Cách tiếp cận

Người nhiễm bệnh do vi-rút cúm gia cầm H5N1 thể độc lực cao (HPAI) có biểu hiện triệu chứng tương tự như viêm phổi do các căn nguyên gây nhiễm khác gây ra (bao gồm vi-rút cúm A hoặc B theo mùa hoặc vi-rút H1N1 2009). Có nhiều loại bệnh khác nhau, từ không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ triệu chứng nhẹ đến suy hô hấp nặng và tử vong. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân nhiễm vi-rút cúm A (H5N1) thể HPAI đều bị ốm nặng, cho thấy biểu hiện lâm sàng muộn và điều trị kháng vi-rút muộn, được xác định thông qua phát hiện ca bệnh tại bệnh viện.

Vì nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI ở người hiếm gặp (ngay cả ở những người có nguy cơ phơi nhiễm cao) nên đánh giá chẩn đoán và điều trị phải xem xét các căn nguyên khác. Nếu có quan ngại rằng bệnh nhân có thể bị nhiễm H5N1 thể HPAI thì cần phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm, bao gồm khẩu trang, kính bảo hộ, áo choàng dùng một lần và găng tay.

Nhiễm vi-rút cúm A mới là một bệnh cần khai báo ở Mỹ và một số quốc gia khác.

Tiền sử

Nếu một người bị bệnh đường hô hấp gây sốt có tiền sử tiếp xúc trực tiếp (chạm) hoặc tiếp xúc gần với động vật (chủ yếu là gia cầm bị bệnh hoặc đã chết) hoặc với những người bị nghi ngờ hoặc xác nhận lây nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI trong vòng 7 ngày trước, thì cần bắt đầu xem xét bệnh nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI. Tiền sử gần đây đi đến một quốc gia bị ảnh hưởng bởi vi-rút HPAI H5N1 cũng gợi nhắc cần xem xét nhiễm vi-rút HPAI H5N1 trong chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có biểu hiện sốt và các triệu chứng hô hấp. Một khách du lịch trở về Canada sau khi thăm Trung Quốc có biểu hiện bị sốt, đau ngực kiểu viêm màng phổi và đau bụng, và tiến triển đến bệnh đường hô hấp dưới với viêm não và màng não và tử vong vì nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI.[21]

Bệnh ở giai đoạn đầu có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với nhiễm khuẩn đường hô hấp trên có sốt. Ho khan hoặc ho có đờm và khó thở là các triệu chứng thường gặp. Một số triệu chứng không đặc hiệu phù hợp với hội chứng giống cúm đã được báo cáo (bao gồm viêm kết mạc, sổ mũi, đau đầu, đau họng, đau cơ và mệt mỏi). Đã ghi nhận thấy tiến triển lâm sàng thành bệnh đường hô hấp dưới nặng xảy ra ở nhiều bệnh nhân trong ngày thứ 3 đến thứ 6. Bệnh nhẹ về mặt lâm sàng (sốt và các triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên). Khi nhập viện, hầu hết bệnh nhân đều sốt và biểu hiện lâm sàng tương tự như bệnh viêm phổi nặng mắc phải từ cộng đồng. Một số triệu chứng tiêu hóa tiên phát không đặc hiệu (đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy) đã được báo cáo ở trẻ em và người lớn nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI.

Hầu hết bệnh nhân nhập viện với tình trạng nhiễm H5N1 đều mắc bệnh đường hô hấp dưới nặng và rối loạn chức năng đa cơ quan hoặc suy đa tạng (thận, hô hấp, gan và tim) có thể xảy ra. Các biến chứng khác được báo cáo bao gồm hội chứng thực bào tế bào máu, sốc kháng trị cần hỗ trợ của thuốc co mạch, đông máu nội mạch lan tỏa, sẩy thai tự phát ở phụ nữ mang thai và viêm não.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng ở tình trạng nhiễm bệnh nặng thường phù hợp với viêm phổi nặng do các căn nguyên khác và có thể bao gồm nhiệt độ ≥38°C (100,4°F), thở nhanh và nghe phổi có tiếng bất thường (bao gồm ran, thở khò khè và giảm thông khí khu trú)[17] Ít gặp hơn, khám cũng có thể cho thấy có các dấu hiệu không điển hình (ví dụ: thay đổi ý thức, co giật và bệnh lý sốt, tiêu chảy, tiến triển thành viêm phổi).

Bệnh nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI nhẹ có thể không phân biệt được với bệnh nhiễm vi-rút cúm ở người không có biến chứng, đặc biệt là ở trẻ em. Khám lâm sàng bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng của đường hô hấp trên và toàn thân như sốt, ho, sổ mũi và/hoặc khó chịu.

Các xét nghiệm ban đầu

Do tình trạng nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI hiếm gặp nên đánh giá chẩn đoán cũng cần bao gồm khám chẩn đoán một loạt các tình trạng bệnh thường gặp hơn mà cũng có thể biểu hiện dưới dạng bệnh hô hấp gây sốt và xét nghiệm các căn nguyên hô hấp đang lưu hành ở khu vực có thể bị nhiễm bệnh.

Đánh giá ban đầu về bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI cần bao gồm những điều sau đây.

  • Xét nghiệm, bao gồm tối thiểu là tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có công thức bạch cầu, sinh hóa cơ bản, men gan và chụp X quang ngực. Những phát hiện thường gặp ở các ca bệnh nặng có thể bao gồm giảm bạch cầu, giảm lympho bào và giảm tiểu cầu từ nhẹ đến trung bình, nhưng những xét nghiệm này không biểu hiện ở tất cả các ca bệnh và không giúp ích cho việc phân biệt giữa nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI và các mầm bệnh hô hấp khác.

  • Đo bão hòa oxy qua da phải được thực hiện ở những bệnh nhân khó thở để đánh giá tình trạng oxy hóa của họ, cũng như làm xét nghiệm khí máu động mạch nếu cần thiết.

  • Nhuộm Gram đờm và nuôi cấy vi khuẩn cũng như cấy máu nên được thực hiện trong quá trình đánh giá viêm phổi do vi khuẩn tiên phát và đồng nhiễm vi khuẩn tiềm ẩn. Nên cân nhắc đến nhiễm vi-rút cúm mùa vì tình trạng này thường gặp hơn nhiều so với nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI.

  • Có thể cân nhắc thực hiện xét nghiệm vi-rút đường hô hấp khác trong một số trường hợp (ví dụ: siêu vi hợp bào hô hấp ở trẻ nhỏ, nhiễm nhiều loại vi-rút ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng không điển hình (ví dụ: các triệu chứng ở đường tiêu hóa hoặc thần kinh) cần được khám, chẩn đoán phù hợp hướng đến các căn nguyên khác.

Chúng tôi khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt bất cứ khi nào họ gặp bệnh nhân mà họ nghi ngờ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI. Vào mọi thời điểm, khám chẩn đoán cần hướng tới những phát hiện lâm sàng bất thường.

Xét nghiệm vi-rút đặc hiệu

Xét nghiệm chẩn đoán H5N1 thể HPAI được khuyến cáo và đáng tin cậy nhất là phản ứng khuếch đại chuỗi gen phiên mã ngược (RT-PCR) cho các mẫu bệnh phẩm hô hấp, bao gồm RT-PCR thời gian thực hoặc thông thường, bằng cách sử dụng mồi và đầu dò đặc hiệu cho H5. Khi các chủng vi-rút H5N1 thể HPAI tiếp tục tiến hóa, cần thiết phải tiến hành xét nghiệm bằng kỹ thuật RT-PCR sử dụng mồi và đầu dò đã cập nhật. Tuy nhiên, RT-PCR cho vi-rút H5N1 thể HPAI thường không có ở các cơ sở lâm sàng. Nhiều phòng thí nghiệm y tế công cộng trong khu vực, hầu hết các phòng thí nghiệm quốc gia và một số phòng thí nghiệm tư nhân có thể thực hiện RT-PCR cho vi-rút H5N1 thể HPAI. Ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản, các mẫu hô hấp ưu tiên là mẫu phết miệng-hầu và mũi. Mẫu phết miệng-hầu có năng suất chẩn đoán cao hơn các mẫu hô hấp trên khác. Mẫu phết mũi và miệng-hầu được ưa dùng để phát hiện các loại vi-rút đường hô hấp khác, bao gồm vi-rút cúm theo mùa. Nhân viên y tế thu thập mẫu bệnh phẩm lâm sàng từ những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI cần tuân theo biện pháp kiểm soát nhiễm bệnh được khuyến nghị và sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp.[72][73][74] Cần sử dụng bông gạc có đầu Dacron hoặc tay cầm bằng nhôm hoặc nhựa. Không nên sử dụng các bông gạc có đầu bằng bông hoặc tay cầm bằng gỗ vì chúng có thể gây trở ngại cho việc xét nghiệm bằng kỹ thuật RT-PCR. Lý tưởng nhất là nên thu thập nhiều mẫu bệnh phẩm hô hấp để tiến hành xét nghiệm tại nhiều vị trí trên đường hô hấp từ những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI, kể cả trong nhiều ngày vì xét nghiệm mẫu đơn lẻ có thể không phát hiện được vi-rút H5N1 thể HPAI. Các bệnh nhân đặt nội khí quản cũng nên thu thập dịch hút nội khí quản cho xét nghiệm H5N1 thể HPAI. Thủ thuật soi phế quản và chọc dò màng phổi không được khuyến cáo sử dụng nhằm mục đích duy nhất là thu thập các mẫu bệnh phẩm lâm sàng cho xét nghiệm H5N1 thể HPAI, nhưng nếu được thu thập cho các mục đích chẩn đoán khác thì cũng có thể tiến hành xét nghiệm mẫu dịch rửa phế quản phế nang và dịch màng phổi. Các tổ chức y tế công cộng của chính phủ có nhiều nguồn thông tin trực tuyến hữu ích để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng xác định liệu một bệnh nhân cụ thể có cần tiến hành xét nghiệm vi-rút H5N1 thể HPAI trên mẫu bệnh phẩm lâm sàng hay không, và họ có các nhân viên y tế tham vấn và hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá, xét nghiệm và quản lý ca bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI trên người. Xét nghiệm RT-PCR mất khoảng 4 giờ để cho kết quả sơ bộ, nhưng thời gian vận chuyển và hậu cần xét nghiệm có thể làm chậm các kết quả xét nghiệm. Không nên tiến hành nuôi cấy vi-rút, ngoại trừ trong phòng thí nghiệm có kinh nghiệm, được tăng cường an toàn sinh học cấp 3 trở lên sau khi sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân và các biện pháp kiểm soát nhiễm bệnh được khuyến cáo.

Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán bệnh cúm, ngay tại chỗ, sẵn có trên thị trường không nhạy và không đặc hiệu với vi-rút H5N1 thể HPAI và do đó không nên dùng để chẩn đoán H5N1 thể HPAI.

Huyết thanh kết hợp giai đoạn cấp tính và hồi sức, được thu thập cách nhau khoảng từ 2 đến 3 tuần và được xét nghiệm bằng phương pháp xét nghiệm huyết thanh, có thể có khả năng chẩn đoán nhiễm vi-rút H5N1 thể HPAI hồi cứu ở bệnh nhân có bệnh tương đương về mặt lâm sàng nhưng không thể thông báo quyết định kiểm soát lâm sàng.[72] Tất cả các xét nghiệm dương tính với vi-rút H5N1 thể HPAI trên mẫu bệnh phẩm lâm sàng của người cần được xác nhận tại phòng thí nghiệm tham khảo H5 của WHO; WHO cũng chấp nhận kết quả dương tính H5 từ một số ít các phòng thí nghiệm quốc gia do WHO chỉ định. Các kết quả xét nghiệm dương tính với vi-rút cúm gia cầm A trên người, bao gồm vi-rút H5N1 thể HPAI, cần được báo cáo cho WHO theo các quy định y tế quốc tế.

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi