Основні підходи

Клінічні прояви ТГРС є неспецифічними і імітують інші причини респіраторної інфекції.[16] Однак, поєднання епідеміологічних і клінічних ознак збільшує ймовірність діагнозу ТГРС, що підтверджується дослідженням на віруси. Високий індекс підозри в разі повторного виникнення інфекції ТГРС коронавірусу (КоВ) має важливе значення для ранньої діагностики захворювання.

Незважаючи на те, що гематологічні та рентгенологічні дані ефективні тільки в разі підозри на ТГРС, ці дослідження є показовими відносно прогнозу захворювання і мають важливе значення для подальшого спостереження після лікування.

Клінічний анамнез

Мета збору анамнезу: надати епідеміологічні та клінічні деталі, які допоможуть поставити діагноз.[21]

Збір анамнезу повинен включати в себе опитування для виявлення наступних епідеміологічних факторів.

  • Факт нещодавньої поїздки впродовж останніх 10 днів до моменту появи симптомів до закордонних районів або до місць у своїй країні із задокументованою або підозрюваною історією недавньої передачі ТГРС підвищує підозру інфекції.[21]

  • Історія тісного тривалого контакту з людиною, у якої підозрюється або документально зареєстровано зараження SARS-КоВ.[22]

  • Контакт в анамнезі з будь-якою людиною, хворою на нез'ясоване респіраторне захворювання, яка нещодавно їздила до країн, де були зареєстровані випадки ТГРС.[21]

  • Історія контакту із зараженими матеріалами: особливу увагу слід звернути на лабораторних працівників.[24]

Хронологія симптомів також має важливе значення.

  • Продромальні симптоми аналогічні тим, що характерні для інших вірусних інфекцій: міалгія, нездужання і головний біль.

  • Вони розвиваються до рівня ранніх симптомів таких як лихоманка у поєднанні з ознобом (швидкий початок і персистування), кашлем (зазвичай непродуктивний і розвивається від 2 до 7 днів з моменту появи симптомів) і болем в горлі.

  • Пізніші симптоми включають задишку (розвивається від 8 до 12 днів з моменту появи симптомів), водянистий пронос (зустрічається у 20 - 25% випадків протягом другого тижня), біль в грудях і плеврит.[4][24]

Інші менш поширені симптоми включають нудоту і блювання, болі в животі, ринорею, артралгію, вироблення мокротиння, запаморочення і судоми.

Типова гарячкова реакція може бути відсутня у літніх дорослих пацієнтів, які можуть мати неспецифічні симптоми такі як нездужання, втрата апетиту, делірій або навіть падіння і пов'язані з ним переломи.[4] У немовлят та дітей спостерігаються більш помірні симптоми, які пов'язані з розвитком ринореї у 50% клінічних випадків.

Фізикальне обстеження

Під час огляду пацієнт може мати фебрильну температуру ≥38°C (100,4 °F) поряд з тремтінням, задишкою, тахіпное, тахікардією і ціанозом.[4] Аускультація грудної клітки може виявити хрипи на вдиху, крепітацію і / або бронхіальне дихання.

Менш поширені симптоми при ТГРС включають порушення психічного стану, дезорієнтацію і делірій.

Початкові обстеження

Першорядна оцінка пацієнта з підозрою на ТГРС повинна включати в себе звичайні лабораторні дослідження, посів на культури, рентгенівський знімок грудної клітки з пульсоксиметрією і вимірюванням газового складу крові, що необхідно для хворих з дихальною недостатністю і ціанозом.

Дослідження крові

  • ЗАК: лейкопенія є звичайним явищем, лімфопенія зустрічається у 98% пацієнтів з ТГРС на ранніх стадіях захворювання.[3] Лімфопенія виникає в результаті зменшення кількості CD4 та CD8 клітин. Тромбоцитопенія виявляється в разі наявності дисемінованого внутрішньо-судинного згортання крові.

  • ФПП: незначне підвищення рівнів АСТ та АЛТ було відмічено в 23-50% пацієнтів з ТГРС, хоча дані параметри характеризуються низькою специфічністю для діагностики захворювання.[19]

  • Лактатдегідрогеназа (ЛДГ): підвищена.

  • Креатинкіназа: підвищена.

Посів крові і мокротиння на культури

  • Всім пацієнтам з ознаками важкої інфекції повинні проводитися бактеріологічні дослідження крові та мокротиння з метою виключення інших причин інфекції нижніх відділів дихальних шляхів по типу позалікарняної пневмонії, особливо серед пацієнтів без типового епідеміологічного анамнезу ТРГС.

  • У разі SARS бактеріологічне дослідження крові не виявить бактеріальної інфекції, а бактеріологічне дослідження мокротиння не виявить росту Streptococcus pneumoniae чи інших бактерій.

Дослідження на вірус грипу

  • Посів на культуру вірусу з носоглотки і фарбування антитіл методом прямої імунофлуоресценції буде негативним на віруси грипу А та грипу B в разі захворювання на ТГРС.

Рентгенографія грудної клітки com.bmj.content.model.Caption@e11e1ee[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенограма хворої на ТГРС, що показує багатоосоредкове помутнінняKetai L. та ін. J Thorac Imaging. 2006;21:276-283; використано з дозволу [Citation ends].

  • Приблизно у 20-25% клінічних випадків відсутні рентгенологічні зміни в області грудної клітки.[24][25]

  • Огляд на предмет виявлення односторонніх або двосторонніх інфільтратів в периферії нижніх зон. Інфільтрати візуалізуються у формі плям, ущільнень, що зливаються або мають дифузний характер чи виглядають як вузликові затінення.

  • Утворення каверн, грудна лімфаденопатія та плеврит зазвичай не спостерігаються.[26]

  • В разі штучної вентиляції легенів часто виникають емфізема середостіння та пневмоторакс.[27]

Подальші дослідження

Пульсоксиметрія

  • Спостерігається у пацієнтів з дихальною недостатністю та ціанозом.

  • Демонструє низьке насичення киснем (SpO2 <90%).

дослідження газового складу крові

  • Виконується, якщо показники пульсоксиметрії SpO2 становлять <90%.

  • Демонструє низький парціальний тиск кисню.

Коагулограма

  • Показаний для пацієнтів зі спонтанною кровотечею.

  • Демонструє пролонгований активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) і підвищення рівнів D-димерів.

КТ з високою роздільною здатністю (КТВР)

  • Візуалізацію області грудної клітки з використанням КТВР слід проводити пацієнтам, в яких не вдалось виявили змін шляхом рентгенографії грудної клітки, але в яких існує висока підозра на наявність ТГРС та рентгенологічна матовість легень.

  • Виявляє ущільнення по типу матового скла з міжчастковим септальним ущільненням, а у деяких випадках - і субплевральні ущільнення.

  • Порушення зустрічаються у 67% пацієнтів, в яких на первинній рентгенограмі грудної клітки не було виявлено жодних змін.[28]

Специфічне дослідження на наявність вірусу

Зворотно-транскрипційна полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР)

  • Виявлення ТГРС-коронавірус-специфічної РНК безпосередньо з використанням аналізу ЗТ-ПЛР є основою лабораторної діагностики та повинно бути негайно проведено у всіх підозрілих випадках.

  • Для позитивного діагнозу на основі результатів тестування ПЛР пацієнт повинен мати 2 позитивних клінічних зразки з різних анатомічних ділянок або позитивні зразки з тієї ж анатомічної ділянки, взяті у різний час.[29]

  • Повинні бути взяті кілька зразків з різних джерел. Протягом першого тижня повинні бути досліджені зразки з носоглотки, ротоглотки і зразки сироватки / плазми, а після цього слід зібрати зразки з носоглотки, ротоглотки і кал.

  • Найбільш доцільними є зразки з дихальних шляхів (аспірати носоглотки або мазок із зіву), висіяні на транспортувальне середовище для вірусів. Також підходящою є етилендіамінтетраоцтова кислота (ЕДТА) для утримання зразків калу і зразків цільної крові.

  • Зразки з носоглотки, які часто є негативними протягом першого тижня інфікування, мають найвищі показники позитивності протягом другого тижня хвороби, досягаючи максимуму приблизно на 10 день.

  • Позитивні результати бактеріологічного дослідження сечі, аспірату носоглотки і зразків калу спостерігаються у 42%, 68% і 97%, відповідно, на 14-й день хвороби.[11]

  • Чутливість таких досліджень, яка в значній мірі залежить від типу зразка і збільшується пропорційно пройденому часу після появи симптомів, коливається в діапазоні від 83,3% до 100%. Специфічність знаходиться у діапазоні від 94% до 100%.[30]

  • Респіраторні зразки і кал мають найвищу діагностичну цінність (між 80% і 90%) протягом 10 - 14 дня хвороби.[31]

  • Вдосконалені методи забору зразків та ЗТ-ПЛР в режимі реального часу поліпшили чутливість дослідження протягом перших кількох днів хвороби.[32]

  • Кількісне вимірювання РНК ТРГС-КоВ в крові за допомогою техніки ЗТ-ПЛР в режимі реального часу має рівень виявлення 80% вже в 1-й день хвороби з подальшим падінням до 45% на 14-й день.[32]

Серологічне дослідження на наявність специфічних антитіл до ТГРС-коронавірусу

  • Дослідження проводитися з використанням імунофлуоресцентного аналізу антитіл (ІФА) або ферментного імуносорбентного аналізу (ELISA).

  • Використовується для епідеміологічного контролю та ретроспективної діагностики.

  • Зразки сироватки повинні бути зібрані при першій підозрі на діагноз та в подальшому за призначенням.

  • Сероконверсія зазвичай виникає в період від 1 до 4 тижнів (> 90% після 28 днів) після появи симптомів, а реакція антитіл (4-кратне збільшення ТГРС-КоВ антитіл) іноді реєструється протягом першого тижня хвороби, хоча може бути виявлена і на кінець другого тижня, але, як правило, не проявляється через 28 днів після початку захворювання.[29][33]

Вірусологічне дослідження

  • Не рекомендоване для рутинного виявлення збудника.[29]

  • Недоліки чутливості ЗT-ПЛР.

  • З огляду на потенційний ризик передачі, можливості вирощування вірусу ТГРС-КoВ повинні бути обмежені до умов лабораторій ІІІ або IV рівня біологічної безпеки.[33]

Швидкий аналіз імуномазка для виявлення ТГРС-КoВ

  • Діагностичне експрес-дослідження.

  • Ключова особливість простого аналізу імуномазка полягає в його здатності виявляти наявність антигену ТГРС-КoВ (білок нуклеокапсид) в межах 45-60 хвилин після забору зразків біологічних рідин.[34]

Моноклональні антитіла

  • Діагностичне експрес-дослідження.

  • З використанням гібридомних технологій були розроблені п'ять моноклональних антитіл проти рекомбінантного білка нуклеокапсида ТГРС-КoВ.

  • Потенційно ідеальні варіанти для розробки ранніх і чутливих діагностичних досліджень для виявлення ТГРС-КоВ.[35]


Анімована демонстрація пункції радіальної артеріїАнімована демонстрація пункції радіальної артерії

Демонстрація пункції стегнової артеріїДемонстрація пункції стегнової артерії

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності