病因学

感染是主要的诱发因素,有 30% 到 60% 的患者发生。 泌尿道感染和肺炎是报告的最常见感染病例。[2][8]

在许多情况下,该病的触发因素是能引起反调节激素(儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素)释放和/或影响水摄入的急性疾病(例如卒中、心肌梗死 [MI] 或内外科疾病)或者创伤。[1][2][15] 在老年患者中,卧床不起和口渴反应改变会影响饮水和水摄入,导致严重的脱水和高渗性高血糖状态 (HHS)。[16] HHS 可见于有糖尿病病史的术后患者,尤其是经历心脏搭桥手术或者神经外科手术后。[8]

前期糖尿病或者糖尿病患者中,术后需要全胃肠外营养且没有开始合适的胰岛素治疗的这类患者也可能出现 HHS。[8] 有明确糖尿病家族史的患者在进行全胃肠外营养 (TPN) 治疗且未同时进行胰岛素治疗时形成 HHS 的风险也很高。[8][17]

罕见情况下,内分泌紊乱(例如甲状腺功能亢进、[8] 肢端肥大症)[18] 能导致 HHS。在合并糖尿病的患者中,皮质醇增多症能导致胰岛素抵抗,并促使发生 HHS。[19] 异位生成的促肾上腺皮质激素与 HHS 相关。[20] 在没有调整胰岛素剂量或者口服降糖药时开始皮质类固醇治疗可能诱发 HHS。

在因 HHS 住院的患者中,有 12% 到 25% 的患者未遵循胰岛素或者口服降糖药治疗方案。[5][6] 在美国,该相关性在居住于城市的非裔美国人糖尿患者中强得多,在这些患者中,42% 病例的 HHS 是由不依从治疗这一单一原因导致的。[9] 在这些患者中,酗酒和吸毒是他们不遵守糖尿病治疗的主要因素。

皮质类固醇、[21] 噻嗪类利尿剂、[22][23] β 受体阻滞剂、[24] 和去羟肌苷[25] 都与 HHS 相关。一般认为这些药物通过影响碳水化合物的代谢诱发 HHS。[7] 与高血糖症相关但与 HHS 不相关的药物包括苯妥英、[26] 加替沙星、[27] 西咪替丁。[28] HIV 临床患者中发现药物诱导的高血糖病例逐渐升高;最常见的所涉及药物是甲地孕酮、戊烷脒和皮质类固醇。[29] 当联合使用这些药物时,患上严重高血糖症的风险增加。[30] 非典型抗精神病药(尤其是氯氮平和奥氮平)也可能诱发糖尿病和高血糖危象。[31][32]

大约 7% 到 17 % 的患者新近确诊为糖尿病。[9]

病理生理学

高渗性高血糖状态 (HHS) 的特征为血清葡萄糖浓度极度升高和高渗血症,不过无明显酮症。这些代谢紊乱由胰岛素相对缺乏以及反调节激素(儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素)浓度升高导致。[1][16] 虽然通常将 HHS 和糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 作为两种不同的疾病来讨论,但它们同属糖尿病代谢紊乱范畴内的两种代表性疾病。 大约 1/3 的高血糖危象的患者表现为 DKA 和 HHS 的混合症状。[5]

然而,HHS 的发病机制尚不完全清楚。[33] HHS 患者身上可检测到的胰岛素分泌要高于 DKA 患者。[34] 高浓度的胰岛素被认为能够充分抑制脂解作用和生酮作用,但是却不能充分调控肝糖的生产和促进葡萄糖的利用。 这个理念得到针对动物和人类的临床研究的支持。这些研究已表明,针对抗脂类分解目的的半数最大胰岛素浓度低于外周组织利用的葡萄糖的半数最大胰岛素浓度。[16][35] HHS 患者缺少生酮作用另外一个潜在机制涉及高渗压浓度抑制脂类分解、胰岛素分泌和葡萄糖吸收的作用。[34]

在高血糖危险期,任何病因引起的胰岛素净有效浓度的降低都会导致碳水化合物、脂肪和酮类代谢受损。 胰岛素减少将导致糖异生作用的增加,糖原分解加速,外周组织利用葡萄糖受损。[1][9][15]

补液和电解质平衡紊乱在 HHS 发病机理中起着十分重要的作用。 因为 HHS 的进展需要几天,持续的渗透性利尿会导致高钠血症,在那些肾功能受到损伤和/或不能通过饮水补充因排尿而失水的老年人中尤为如此。 由此导致的高血钠和高血糖,加上水摄入不足和过量丢失,最终导致体液容量的显著下降。 低血容量导致肾小球滤过率的持续下降,这也加重了高血糖状态。[1][15]

反调节激素,尤其是肾上腺素,作为一种对感染的全身应答会浓度升高。 它们会诱发胰岛素抗性,降低胰岛素的产生和分泌,增加脂解作用、生酮作用和降低血容量,从而促进糖尿病患者的高血糖危象。[1]

内容使用需遵循免责声明