Основні підходи

Хронічне захворювання нирок є прогресуючим незалежно від етіології. Основною метою лікування є сповільнення прогресування втрати ниркової функції та запобігання потребі в нирково-замісній терапії або трансплантації нирок. Найважливішим фактором лікування є ідентифікація пацієнтів на початку захворювання та визначення стадії ХЗН (стадії 1–5), таким чином, можна коригувати фактори ризику, а такі супутні стани, як анемія або вторинний гіперпаратиреоз, можна лікувати.

ХЗН поділяється на 6 окремих стадій, які визначаються швидкістю клубочкової фільтрації, як зазначено нижче:[1]

  • Стадія 1: ШКФ >90 мл/хв/1,73 м², докази ушкодження нирок, які ґрунтуються на патоморфологічному діагнозі, відхилення на радіологічному зображенні, лабораторні дослідження, що виявляють гематурію та/або протеїнурію

  • Стадія 2: ШКФ 60–89 мл/хв/1,73 м²

  • Стадія 3а: ШКФ 45–59 мл/хв/1,73 м²

  • Стадія 3b: ШКФ 45–59 мл/хв/1,73 м²

  • Стадія 4: ШКФ 15–29 мл/хв/1,73 м²

  • Стадія 5: ШКФ <15 мл/хв/1,73 м².

Терапія першої лінії на 1-4 стадіях

Серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті пацієнтів із ХЗН. З огляду на зазначене, рекомендоване коригування факторів ризику, зокрема оптимізація глікемічного контролю, оптимізація артеріального тиску (АТ) за допомогою інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ, призначення препаратів для зниження рівнів ліпідів (тобто статинів, езетимібу),[37][38] а також зниження протеїнурії.[39][40]

Артеріальна гіпертензія є одним із найвагоміших факторів ризику прогресування ХЗН незалежно від етіології. Більшість пацієнтів із ХЗН потребують прийому не менше 2 чи 3 груп антигіпертензивних препаратів задля досягнення оптимального контролю АТ. Об’єднаний національний комітет (JNC) 8 переглянув цільові показники АТ для пацієнтів із ХЗН, які становлять <140/90 мм рт. ст., наводячи докази з клінічних досліджень, у яких зазначене асоціювалось зі зниженням ризику смертності та рівня серцево-судинних ускладнень.[36] Також принести позитивний результат і знизити рівень смертності може суворий контроль АТ до настання термінальної стадії захворювання нирок (ТСЗН); однак, необхідно провести подальші дослідження оптимального цільового АТ в таких пацієнтів.[36][41][42][43][44][45][46][47] Дані дослідження Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) свідчать, що у випадку протеїнурії >3 г/добу позитивний ефект може мати зниження цільового АТ до <130/80 мм.рт.ст.[48] Проте ці результати не були підтверджені іншими дослідженням АТ в хворих із ХЗН. Поєднання антигіпертензивних засобів необхідно використовувати для досягнення цільового рівня АТ (виняток становлять інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину-II, які не можна поєднувати в одній схемі).

Інгібітори АПФ Докази B та антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ, за даними численних клінічних досліджень, сповільнюють прогресування ХЗН та відтерміновують потребу в нирково-замісній терапії в діабетичних та недіабетичних пацієнтів.[50][51][52] Докази C Мета-аналіз пацієнтів із ХЗН показав, що блокада ренін-ангіотензинової системи інгібіторами АПФ або антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ була пов'язана із зниженням ризику інфакту міокарда, хронічної серцевої недостатності та загальними серцево-судинними наслідками в порівнянні з плацебо або контрольованим вживанням інших антигіпертензивних препаратів, наголошуючи на тому, що ці препарати є лікуванням першої лінії ХЗН.[53]

Хоча раніше вважалося, що повна блокада ренін-ангіотензинової системи комбінованою терапією інгібіторами АПФ та антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ або прямими інгібіторами реніну призведе до відтермінування прогресування ХЗН, клінічні дослідження не продемонстрували такого ефекту. У дослідженні ONTARGET пацієнтам призначалися телмісартан, раміприл або комбінована терапія із наступною оцінкою ефективності подвійної терапії на кардіальні та ниркові результати.[54] В дослідженні підсумовано, що поміж групами лікування не відзначалося різниці в рівні смертності внаслідок серцево-судинних причин, частоти інфаркту міокарда, серцево-судинних подій або госпіталізації з приводу застійної серцевої недостатності. Крім того, рівень ниркових ускладнень, визначених як початок діалізної терапії, чи підвищення у 2 рази рівня креатиніну плазми були вищі у групі комбінованого прийому в порівнянні із терапією одним засобом. Таким чином, на сьогодні немає клінічних доказів, які б рекомендували застосування такої комбінації у хворих з ХЗН, і така терапія не повинна рекомендуватися через підвищення ризику гіперкаліємії та гострого пошкодження нирок. Хоча комбінована терапія інгібіторами АПФ та антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ не рекомендована при ХЗН, однак вона деколи застосовується у пацієнтів із нефротичними синдромами та при гломерулонефритах для зниження протеїнурії.

Інші класи антигіпертензивних препаратів (тобто тіазидні діуретики, бета-блокатори тощо) можуть комбінуватися з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ, якщо цільового АТ не досягнуто за допомогою препаратів першої лінії. Донедавна рекомендувалася комбінація аліскірену з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ; однак у грудні 2011 року виробник рекомендував лікарям більше не комбінувати аліскірен-вмісні препарати із засобами із цих двох класів препаратів, посилаючись на результати та передчасне закінчення дослідження ALTITUDE.[55] Дослідження вивчало ефекти аліскірену у поєднанні з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ у людей із діабетом 2-го типу з групи високого ризику серцево-судинних та ниркових подій та виявило підвищений ризик нефатальних інсультів, ренальних ускладнень, гіперкаліємії та гіпотензії у пацієнтів, що приймали препарати протягом 18–24 місяців. У США FDA на сьогодні вказує, що поєднання аліскеріну з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ протипоказана у пацієнтів із діабетом через ризик погіршення ниркової функції, гіпотензії та гіперкаліємії. FDA також рекомендує уникати зазначеного поєднання у пацієнтів із помірною та тяжкою нирковою недостатністю (тобто ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²).

Дисліпідемія є характерною ознакою у пацієнтів із ХЗН. Попри те, що лікування для досягнення цільових показників холестерину та ЛПНЩ рекомендоване пацієнтам з ХЗН, таке «таргетне лікування» не є до кінця підтвердженим клінічними дослідженнями. Таким чином, настанови щодо захворювань нирок: Improving Global Outcomes (KDIGO) рекомендують не діалізним пацієнтам із ХЗН розпочинати лікування статинами без потреби рутинного спостереження за ліпідними показниками або ж змінити схеми лікування, що ґрунтуються на досягненні встановлених цілей (тобто за принципом «пролікував і забув»).[37] Для пацієнтів старших 50 років із 3 або 4 стадією ХЗН, езетіміб може комбінуватися із сімвастатином.[38] Терапія статинами показала кардіопротективний ефект у пацієнтів із ХЗН.[56][57][58][59] У пацієнтів на діалізній терапії, згідно з великим мета-аналізом, використання статинів призвело до зниження смертності через будь-які причини на 21% (відносний ризик [RR] 0,79, СІ 0,69-0,91) і смертності від серцево-судинних причин на 23% (RR 0,77, 95% СІ 0,69-0,87).[60] Відзначалася відсутність різниці в частоті побічних ефектів статинів в порівнянні із групою плацебо. Всупереч попереднім доказам, статини можуть володіти ренопротективною дією через протизапальний ефект у нирках, використання статинів у цих дослідженнях знижувало рівень протеїнурії, але в загальному не покращувало функцію нирок. На жаль, позитивного ефекту статинів не показано у групі пацієнтів з ХЗН на діалізі. В обох одноцентрових дослідженнях та в недавньому мета-аналізі використання статинів у діалізних пацієнтів не призводило до покращення показників смертності з будь-яких причин, в тому числі серцево-судинного генезу.[61]

Стадії 1-4 при нетолерантності до терапії першої лінії

Якщо пацієнт нездатний переносити інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензин-ІІ через їх побічні ефекти, виправдане застосування альтернативи. Показано, що не-дигідропіридинові блокатори кальцієвих канальців мають більший ефект зниження протеїнурії, ніж інші антигіпертензивні препарати. Клінічні дослідження у групах діабетичних та недіабетичних пацієнтів з ХЗН продемонстрували більший ефект щодо зменшення протеїнурії, ніж інші класи антигіпертензивних пацієнтів.[62] Докази B

Стадія 2

Цільове лікування направлене на модифікацію серцево-судинних факторів ризику, але крім цього передбачає оцінку рівня ниркової недостатності для визначення можливої потреби в нирково-замісній терапії (тобто діалізу, трансплантації).

Стадія 3а/3b

Рекомендовано виявлення супутніх захворювань, зокрема анемії та вторинного гіперпаратиреоїдизму та початок відповідного лікування, якщо це необхідно.

Лікування анемії за допомогою еритропоетин-стимулюючих препаратів рекомендовано у пацієнтів із ХЗН після виключення інших причин анемії: дефіциту заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти або кровотечі. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Пацієнти із ХЗН часто мають дефіцит заліза і заміщення заліза слід розглядати як ціль лікування.

Еритропоетинстимулююча терапія може розпочинатися, якщо рівень гемоглобіну (Hb) знижується <100 г/л (<10 г/дл) і пацієнт має симптоми та ознаки анемії. Цільовий рівень Hb у пацієнтів із ХЗН на еритропоетиновій терапії змінювався протягом останніх кількох років, однак клініцисти-експерти рекомендують таргетний рівень 100–110 г/л (10–11 г/дл) як належний, оскільки нормалізація рівня гемоглобіну в таких пацієнтів призводить до збільшення рівня смертності внаслідок серцево-судинних захворювань.[64][65] У дослідженні TREAT лікування пацієнтів із діабетом та ХЗН чи анемією еритропоетинстимулюючим препаратом дарбепоетином не мало позитивного ефекту на активне лікування серцево-судинних подій, зниження смертності або термінальної стадії захворювання нирок (ТСЗН) порівняно з тими, хто отримував плацебо (пацієнти отримували невідкладну терапію за зниження рівня гемоглобіну <90 г/л [<9 г/дл]). Цікаво, що, як і в інших дослідженнях лікування анемії за ХЗН, TREAT продемонструвало збільшення ризику інсульту в групі активного лікування (ВР 1,92, 95% ДІ 1,38–2,68). [ Cochrane Clinical Answers logo ] На їхню думку, ризики лікування можуть переважити позитивний ефект, і це питання варто обговорити лікарю із пацієнтом до початку терапії.[66][67][68][69] Всім пацієнтам, яким планують еритропоетинову терапію, потрібно оцінити депо заліза. Цільовий рівень феритину в пацієнтів, яким не проводять гемодіаліз, становить >100 нг/мл, в той час як у тих, кому проводять діаліз, – <200 нг/мл. У всіх пацієнтів насиченість трансферином має становити >20%. Замісну терапію залізом можна проводити перорально або парентерально.

