Cách tiếp cận

Vấn đề quan trọng nhất cần giải quyết ở một người lớn mới được chẩn đoán nhiễm HIV đó là khuyến cáo và tư vấn đầy đủ. Sau đó bệnh nhân nên được phân loại giai đoạn và điều trị lâm sàng thích hợp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh HIV và các bệnh lý đồng mắc. Điều trị kháng vi-rút (ART) kết hợp có hiệu lực cần được áp dụng cho tất cả những người có ARN HIV phát hiện được bất kể số lượng tế bào CD4 tại thời điểm tư vấn ban đầu. Cũng cần thảo luận và thực hiện việc tiêm chủng và biện pháp phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội một cách thích hợp.

Các hướng dẫn gợi ý rằng, để tối ưu hoá hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống, việc chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân HIV nên được thực hiện bởi một bác sĩ có chuyên môn về HIV, được đào tạo phù hợp và có kinh nghiệm, đồng thời đang tham gia một chương trình giáo dục liên tục. Việc giới thiệu đến một bác sĩ hoặc chuyên gia tư vấn về các bệnh truyền nhiễm có kinh nghiệm trong điều trị HIV sẽ tốt hơn nếu bác sĩ chăm sóc ban đầu không có đủ kinh nghiệm trong việc điều trị bệnh nhân bằng ART.

Điều trị cho phụ nữ mang thai, biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm, các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV, các tình trạng da liễu và thay đổi trạng thái tinh thần nằm ngoài phạm vi của chủ đề này và được giải quyết trong các chủ đề riêng. Xem Tổng quan về HIV

Chăm sóc và tư vấn ban đầu

Tư vấn và chỉ dẫn về lối sống, xem xét nhu cầu dinh dưỡng và bổ sung dinh dưỡng được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Một gói các biện pháp can thiệp bao gồm sàng lọc (ví dụ: đối với bệnh lao [TB] và kháng nguyên cryptococcus), điều trị và/hoặc biện pháp dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội chủ yếu ( ví dụ: biện pháp dự phòng bằng trimethoprim/sulfamethoxazole, điều trị phòng ngừa bệnh lao, và biện pháp dự phòng bằng fluconazole), [ Cochrane Clinical Answers logo ] cần bắt đầu liệu pháp ART nhanh chóng, và các biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ điều trị (ví dụ: tư vấn đúng đắn để đảm bảo sự tuân thủ tối ưu với gói điều trị, gồm cả việc đến thăm nhà người bệnh nếu khả thi) cho tất cả các bệnh nhân đang ở giai đoạn bệnh tiến triển.[56]

Tư vấn:

  • Việc tư vấn giảm nguy cơ ở người dương tính với HIV đã được cho thấy là có hiệu quả trong việc giảm lây lan HIV rộng hơn. Việc này đặc biệt quan trọng trong giai đoạn nhiễm HIV cấp tính hoặc nguyên phát khi mức HIV trong huyết tương cao và bệnh nhân có khả năng truyền nhiễm mạnh Có thể cần có nhiều hơn một buổi tư vấn để mang lại thay đổi trong hành vi tình dục nguy cơ cao. Nên giới thiệu đến các nhóm chuyên gia tư vấn/hỗ trợ thích hợp để tham gia các buổi tư vấn đang diễn ra.[15][61]

  • Tư vấn trước khi bắt đầu ART nên tập trung vào việc chuẩn bị cho người bệnh cam kết tuân thủ ART lâu dài.

Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng cơ hội (OIs) và bệnh kèm theo:

  • Nhiễm trùng cơ hội và bệnh kèm theo thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV.

  • Khuyến cáo áp dụng biện pháp dự phòng ban đầu chống các bệnh nhiễm trùng cơ hội bao gồm bệnh lao, Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium complex, bệnh Toxoplasma, và bệnh sốt rét (nếu cần).[62]

  • Suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh HIV, đặc biệt là ở những vùng nghèo tài nguyên. Một chu kỳ nhiễm trùng cơ hội gây sụt cân và chán ăn, cùng với tiêu chảy và kém hấp thu, góp phần gây nên tình trạng suy dinh dưỡng này. Điều trị sẽ bao gồm việc đảm bảo một nguồn thực phẩm cân bằng đầy đủ và sớm phát hiện và điều trị NTCH.[63][64]

  • Nếu bệnh nhân đồng thời nhiễm viêm gan B, nên áp dụng phương pháp điều trị phù hợp như một phần của ART. Tất cả bệnh nhân đồng nhiễm HIV và viêm gan C cần điều trị theo hướng dẫn mới nhất.

Phòng ngừa bệnh đồng mắc:

  • Phòng ngừa ban đầu thường quy đối với các bệnh lão hóa mạn tính được khuyến cáo dựa vào tuổi tác và nguy cơ. Việc này bao gồm đánh giá nguy cơ, sàng lọc và xét nghiệm các tình trạng phù hợp với độ tuổi như bệnh tim mạch, bệnh gan, bệnh tiểu đường, ung thư và bệnh xương. Nên đưa vào đánh giá về chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, tình trạng hút thuốc, lạm dụng rượu và nghiện ma túy.

Bổ sung vi chất dinh dưỡng:

  • Có ít bằng chứng nhất quán về lợi ích quan trọng trên lâm sàng của việc bổ sung vi chất dinh dưỡng; tuy nhiên, hầu hết các thầy thuốc bổ sung một multivitamin và khoáng chất có chứa vitamin A, B6, B12, C, D, E và folate, với canxi, magiê, sắt, kẽm và selen.[65] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tiêm phòng:

  • Nên tiêm vắc-xin cho người nhiễm HIV càng sớm càng tốt hoặc một khi hệ miễn dịch đã phục hồi khi dùng ART, vì đáp ứng miễn dịch giảm cùng với sự ức chế miễn dịch tăng lên.

  • Các vắc-xin được khuyến cáo bao gồm phế cầu khuẩn, cúm, viêm gan A và B, và uốn ván.

  • Viêm não Nhật bản B, thương hàn khử hoạt tính, sốt vàng da, các loại vắc-xin bại liệt bất hoạt được khuyến cáo cho người đi du lịch tùy thuộc vào nguy cơ mắc bệnh theo khu vực đến.

  • Một số vắc-xin sống bị chống chỉ định, đặc biệt là nếu xảy ra tình trạng tổn thương hệ miễn dịch. Dựa trên dữ liệu quân sự của Hoa Kỳ, nguy cơ cao nhất là ở bệnh nhân có số lượng CD4 <200 tế bào/microlit. Các vắc-xin bị chống chỉ định bao gồm vắc-xin Bacillus Calmette-Guérin (BCG), vắc-xin uống ngừa bại liệt và thương hàn, vắc-xin sởi-quai bị-rubella (MMR) và vắc-xin ngừa bệnh sốt vàng da. Trong nhiễm HIV giai đoạn muộn hơn, có lẽ tốt nhất nên hoãn tiêm vắc-xin cho đến khi áp dụng điều trị ART, ARN HIV không phát hiện được, và số lượng CD4 đã tăng đến >200 tế bào/microlit. Có thể xuất hiện sự gia tăng tải lượng vi-rút thoáng qua sau khi tiêm chủng.[66] 

Bắt đầu điều trị kháng vi-rút

ART được khuyến cáo mạnh mẽ cho tất cả bệnh nhân nhiễm HIV, bao gồm những bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính hoặc nguyên phát, bất kể số lượng CD4; ART đã được cho thấy là làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh, giảm bệnh kèm theo và ngăn lây truyền HIV.[33] Sức mạnh của khuyến cáo này được củng cố bởi nghiên cứu về Thời gian Chiến lược của Điều trị Kháng retrovirus (START), nghiên cứu này thấy rằng nguy cơ phát triển bệnh nghiêm trọng hoặc tử vong đã giảm 53% ở những người trong nhóm điều trị sớm, so với những người ở nhóm trì hoãn điều trị.[67] Các hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ủng hộ khuyến cáo bắt đầu áp dụng ART cho tất cả bệnh nhân sống chung với HIV, bất kể số lượng CD4.[30] 

Một số bác sĩ bắt đầu ART ngay, thậm chí trong lần khám lâm sàng đầu tiên, đặc biệt đối với những bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính hoặc nguyên phát.[68] Các hướng dẫn ủng hộ chiến lược này.[69]  Tuy nhiên, phương pháp tiếp cận này vẫn đang được nghiên cứu, do lợi ích lâu dài của nó chưa được chứng minh, và khó có thể thực hiện phương pháp này ở các cơ sở có ít nguồn lực.[33] WHO khuyến cáo nên bắt đầu ART nhanh (tức là, trong vòng 7 ngày sau khi chẩn đoán, tốt hơn là vào cùng ngày chẩn đoán cho những bệnh nhân sẵn sàng bắt đầu điều trị và không có chống chỉ định lâm sàng) cho tất cả bệnh nhân sống chung với HIV sau một chẩn đoán được xác nhận và đánh giá lâm sàng.[56] Mặc dù ART có các tác dụng phụ bất lợi, những tác dụng này không đáng kể so với biến chứng do không điều trị HIV. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Lựa chọn thuốc kháng retrovirus

Sự lựa chọn các tổ hợp thuốc hiệu quả đòi hỏi có chuyên môn, đặc biệt là trong ca bệnh phức tạp. Thầy thuốc phải có đủ năng lực trong việc quản lý tuân thủ thuốc, cũng như xử trí tác dụng bất lợi của ART, và các tương tác thuốc dự kiến giữa thuốc điều trị HIV và điều trị bệnh khác HIV. Thầy thuốc phải có thể thay đổi loại thuốc và phương pháp điều trị để duy trì lợi ích lâm sàng.

Các loại thuốc kháng retrovirus hiện đang được sử dụng bao gồm: thuốc ức chế phiên mã ngược nucleoside (NRTI), thuốc ức chế phiên mã ngược không phải nucleoside (NNRTI), thuốc ức chế protease (PI), thuốc ức chế vận chuyển chuỗi integrase (INSTI) và thuốc tăng cường hoặc củng cố dược động học (cải thiện các thuộc tính dược động học của một số loại thuốc kháng retrovirus và tăng hiệu lực của thuốc, nhờ đó giúp giảm liều của thuốc kháng retrovirus cần dùng). NRTI, NNRTI và PI là các loại thuốc kháng retrovirus được dùng phổ biến nhất và là những loại thuốc duy nhất có sẵn tại các khu vực như Nam Phi. Mặc dù được coi là liệu pháp điều trị bậc một tại một số nước, INSTI thường chỉ có sẵn tại các nước phát triển.

Tại hầu hết các khu vực, phác đồ ART bậc một thường sẽ bao gồm 2 NRTI kết hợp với một loại thuốc thứ ba (INSTI, NNRTI hoặc PI tăng cường); tuy nhiên, các hướng dẫn và phác đồ có thể khác nhau giữa các quốc gia và khu vực. Nên tư vấn với thầy thuốc tư vấn về bệnh truyền nhiễm hoặc bác sĩ điều trị HIV tại địa phương và tốt hơn nên giới thiệu bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên khoa để tiếp tục điều trị. Dù có nhiều lựa chọn hiệu quả cho điều trị ban đầu, việc chọn một phác đồ cho một bệnh nhân cụ thể cần dựa trên các yếu tố như hiệu lực về vi-rút học, độc tính, gánh nặng dùng thuốc, tần suất dùng thuốc, khả năng tương tác giữa các loại thuốc, kết quả xét nghiệm kháng thuốc, bệnh lý kèm theo và chi phí.[33]

Các phác đồ ban đầu được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV (phác đồ đã chứng minh hiệu lực về vi-rút học lâu dài, dung nạp tốt/thông tin độc tính và dễ sử dụng):[33]

  • Các phác đồ dựa trên INSTI:

    • Dolutegravir cộng với abacavir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine (chỉ dành cho bệnh nhân âm tính với kháng nguyên bạch cầu ở người [HLA]- B*5701)

    • Dolutegravir cộng với tenofovir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine

    • Elvitegravir cộng với cobicistat cộng với tenofovir cộng với emtricitabine

    • Raltegravir cộng với tenofovir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine

    • Bictegravir cộng với tenofovir cộng với emtricitabine

Các phác đồ ban đầu được khuyến cáo trong một số tình huống lâm sàng nhất định (các phác đồ này có thể dung nạp, nhưng có một số hạn chế so với những phác đồ bậc một nêu trên, hoặc có ít bằng chứng hỗ trợ hơn):[33]

  • Các phác đồ dựa trên PI:

    • Darunavir có tăng cường ritonavir hoặc cobicistat cộng với tenofovir và lamivudine hoặc emtricitabine

    • Atazanavir có tăng cường ritonavir hoặc cobicistat cộng với tenofovir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine

    • Darunavir có tăng cường ritonavir hoặc cobicistat cộng với abacavir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine (chỉ dành cho bệnh nhân âm tính với HLA-B*5701)

    • Atazanavir có tăng cường ritonavir hoặc cobicistat cộng với abacavir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine (chỉ dành cho bệnh nhân âm tính với HLA-B*5701 và có ARN HIV <100.000 bản sao/mL)

  • Các phác đồ dựa trên NNRTI:

    • Efavirenz cộng với tenofovir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine

    • Rilpivirine cộng với tenofovir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine (chỉ dành cho bệnh nhân có ARN HIV <100.000 bản sao/mL và số lượng tế bào CD4 >200 tế bào/microlit)

  • Các phác đồ dựa trên INSTI:

    • Raltegravir cộng với abacavir cộng với lamivudine hoặc emtricitabine (chỉ dành cho bệnh nhân âm tính với HLA-B*5701 và ARN HIV <100.000 bản sao/mL)

Có thể sử dụng các phác đồ khác dành cho những tình huống lâm sàng khác nhau; tuy nhiên, nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa khi chọn các tổ hợp thuốc khác. Các phác đồ trên được khuyến cáo bởi Ban Hướng dẫn Điều trị kháng retrovirus cho Người trưởng thành và Trẻ vị thành niên của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ. Các hướng dẫn khác có thể khuyến cáo những phác đồ khác nhau; tuy nhiên, hầu hết đồng ý rằng hiện nay INSTI thế hệ thứ hai (bictegravir và dolutegravir) mang lại nhiều lợi thế nhất trong điều trị HIV và thường là lựa chọn bậc một, nếu có.

Thuốc viên kết hợp liều cố định, gộp một số loại thuốc trong 1 viên nén, có sẵn và có thể hỗ trợ cải thiện việc tuân thủ sử dụng thuốc. Tenofovir có sẵn dưới dạng tenofovir disoproxil fumarate hoặc tiền chất dạng uống tenofovir alafenamide. Tenofovir alafenamide chỉ có sẵn dưới dạng bào chế kết hợp liều cố định với các thuốc kháng retrovirus khác. Tiền chất có ít độc tính trên thận và ít ảnh hưởng lên mật độ khoáng trong xương hơn, trong khi tenofovir disoproxil fumarate giúp giảm mức lipid.[33][70]

Một phân tích sơ bộ đột xuất của một nghiên cứu khảo sát đang tiến hành đã báo cáo hiện tượng tăng nguy cơ bị các khuyết tật ống thần kinh nghiêm trọng ở phụ nữ mang thai trong khi dùng các phác đồ dựa trên dolutegravir (0,9% so với 0,1% ở phụ nữ không dùng dolutegravir). Nguy cơ này có vẻ cao nhất ở những phụ nữ dùng thuốc tại thời điểm thụ thai hoặc ba tháng đầu thai kỳ. Không có báo cáo về ca bệnh trẻ sơ sinh được sinh ra bởi người mẹ sử dụng dolutegravir ở những tháng cuối thai kỳ.[71][72] Vẫn chưa rõ rằng đây là tác dụng của một loại thuốc cụ thể hay tác dụng liên quan đến tất cả INSTIs. Các Ban Hướng dẫn Điều trị kháng retrovirus của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa kỳ đã đưa ra các khuyến cáo sau đây liên quan đến việc sử dụng dolutegravir ở phụ nữ bị HIV đang mang thai hoặc có khả năng mang thai:[73]

  • Khuyến cáo ghi nhận kết quả thử thai âm tính trước khi sử dụng dolutegravir ở phụ nữ không được biết là mang thai

  • Những phụ nữ có khả năng mang thai hiện đang dùng dolutegravir (hoặc những người muốn bắt đầu dùng dolutegravir) nên được tư vấn về những nguy cơ tiềm ẩn bị các khuyết tật ống thần kinh khi họ sử dụng dolutegravir gần thời điểm thụ thai

  • Những phụ nữ đang mang thai sử dụng dolutegravir trong vòng 8 tuần từ chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng của mình nên thảo luận về các nguy cơ và lợi ích của liệu pháp hiện đang áp dụng với bác sĩ của mình. Khuyến cáo chuyển sang một phác đồ khác nếu có sẵn các lựa chọn thay thế tốt

  • Phụ nữ đang mang thai sử dụng dolutegravir lúc 8 tuần trở lên kể từ chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng có thể tiếp tục (hoặc bắt đầu) dùng dolutegravir.

Hướng dẫn đầy đủ có ở đây: Recommendations regarding the use of dolutegravir in adults and adolescents with HIV who are pregnant or of child-bearing potential external link opens in a new window

HIV RNA (tải lượng vi-rút), số lượng CD4, tuân thủ, và các tác dụng bất lợi cần được theo dõi để tối ưu hóa và đánh giá hiệu quả của ART. Đối với những người có tiền sử kháng thuốc NNRTI trước điều trị, hoặc người có nguy cơ cao kháng thuốc NNRTI trước điều trị vì từng tiếp xúc với NNRTI hoặc từ những nguy cơ khác, phác đồ không chứa NNRTI có thể được ưu tiên hơn. Do không có sẵn xét nghiệm kháng thuốc ở cấp cá nhân ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nên có thể sử dụng dữ liệu đại diện cho quốc gia.[74]

Một khi đã ức chế được vi-rút, có thể cân nhắc đổi phác đồ (trong phạm vi hoặc giữa một nhóm các loại thuốc) ở một số bệnh nhân với điều kiện không có bằng chứng vi-rút kháng các thuốc trong phác đồ mới. Ví dụ: một phác đồ có thể được chuyển đổi để đơn giản hóa các phác đồ, tăng khả năng dung nạp, giảm độc tính, ngăn ngừa tương tác thuốc và giảm chi phí. Mục đích là để duy trì sự ức chế vi-rút mà không gây ảnh hưởng xấu đến các phương án điều trị sau này. Một phác đồ 3 thuốc thường được khuyến cáo; tuy nhiên, có bằng chứng mới nổi rằng phác đồ 2 thuốc cũng có thể duy trì sự ức chế vi-rút. Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã phê duyệt dolutegravir/rilpivirine để điều trị người lớn nhiễm HIV-1, có vi-rút đang bị ức chế nhờ một phác đồ ổn định trong ít nhất 6 tháng, không có tiền sử thất bại điều trị và không có thuốc thay thế đã biết liên quan đến tình trạng đề kháng những thành phần riêng lẻ. Đơn trị liệu không được khuyến cáo. Cần tư vấn với chuyên gia trước khi chuyển đổi phác đồ.[33]

Thất bại của phác đồ bậc một

Thất bại về vi-rút học được định nghĩa là không thể ức chế hoặc duy trì ức chế sự tái tạo vi-rút đến một mức HIV RNA dưới 200 bản/mL.[33] Nên giới thiệu bệnh nhân bị thất bại về vi-rút học quay trở lại gặp bác sĩ có kinh nghiệm với HIV hoặc chuyên gia tư vấn các bệnh truyền nhiễm để xét nghiệm thêm khả năng kháng thuốc, đánh giá sự tuân thủ, và tối ưu hóa phác đồ điều trị dựa trên mô hình kháng thuốc.[75]

Thất bại về miễn dịch là việc không đạt được và duy trì đủ đáp ứng CD4 cho dù ức chế được vi-rút.[76] Những bệnh nhân này cũng được giới thiệu đến chuyên gia tư vấn để đánh giá các loại thuốc đang dùng, các bệnh đồng nhiễm chưa được điều trị, và các bệnh lý nghiêm trọng.

Nếu phác đồ ban đầu không được dung nạp, một phương án là chuyển đổi một loại thuốc trong phạm vi nhóm thuốc, với điều kiện rằng tải lượng vi-rút đó bị ức chế.

Việc đảm bảo và tái đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc có vai trò quan trọng. Điều này bao gồm sự tham gia của các cấu trúc hỗ trợ như là một đối tác điều trị và các nhóm hỗ trợ. Bệnh nhân nên được tư vấn về tầm quan trọng của việc tuân thủ liều và thời điểm dùng thuốc ở mỗi lần đến khám. Trong các trường hợp ngộ độc thuốc, loại thuốc gây ngộ độc có thể được thay thế bằng một thuốc khác, phương án ít độc hơn mà không phải đổi các thuốc còn lại của phác đồ.

Các bệnh đồng mắc không xác định AIDS

Khi dịch bệnh tiến triển, ngày càng có nhiều công nhận về sự gia tăng các bệnh đồng mắc không phải AIDS liên quan đến bệnh HIV. Những bệnh như vậy bao gồm bệnh tim mạch, bệnh thận, ung thư, và rối loạn xương và các rối loạn chuyển hóa.[77][78][79]

Những người sống chung với HIV đều tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch, cả trước và trong khi điều trị bằng ART. Họ cũng tăng nguy cơ bị bệnh thận, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi và những người trong các giai đoạn muộn hơn của nhiễm trùng. ART làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận. Những người dương tính với HIV đều tăng nguy cơ loãng xương và thiếu xương so với những người âm tính với HIV. Mức vitamin D thường thấp ở những người dương tính với HIV. Một số loại thuốc kháng retrovirus (ví dụ: tenofovir disoproxil fumarate) có thể làm thận và xương xấu đi.

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi