Cách tiếp cận

Không có biện pháp điều trị chuẩn cho người nhiễm vi-rút cúm gia cầm H5N1 thể độc lực cao (HPAI); chăm sóc hỗ trợ và điều trị kháng vi-rút ức chế neuraminidase được coi là phương pháp điều trị chủ yếu.[83] Bệnh nhân bị bệnh nặng do nhiễm vi-rút H5N1 có thể có những biểu hiện lâm sàng tương tự như biểu hiện lâm sàng của chứng viêm phổi do các căn nguyên nhiễm bệnh khác gây ra. Vì nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI ở người hiếm gặp (ngay cả ở những người có nguy cơ phơi nhiễm cao) nên phải xem xét các căn nguyên khác trong đánh giá, chẩn đoán và điều trị.

Nhiều cơ quan y tế địa phương và quốc gia và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có các tài liệu hướng dẫn trực tuyến rất tốt:

WHO: avian and other zoonotic influenza external link opens in a new window

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians external link opens in a new window

Nhiều cơ quan y tế địa phương có thể trực tiếp hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng xác định người cần thực hiện xét nghiệm, tạo điều kiện thuận lợi cho xét nghiệm và hỗ trợ điều trị ca bệnh.

Tiếp xúc không được bảo vệ với ca bệnh nghi ngờ hoặc đã được khẳng định: điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút

Quyết định sử dụng phương pháp điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút nên được xem xét theo từng ca bệnh cụ thể và dựa trên bản chất phơi nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI và nguy cơ lây nhiễm tiếp theo. Hiện không có thử nghiệm lâm sàng triển vọng nào để hướng dẫn các khuyến cáo về điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút của WHO.[84][85] Các hướng dẫn được dựa trên dữ liệu quan sát cho các ca bệnh nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI và nghiên cứu những bệnh nhân mắc bệnh cúm theo mùa.[85]

Các nhân viên y tế được khuyến nghị phải được giám sát chặt chẽ và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng oseltamivir hoặc zanamivir sau khi tiếp xúc gần (trong phạm vi 2 m) không được bảo vệ với một ca bệnh có triệu chứng, nghi ngờ hoặc khẳng định mắc H5N1 thể HPAI trong môi trường chăm sóc sức khỏe, cũng như với các thành viên trong gia đình và những người tiếp xúc gần với một người bị nghi ngờ hoặc đã khẳng định nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI. Nên liên hệ với các cơ quan y tế công cộng địa phương hoặc quốc gia để được hướng dẫn. Nếu được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng thuốc kháng vi-rút, nên dùng hai lần mỗi ngày (tần suất dùng thuốc điều trị) chứ không phải là mỗi ngày một lần do tiềm ẩn nguy cơ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI có thể đã xảy ra.[86] Điều trị dự phòng bằng thuốc được khuyến nghị trong 5 ngày kể từ lần phơi nhiễm cuối cùng được biết đến nếu tiếp xúc có giới hạn về thời gian và không tiếp diễn. Nên điều trị dự phòng bằng thuốc trong 10 ngày nếu vẫn có nguy cơ phơi nhiễm (ví dụ như trong môi trường tại nhà).[86]

Nhiễm vi-rút cúm A (H5N1) thể HPAI nghi ngờ

Khi nghi ngờ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI cao, cách ly bệnh nhân và điều trị sớm với thuốc ức chế neuraminidase theo kinh nghiệm theo hướng dẫn hiện tại trong khi chờ kết quả của các xét nghiệm riêng trong phòng thí nghiệm là hợp lý. Thuốc oseltamivir đường uống hoặc đường tiêu hóa là phương pháp điều trị chính được ưu tiên. Có thể sử dụng zanamivir dạng hít như một phác đồ thay thế ở bệnh nhân không đặt nội khí quản.[84] Điều quan trọng cần lưu ý là nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI ở người dường như rất hiếm và bác sĩ phải cân nhắc các chẩn đoán thay thế khi đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI.

Cần liên hệ với các cơ quan y tế công cộng tại địa phương hoặc quốc gia để được hướng dẫn. Không nên trì hoãn liệu pháp kháng vi-rút vì đợi lấy mẫu bệnh phẩm hoặc làm xét nghiệm. Các bằng chứng sẵn có cho thấy rằng chẩn đoán sớm sẽ giúp cải thiện kết cục lâm sàng.[87]

Nhiễm vi-rút cúm A (H5N1) chắc chắn:

Hầu hết bệnh nhân nhập viện khi nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI đã bị viêm phổi do vi-rút tiến triển nhanh dẫn đến ARDS và suy đa tạng.[17] Bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm và bắt đầu điều trị kháng vi-rút và hỗ trợ có thể cải thiện kết cục lâm sàng. Nên liên hệ với các cơ quan y tế công cộng địa phương hoặc quốc gia để được hướng dẫn.

Mặc dù không có biện pháp tiếp cận chuẩn chuẩn trong điều trị những người nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI, WHO khuyến cáo rằng chăm sóc hỗ trợ phải tuân theo các hướng dẫn dựa trên bằng chứng đã công bố cho các biểu hiện của hội chứng lâm sàng (ví dụ: sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp và ARDS).[17][88] Theo WHO, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc tiến triển, bao gồm viêm phổi do vi-rút, suy hô hấp và ARDS do nhiễm vi-rút cúm, không nên dùng corticosteroid toàn thân trừ khi được chỉ định vì các lý do khác (ví dụ suy thượng thận, sốc nhiễm khuẩn kháng trị) hoặc đang tham gia vào một nghiên cứu đã được chấp thuận.[84]

Nếu xuất hiện hoặc nghi ngờ có các yếu tố nguy cơ phơi nhiễm, cần phải bắt đầu điều trị kháng vi-rút theo kinh nghiệm sớm nhất có thể. Không nên trì hoãn điều trị kháng vi-rút (chất ức chế neuraminidase) do chờ đợi lấy mẫu bệnh phẩm hoặc đợi làm xét nghiệm. Thuốc oseltamivir đường uống hoặc đường tiêu hóa là phương pháp điều trị chính được ưu tiên. Không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nào đã công bố về hiệu quả của oseltamivir trong việc điều trị bệnh nhân nhiễm H5N1 thể HPAI. Tuy nhiên, WHO khuyến cáo mạnh mẽ việc điều trị oseltamivir cho bệnh nhân nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI dựa trên dữ liệu hồi cứu.[85] Các nghiên cứu không đối chứng có quan sát đã cho thấy có lợi ích sống sót khi điều trị sớm bằng oseltamivir ở những bệnh nhân này, đặc biệt khi thuốc kháng vi-rút được bắt đầu sử dụng sớm trong diễn biến lâm sàng hoặc trước khi khởi phát ARDS.[17][22][24][38][59][89][90] Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (CDC) và WHO khuyến cáo điều trị bằng oseltamivir cho tình trạng nhiễm H5N1 thể HPAI ở trẻ em dưới 1 tuổi. Liều dùng cho trẻ em dựa trên cân nặng. Trẻ em có thể gặp các phản ứng phụ ngoài da, hành vi và thần kinh riêng biệt; do đó, cần thận trọng hơn trong nhóm đối tượng này. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng thường không được báo cáo trong quá trình điều trị bệnh nhân nhiễm H5N1 thể HPAI hoặc trong những báo cáo tổng quan ở người lớn mắc bệnh cúm theo mùa. Có thể sử dụng zanamivir dạng hít như một phác đồ thay thế ở bệnh nhân không đặt nội khí quản.[84]

Trong trường hợp diễn biến lâm sàng vẫn còn nặng hoặc tiến triển, bất chấp ≥5 ngày điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, WHO khuyến cáo nên theo dõi sự tái tạo và lan truyền của vi-rút, và kiểm tra tính nhạy thuốc kháng vi-rút, nếu có thể. Sự xuất hiện khả năng kháng oseltamivir trong quá trình điều trị bệnh nhân nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI đã được báo cáo.[91][92] Ngoài ra cũng đã có báo cáo trường hợp nhiễm vi-rút cúm A (H5N1) thể HPAI mới giảm độ nhạy với oseltamivir (trước khi tiếp xúc với oseltamivir).[93] Trong năm 2010, không có chủng vi-rút H5N1 thể HPAI nào được WHO xét nghiệm có đột biến neuraminidase được xác định có thể dự đoán khả năng kháng oseltamivir.[18] Không nên dùng kết hợp oseltamivir và zanamivir vì có khả năng đối kháng.[94]

Không khuyến cáo dùng thuốc ức chế M2 đơn độc (amantadine hoặc rimantadine) trong điều trị bậc một. Theo WHO, nên xem xét phối hợp một chất ức chế neuraminidase và một thuốc ức chế M2 nếu dữ liệu giám sát địa phương cho thấy đã xác định hoặc có khả năng bị nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI, nhưng chỉ nên thực hiện trong bối cảnh nghiên cứu hoặc thu thập dữ liệu tiềm năng.[85] Các bác sĩ lâm sàng nên xác định cẩn thận những bệnh nhân nào cần điều trị phối hợp.[85]

Các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Với khả năng lây nhiễm tiềm tàng và độc lực của vi-rút H5N1 thể HPAI, cần phải tăng cường các biện pháp kiểm soát lây nhiễm. Tất cả các chiến lược kiểm soát lây nhiễm bao gồm biện pháp vệ sinh tay chuẩn Có thể có khác biệt nhỏ về khuyến cáo về kiểm soát lây nhiễm giữa WHO và một số tổ chức y tế công cộng quốc gia; do đó, nếu bệnh nhân được xem xét đến việc nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI, thì các bác sĩ lâm sàng nên tham khảo hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm quốc gia.

WHO khuyến cáo sử dụng các thiết bị bảo hộ cá nhân sau đây trước khi tiếp xúc với bệnh nhân:[95]

  • Áo choàng dài tay, sạch, không tiệt trùng; nếu dùng áo choàng vải, nên thêm tạp dề bằng nhựa nếu có máu hoặc chất dịch cơ thể bắn ra

  • Găng tay sạch, không tiệt trùng

  • Bảo vệ mặt: (1) khẩu trang y khoa và mắt kính hoặc kính bảo hộ hoặc (2) tấm che mặt.

Thời gian thực hiện các biện pháp phòng ngừa trên phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân nhiễm H5N1 thể HPAI:

  • Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên: 7 ngày sau khi khỏi sốt

  • Bệnh nhân dưới 12 tuổi: đến 21 ngày sau khi khởi phát triệu chứng.

Nếu bệnh nhân rời khỏi bệnh viện trước thời gian này, nên tiếp tục cách ly tại nhà.

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi