Cách tiếp cận

Việc chẩn đoán và phòng ngừa HIV là trách nhiệm của tất cả các chuyên gia y tế. Các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần được đào tạo đầy đủ để chẩn đoán nhiễm bệnh và điều trị khi đã chẩn đoán bệnh nhân nhiễm bệnh. Ý thức được tình trạng nhiễm HIV nguyên phát (những ngày đầu đến 6 tháng sau khi mắc phải HIV) ở các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao là điều rất quan trọng để tránh chẩn đoán muộn. Phát hiện sớm và điều trị ngay có thể cải thiện việc chăm sóc cho từng bệnh nhân và ngăn ngừa tiếp tục lây truyền cho người khác.

Đưa ra chẩn đoán

Một người cảm thấy họ có nguy cơ dương tính với HIV hoặc những người đang sàng lọc HIV thường quy cần được tư vấn trước khi xét nghiệm. Việc này cần bao gồm xác định các yếu tố nguy cơ thực tế và nghiên cứu cả quá trình để theo dõi với cả kết quả âm tính (tư vấn giảm nguy cơ) và dương tính. Có thể thận trọng trong các trường hợp nghi nhiễm HIV để đưa ra xét nghiệm HIV như một phương án không lựa chọn trong số các chẩn đoán khác. Xét nghiệm kháng thể, xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) hoặc xét nghiệm nhanh là các xét nghiệm thông dụng nhất để chẩn đoán HIV, tuy nhiên cũng đã có một sự chuyển đổi sang các xét nghiệm thế hệ mới hơn như xét nghiệm kháng thể kháng HIV/xét nghiệm dựa trên kháng nguyên.[48] Kết quả dương tính (có phản ứng) từ một xét nghiệm kháng thể kháng HIV ban đầu hoặc kháng thể/kháng nguyên kết hợp được xác nhận bằng kết quả dương tính sau đó từ một xét nghiệm sinh học phân tử HIV bổ sung (điển hình là ARN HIV hoặc tải lượng vi-rút) khác với xét nghiệm ban đầu.[49] Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) của ARN HIV định lượng phải được dùng để chẩn đoán hội chứng retrovirus cấp tính.

Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu về người mới được chẩn đoán nhiễm HIV cần được thực hiện kỹ lưỡng và bao gồm cả bệnh sử tổng thể và chi tiết và khám lâm sàng, cũng như các xét nghiệm phù hợp, nhằm đánh giá giai đoạn bệnh HIV ở người đó. Các xét nghiệm ban đầu trong phòng thí nghiệm phụ thuộc vào tài nguyên sẵn có và được dùng để xác định mục tiêu và kế hoạch điều trị.

Tất cả các bệnh nhân cần được: xét nghiệm kháng thể kháng HIV; bảng thành phần tế bào lympho, bao gồm số lượng tế bào CD4; sàng lọc viêm gan; xét nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu; test lao lẩy da; và lý tưởng là xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (FBC), xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm creatinine, xét nghiệm chức năng gan (LFT), xét nghiệm đường huyết lúc đói, lipid trong huyết thanh và phân tích nước tiểu. Tải lượng vi-rút HIV cũng cần được thực hiện lúc ban đầu ở hầu hết các quốc gia phát triển. Xét nghiệm kháng thuốc (kiểu gen/kiểu hình) được khuyến cáo ở những nơi có mức độ lưu hành vi-rút kháng thuốc cao (ví dụ như Hoa Kỳ).[33] Tần suất và thời điểm xét nghiệm khác nhau ở từng loại xét nghiệm và cần tham khảo hướng dẫn tại địa phương.

Khi kết thúc buổi xét nghiệm, cần đưa ra kế hoạch điều trị toàn diện để chăm sóc trong tương lai, bao gồm kế hoạch bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus (ART) kết hợp có hiệu lực và tư vấn giảm nguy cơ.[2][33]

Bệnh nhân có thể đang ở 1 trong 4 giai đoạn:

  • Trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh cấp tính

  • Trong giai đoạn ủ bệnh lâm sàng không có triệu chứng

  • Trong giai đoạn rối loạn điều hòa miễn dịch có triệu chứng và suy giảm miễn dịch nhẹ hơn trước khi phát triển AIDS

  • Bị suy giảm miễn dịch nặng và AIDS.

Tiền sử

Bác sĩ cần tìm ra tiền sử các triệu chứng thường gặp có thể liên quan tới HIV, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng sẽ hỗ trợ trong việc xác định giai đoạn bệnh HIV theo phân loại của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) hoặc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).[49][50] Các triệu chứng này bao gồm sốt và đổ mồ hôi đêm, sút cân, phát ban trên da, nấm Candida hoặc loét miệng, tiêu chảy, đau đầu và thay đổi trạng thái tinh thần hoặc chức năng tâm thần kinh. Các triệu chứng như sốt, đau họng, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi, khó chịu, đau cơ, tiêu chảy và phát ban đều có thể liên quan tới nhiễm HIV cấp tính hoặc nguyên phát.[5] Tất cả các trường hợp nhập viện gần đây đều cần được tìm hiểu chi tiết vì họ có thể liên quan đến HIV. Cần đánh giá nguy cơ mắc bệnh lao (TB) và STD (triệu chứng và tiếp xúc đã biết) và cần tìm hiểu về tiền sử tiêm vắc-xin (đặc biệt là viêm gan A và B, phế cầu khuẩn và uốn ván). Cần chú ý thuốc đang dùng và các dị ứng đã biết. Tất cả phụ nữ cần được hỏi về lần mang thai hiện tại và trước đây cũng như hỏi về việc họ có từng mang thai kể từ khi biết mình nhiễm HIV không. Cần xác nhận ngày làm xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung gần nhất của họ.

Cần chú ý tới các yếu tố nguy cơ làm nhiễm HIV như tiêm chích ma túy và tiền sử quan hệ tình dục, bao gồm khuynh hướng tình dục và nguy cơ tiếp tục lây truyền HIV, số bạn tình, bạn tình có ý thức được tình trạng nhiễm HIV không, việc sử dụng bao cao su và các STD trước đây (bao gồm viêm gan vi-rút).[2][51]

Cần trao đổi về các vấn đề bối cảnh xã hội và lối sống, bao gồm:[2][51]

  • Môi trường sinh sống: loại nhà ở, có bao nhiêu người sống ở đó, tình trạng cung cấp điện nước

  • Trẻ em: độ tuổi và tình trạng HIV nếu có

  • Tiết lộ tình trạng HIV: cho bạn tình, gia đình, và/hoặc bạn bè

  • Các cấu trúc hỗ trợ: mọi người có thể hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân

  • Việc làm

  • Tiền sử hút thuốc

  • Tập thể dục

  • Tình trạng sử dụng đồ uống có cồn hoặc chất gây nghiện khác ở hiện tại và trong quá khứ.

Ở các bệnh nhân đã từng được điều trị đến gặp bác sĩ mới để được đánh giá ban đầu, cần thu thập tiền sử chi tiết về ART trước đây, bao gồm cả kết quả xét nghiệm đề kháng.

Cho bạn tình biết là việc quan trọng vì người đó sẽ cần được đánh giá nguy cơ nhiễm HIV và cần được xét nghiệm. Không cho họ biết có thể có nghĩa là miễn cưỡng chấp nhận chẩn đoán HIV và có thể dẫn tới không tuân thủ ART sau đó.[51] 

Khám lâm sàng

Khi bắt đầu có ấn tượng chung về bệnh nhân, bác sĩ cần xác định xem bệnh nhân khỏe hay không khỏe. Thăm khám nên được thực hiện tùy vào mức độ triệu chứng của bệnh nhân. Các yếu tố cụ thể cần đánh giá bao gồm:

  • Đo cân nặng và chiều cao

  • Khám xem có hạch to toàn thân không, lưu ý vị trí, kích thước và khả năng di chuyển của các nốt hạch

  • Kiểm tra da xem có phát ban do HIV và có sẹo (bao gồm cả herpes zoster), phát ban sẩn ngứa, nhiễm nấm hoặc bướu thịt Kaposi không

  • Khám miệng xem có bị nấm Candida ở miệng, bạch sản miệng dạng lông, bướu thịt Kaposi và bệnh viêm nha chu không

  • Khám ngực và tim mạch xem có các dấu hiệu của, ví dụ như nhiễm trùng phổi không

  • Khám bụng để đánh giá chứng gan to hoặc lách to

  • Khám cơ quan sinh dục xem có các dấu hiệu của STD không (ở tất cả các bệnh nhân)

  • Khám thần kinh, bao gồm cả đánh giá trạng thái tinh thần, hội chứng màng não và bệnh lý thần kinh ngoại biên, và soi đáy mắt để xem có tổn thương võng mạc không[2][49]

  • Đánh giá tâm thần cần bao gồm việc chú ý đến ảnh hưởng và khuynh hướng của bệnh nhân.

Chứng biếng ăn và hạch to có thể đi liền với nhiễm HIV cấp tính hoặc nguyên phát.[5]

Xét nghiệm HIV

Một số xét nghiệm trong phòng thí nghiệm sẵn có và có những lợi ích cũng như hạn chế khác nhau:

  • ELISA: hầu hết các xét nghiệm được thiết lập để phát hiện nhiễm HIV đều dựa trên xét nghiệm sàng lọc ban đầu là ELISA. Trong hoặc ngay sau khi nhiễm, các kháng thể IgM kháng HIV sẽ xuất hiện đầu tiên. Sau đó hàng tuần đến hàng tháng là các kháng thể IgG kháng Gag và Env, rồi sau đó đến các enzym vi-rút và các protein điều hòa. Thời gian để phát hiện IgG đầu tiên bằng ELISA thời gian trung vị là khoảng 3 đến 4 tuần, và gần như tất cả những người mới nhiễm đều có mức IgG phát hiện được trước 6 tháng. Trong thời gian này, xét nghiệm ELISA có thể cho kết quả âm tính giả, một thời kỳ được gọi là giai đoạn cửa sổ. Các xét nghiệm ELISA thế hệ thứ tư làm giảm giai đoạn cửa sổ xuống còn khoảng 2 đến 4 tuần, do đó làm giảm số lượng kết quả âm tính giả, đặc biệt ở các khu vực thường gặp các nhiễm trùng liên quan. ELISA là phương pháp sàng lọc ưu tiên ở các nước đang phát triển do bản thân phương pháp này phù hợp với yêu cầu công suất cao, xét nghiệm nhanh và tự động hóa.

  • Kháng thể thế hệ thứ tư (ELISA) và kháng nguyên (p24): các xét nghiệm HIV thế hệ thứ tư mới nhất đưa vào kháng nguyên p24, nghĩa là việc thu được chẩn đoán HIV trong giai đoạn cửa sổ chắc chắn hơn, do xét nghiệm kiểm tra được cả các kháng thể và kháng nguyên p24. Điều này giúp giảm giai đoạn cửa sổ từ 3 tháng xuống trung bình còn 10 ngày; do đó các xét nghiệm này có thể được khuyến cáo để xác nhận HIV.[48]

  • Western blot: mặc dù độ đặc hiệu cao nhưng việc sử dụng ELISA ở các quần thể có tỷ lệ lưu hành bệnh thấp sẽ dẫn tới tỷ lệ kết quả dương tính giả cao. Vì vậy, ở các nước phát triển, quy trình được áp dụng là xác nhận kết quả ELISA dương tính hoặc không xác định bằng một xét nghiệm thứ hai, Western blot. Western blot cần nhiều thời gian và nguồn lực, do đó không phù hợp với nhiều khu vực có tỷ lệ lưu hành bệnh cao.

  • Xét nghiệm nhanh: phương pháp này có hiệu quả trong trường hợp có nguồn lực hạn chế. Một số xét nghiệm đã được phê duyệt bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cũng như WHO. Các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 99% khi kết hợp với Western blot xác nhận ở các nước phát triển và xét nghiệm nhanh thứ hai ở các nước đang phát triển

  • Các xét nghiệm sàng lọc HIV khác: các xét nghiệm sẵn có giúp phát hiện sự có mặt các kháng thể kháng HIV trong dịch cơ thể không phải máu. Nước bọt có nồng độ IgA và IgG cao hơn, và cả ELISA và xét nghiệm nhanh đều dùng cho nước bọt

  • Xét nghiệm axit nucleic (ARN hoặc ADN): đây là xét nghiệm nhiễm HIV nhạy nhất ở trẻ sơ sinh, và có thể được sử dụng khi trẻ 4 đến 6 tuần tuổi. Các kháng thể của mẹ truyền qua nhau thai có thể tồn tại ở trẻ sơ sinh đến 18 tháng, do đó không thể sử dụng các xét nghiệm kháng thể để đưa ra chẩn đoán.

  • PCR phiên mã ngược của ARN vi-rút (tải lượng vi-rút): xét nghiệm này đo mức độ tái tạo tích cực của HIV trong máu và các dịch cơ thể khác, và chủ yếu được sử dụng để đánh giá hoạt động của HIV và theo dõi đáp ứng với ART. Xét nghiệm này có một phiên bản cực nhạy, có thể đo các mức ARN vi-rút thấp tới 20 bản sao ARN/mL huyết tương một cách đáng tin cậy. Đây cũng là xét nghiệm nhạy nhất dành cho người trưởng thành nhiễm HIV cấp tính, những người có thể đang trong giai đoạn cửa sổ không phát hiện được kháng thể hoặc kháng nguyên (p24).

  • kháng nguyên p24: là protein lõi của HIV và có mặt trong giai đoạn tái tạo vi-rút cao, vì vậy có thể phát hiện được trong máu ở giai đoạn nhiễm cấp tính và một lần nữa ở các giai đoạn muộn của bệnh. Do đó, kháng nguyên này được sử dụng như một xét nghiệm bổ sung trong giai đoạn cửa sổ. Xét nghiệm này cho kết quả dương tính muộn hơn HIV RNA (tải lượng vi-rút) trong giai đoạn nhiễm HIV cấp tính, và do đó, xét nghiệm này có độ nhạy thấp ở giai đoạn này của bệnh.

Số lượng CD4

Số lượng tế bào CD4 cho biết sức khỏe của hệ miễn dịch của vật chủ và hỗ trợ trong đánh giá ban đầu, cũng như quá trình theo dõi bệnh nhân liên tục. Đây là một trong các xét nghiệm quan trọng nhất cần hoàn tất khi nhập viện, do xét nghiệm này thiết lập nguy cơ bệnh nhân phát triển những biến chứng liên quan đến HIV, bao gồm các bệnh nhiễm trùng và bệnh ác tính xác định AIDS. Số lượng CD4 trung bình của bệnh nhân âm tính với HIV là 800 tế bào/microlit, và mức giảm trung bình số lượng CD4 ở bệnh nhân dương tính với HIV là 75 tế bào/microlit/năm. Bệnh nhân có số lượng CD4 >500 tế bào/microlit thường không có triệu chứng, nhưng nguy cơ bị các nhiễm trùng toàn thân vẫn tăng. Số lượng CD4 <350 tế bào/microlit phản ánh tình trạng ức chế miễn dịch đáng kể. Số lượng CD4 <200 tế bào/microlit xác định một cá nhân là bị AIDS và khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội (OI), trong đó viêm phổi do nhiễm Pneumocystis jirovecii là OI thường gặp nhất.

Xét nghiệm kháng thuốc

Xét nghiệm kháng thuốc retrovirus lúc ban đầu đóng vai trò quan trọng ở các cơ sở có sẵn xét nghiệm này để đảm bảo sự thành công của ART ban đầu.[16] Theo ước tính tại Hoa Kỳ, tần suất nhiễm mới với một vi-rút có ít nhất một đột biến kháng thuốc lớn là khoảng từ 10% đến 25%.[16] WHO báo cáo ≥10% bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng retrovirus đã có một chủng HIV kháng efavirenz hoặc nevirapine ở 6/11 quốc gia được khảo sát.[52]

Xét nghiệm xác định kiểu gen có chi phí thấp hơn và dễ thực hiện hơn xét nghiệm xác định kiểu hình, và thường được thực hiện hơn vào lúc ban đầu tại Hoa Kỳ, do tỷ lệ lây truyền vi-rút kháng kiểu gen gia tăng.[53] Xét nghiệm xác định kiểu hình có thể thích hợp hơn để đánh giá tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân đã thất bại khi áp dụng một số phác đồ (cứu vãn), do kiểu gen của bệnh nhân khó diễn giải. Tuy nhiên, với ART mới hơn và hiệu lực mạnh hơn, bao gồm một số phác đồ có rào cản di truyền cao với kháng thuốc và tỷ lệ thất bại thấp, mức kháng thuốc tại Hoa Kỳ thấp hơn.[54]

Các xét nghiệm khác

Nên thử thai cho tất cả phụ nữ có khả năng mang thai.

Nên thực hiện xét nghiệm viêm gan A, B và C, các STD (bệnh lậu, nấm chlamydia, và giang mai), toxoplasma IgG và kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA)-B*5701 cho tất cả bệnh nhân đến khám lần đầu và trước khi bắt đầu ART.

Nên thực hiện test lao lẩy da nếu thấy cần thiết về mặt lâm sàng. Phản ứng >5 mm có thể đòi hỏi biện pháp dự phòng bệnh lao.

Chụp x quang ngực được yêu cầu nếu có triệu chứng của bệnh lao hoặc viêm phổi.[2]

Xác định giai đoạn của bệnh

Sau khi hoàn tất đánh giá ban đầu và đếm số lượng CD4, bệnh nhân có thể được xác định giai đoạn nhiễm bệnh theo các hệ thống phân loại CDC hoặc WHO.[49][50] Thời gian theo dõi và điều trị tiếp theo có thể phụ thuộc vào phân loại, bao gồm nhiễm trùng/bệnh ác tính tiềm ẩn hoặc đồng mắc; tuy nhiên, nên tư vấn bắt đầu điều trị ART ở mọi giai đoạn nhiễm HIV. Xem phần Tiêu chí để biết các phân loại giai đoạn chi tiết.

Các xét nghiệm cơ bản trước khi bắt đầu ART

Trước khi bệnh nhân bắt đầu ART, nên thực hiện các xét nghiệm sau và theo dõi trong suốt thời gian điều trị:

  • Xét nghiệm chức năng gan

  • Công thức máu

  • Điện giải đồ

  • Creatinine huyết thanh (và tốc độ lọc cầu thận được tính toán) và phân tích nước tiểu để xác định protein niệu

  • xét nghiệm tổng kê về lipid

  • glucose huyết tương

  • Kháng nguyên bề mặt viêm gan B

  • Sàng lọc STD (bệnh lậu, nấm chlamydia và giang mai) và viêm gan C

  • Xét nghiệm HLA-B*5701

  • ARN HIV (tải lượng vi-rút)

  • Thành phần tế bào lympho, bao gồm số lượng tế bào CD4

  • Xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen HIV


Venepuncture and phlebotomy animated demonstrationVenepuncture and phlebotomy animated demonstration

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi