Терміновий розгляд

Див. Диференційний діагноз для більшої інформації

Анемія загрожує життю, в разі втрати понад 40% об’єму циркулюючої крові. Таким пацієнтам слід провести трансфузію еритроцитарної маси для стабілізації стану якомога скоріше, особливо якщо вони мають супутнє кардіологічне або легеневе захворювання. Визначення кількості ретикулоцитів, рівня феритину та мазок периферичної крові мають бути проведені перед переливанням, якщо можливо, оскільки це сприяє більш точному подальшому обстеженню. Коагулопатія розведення або споживання унаслідок пошкодження тканин може виникнути через зменшення кількості тромбоцитів і факторів згортання (фактора V, фактора VII та фібриногену) в разі масивних трансфузій та має бути скоригована, враховуючи ці фактори.

Загалом здорові особи добре переносять тяжку анемію, при цьому стан серцево-судинної системи є основним лімітуючим фактором. Основне дослідження TRICC показало, що у гемодинамічно стабільних пацієнтів без активної кровотечі рівень гемоглобіну 7–9 г/дл добре переносився з аналогічними або нижчими показниками смертності/захворюваності порівняно з використанням ліберального тригера для трансфузії <10 г/л.[44] Загалом рекомендовано, щоб визначення потреби у транфузії ґрунтувалося на важкості проявів хвороби, а не на довільних рівнях гемоглобіну. Клінічні рекомендації AABB (раніше відома як Американська асоціація банків крові) передбачають обмежувальний поріг переливання 70 г/л (7 г/дл) у госпіталізованих гемодинамічно стабільних пацієнтів і 80 г/л (8 г/дл) у тих, кому виконують ортопедичні або кардіохірургічні операції, або з фоновими серцево-судинними захворюваннями, якщо немає гострого коронарного синдрому, важкої тромбоцитопенії або хронічної залежності від трансфузій.[45] Поріг трансфузії за ішемічної хвороби серця та ресусцитації в разі септичного шоку залишаються суперечливим.

Гостра кровотеча

Причини гострої кровотечі охоплюють травми (як-от вогнепальні поранення, переломи великих кісток, травми з роздавлюванням тканин), гостру шлунково-кишкову кровотечу, розрив судинної аневризми (особливо аневризми черевної частини аорти) і нещодавно перенесене хірургічне втручання. Швидке оцінювання, виявлення та контроль кровотечі є основними етапами перед будь-яким подальшим обстеженням. Дилюція не виникає гостро, а отже рівні гемоглобіну та гематокриту не забезпечують точне відображення ступеня крововтрати й анемії. Слід підтримувати перфузію життєво важливих органів шляхом ранньої спрямованої терапії, що охоплює об’ємну ресусцитацію кристалоїдами (у 2–4 рази більше розрахованого об’єму крововтрати), підтримку артеріального тиску та перфузію тканин.

У результаті метааналізу зроблено висновки, що використання розчинів гідроксиетилкрохмалю для зменшення перенавантаження об’ємом за об’ємної ресусцитації пов’язане з підвищеним ризиком гострого пошкодження нирок та смерті.[46] Застосування розчинів ГЕК для інфузій у країнах Європейського Союзу обмежене та протипоказане для пацієнтів у критичному стані, а також пацієнтів з сепсисом або порушенням функції нирок. Ці заходи було запроваджено для захисту пацієнтів від підвищеного ризику пошкодження нирок та смерті у зв’язку з застосуванням ГЕК.[47] Обмеження було запроваджене після огляду, представленого Комітетом з фармаконагляду та оцінювання ризиків Європейського агентства з лікарських засобів у січні 2018 року, що рекомендував відкликати ГЕК з ринку, адже, попри завчасні попередження, ГЕК усе ще застосовували у пацієнтів цієї групи ризику.[48]

Кров, перевірену на сумісність (або кров першої групи, резус негативна, якщо сумісна недоступна), слід перелити якомога швидше.

Окрім того, кровотеча після великої травми вимагає підтримки і моніторингу коагуляції, а також належного використання місцевих гемостатичних заходів, турнікетів, кальцію, десмопресину та ймовірного застосування транексамової кислоти.[49][50]

Було встановлено, що транексамова кислота знижує смертність у пацієнтів з травмою та кровотечею, коли її отримують протягом 3 годин після травми, і її слід вводити якомога швидше у людей з гострою важкою кровотечею внаслідок травми.[49][51] Метааналіз даних понад 40 тис. пацієнтів з травматичною кровотечею або кровотечею після пологів показав, що затримка прийому транексамової кислоти пов’язана зі зниженням виживаності (виживаність зменшується приблизно на 10% кожних 15 хвилин затримки лікування до 3 годин, після чого немає ніякої користі від введення).[52]

Остаточне лікування гострої кровотечі залежить від основної причини, але зазвичай потребує хірургічного втручання.

Мікроангіопатичні гемолітичні анемії

Гемолітико-уремічний синдром, дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) та тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) викликають швидкий гемоліз, що загрожує життю.[34] Причина, що лежить в основі, має бути швидко оцінена, а лікування відповідно скориговане для мінімізації ураження органів-мішеней та вірогідності смерті. Лікування ДВЗ спрямоване на причину, що лежить в основі. Потрібно розпочати терапію кортикостероїдами та імуносупресантами при підозрі на гемолітико-уремічний синдром та ТТП. Внутрішньовенні імуноглобуліни або невідкладний плазмаферез можуть бути необхідні для швидкого виведення аутоантитіл. Скринінг на наявність антитіл має бути проведений до переливання крові. Слід використовувати препарати крові, вільні від антитіл щоб запобігти додатковому алоімунному гемолізу.

Злоякісна гіпертензія

Цей стан характеризується дуже високим артеріальним тиском у поєднанні з двобічними змінами сітківки, включаючи ексудати та крововиливи з або без набряку диску зорового нерва. Найбільш типові симптоми включають головні болі (часто в ділянці потилиці), зорові порушення, болі в грудній клітці, задишку та неврологічний дефіцит. У результаті виникають ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна втрата зору або параліч, судоми, оглушення або коматозний стан. Початковою метою терапії при гіпертонічному кризі є зниження середнього АТ не більше ніж на 25% (протягом декількох хвилин до години) потім, при стабілізації до 160/100 до 110 мм.рт.ст. протягом наступних 2-6 годин. Лабеталол є препаратом вибору.

Серповидно-клітинний вазооклюзивний криз

Є поширеним ускладненням серповидно-клітинної анемії, що проявляється різким болем, який спровокований застудою, інфекцією або ішемією (часто через інтенсивні фізичні навантаження). Криз може викликати біль у кістках через остеонекроз або асептичний некроз, особливо стегнової або плечової кісток. Інші симптоми включають різкий біль у животі та гострий грудний синдром, що клінічно не відрізняється від пневмонії. Лікування включає відповідне знеболення, оральну або внутрішньовенну регідратацію, кисень, та лікування причини, що лежить в основі.

Поєднаний дефіцит вітаміну В12 та фолатів

Якщо пацієнт має дефіцит фолатів, слід перевірити і скоригувати будь-яку супутню недостатність вітаміну В12 перед тим, як призначати фолати. Вважають, що фолати посилюють інгібування В12-вмісних ферментів, у зв’язку з цим погіршуючи перебіг В12-асоційованої нейропатії та підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку.[53] Якщо рівень вітаміну В12 нормальний,то потрібно перевірити рівень метилмалонової кислоти, щоб точно виключити дефіцит вітаміну В12, оскільки цей тест є більш чутливим. Підвищений сироватковий рівень метилмалонової кислоти вказує на дефіцит вітаміну В12, окрім пацієнтів з нирковою недостатністю в анамнезі, коли рівні можуть бути штучно підвищені в зв'язку з неадекватним нирковим кліренсом.

Лейкози або апластична анемія

Звичайно проявляються нормоцитарною анемією та супутньою нейтропенією та тромбоцитопенією. Циркулюючі бласти можуть бути виявлені в мазку периферичної крові. Якщо підозрюються такі стани, то необхідна негайна консультація гематолога для проведення біопсії кісткового мозку та проточної цитометрії. Якщо анемія потребує переливання крові, то слід використовувати тільки збіднені на лейкоцити та опромінені препарати крові, оскільки такі пацієнти можуть бути кандидатами на трансплантацію.[20][54]

Знижені фізіологічні резерви

Дуже важливо виявити пацієнтів зі зниженими фізіологічними резервами, таких які мають супутнє серцево-судинне або легеневе захворювання, оскільки такі пацієнти менш спроможні переносити анемію та мають більш виражені симптоми.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності