胰岛素的皮下注射,以使胰岛素皮下注射有充分的时间发挥作用。 建议使用中效或者长效的胰岛素以满足基本需要,短效的胰岛素用于餐后血糖控制。


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