У разі вторинного гіперпаратиреозу потрібно визначати рівень кальцію, фосфору та інтактного паратгормону (ПТГ) кожні 6–12 місяців. Рівень кальцію та фосфору потрібно підтримувати на рівні норми за допомогою обмеження надходжень з їжею та/або фосфорзв’язувальних препаратів. Оптимальний рівень ПТГ поки не відомий. Рекомендовано виключити супутній дефіцит 25-ОН вітаміну D і призначити 25, дигідроксивітамін D за рівня <75 нмоль/л (<30 нг/мл). У пацієнтів з ХЗН 3–5 стадії, яким не проводять діаліз, не рекомендовано регулярно застосовувати активні аналоги вітаміну D через ризик гіперкальціємії та відсутність поліпшення клінічно значущих результатів.[70] Застосування активного аналогу вітаміну D у пацієнтів із ХЗН, які не потребують діалізу, показано у разі, якщо гіперпаратиреоз не є прогресуючим або тяжким.[70][71] Є нові докази, що прийом пацієнтами не кальцієвмісних фосфатзв’язувальних препаратів призводить до кращих показників виживаності порівняно з кальцієвмісними зв’язувальними агентами при ХЗН.[72]

Стадія 4

Пацієнтів варто ознайомити із нирковозамісною терапією, зокрема гемодіалізом, перитонеальним діалізом та трансплантацією нирок. Пацієнтів слід направити до хірурга для забезпечення діалізного доступу та/або оцінювання на предмет трансплантації нирок, залежно від побажань пацієнта щодо нирковозамісних можливостей на цій стадії. Всім пацієнтам варто провести роз’яснювальну бесіду щодо можливостей вибору. За вибору можливостей потрібно орієнтуватися на побажання пацієнтів, підтримку сім’ї, фонові супутні стани та близькість доступу до діалізу або ж розглядати варіант паліативної допомоги. Всіх пацієнтів, яким проводять гемодіаліз, потрібно поінформувати щодо захисту вен обмеженням венепункцій та внутрішньовенних доступів на руці з діалізним доступом.[73] Трансплантація нирок показана, якщо рШКФ <20 мл/хв, пацієнт обстежений і пройшов належне тестування командою трансплантологів.

Лікування анемії та вторинного гіперпаратиреозу потрібно продовжити. Рекомендовано перевіряти рівень кальцію та фосфату у сироватці крові кожні 3–6 місяців, а інтактного ПТГ – кожні 6–12 місяців.[70] Крім того, надання тим пацієнтам, у яких розвивається метаболічний ацидоз, оральних добавок гідрокарбонату натрію для досягнення цільового рівня бікарбонату плазми >20 мекв/л продемонструвало сповільнення прогресування ХЗН та покращення нутритивних параметрів. Гідрокарбонат натрію per os добре толерується в такій групі пацієнтів.[74]

Стадія 5 та уремія

Нирково-замісна терапія може розпочинатися, коли пацієнт має 5 стадію захворювання або ознаки уремії, зокрема втрату ваги, відсутність апетиту, нудоту, блювання, ацидоз, гіперкаліємію чи рідинне перевантаження.[1] Пацієнтам з ХЗН 5 стадії, яким проводять діаліз, для коригування рівня кальцію, фосфору та інтактного ПТГ потрібно призначати фосфатзв’язувальні препарати, кальціміметики, активні аналоги вітаміну D або поєднання цих методів лікування, засновану на серійних результатах лабораторних досліджень рівня кальцію і фосфату кожні 1–3 місяці та ПТГ кожні 3–6 місяців.[70] Кальціміметики (наприклад, цинакальцет, етелькальцетид) негативно впливають на паращитоподібні залози і не спричиняють підвищення рівня кальцію.[75] Цинакальцет знижує рівень ПТГ у пацієнтів із ХЗН та вторинним гіперпаратиреозом до та після початку діалізу, але викликає гіпокальціємію, у цьому разі довготермінові результати лікування залишаються невідомими.[76][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Коли пацієнт досягнув потреби в діалізі, іншого медичного лікування для збереження його життя, окрім трансплантації нирок, не існує. Важливо, що пацієнти старші 80 років та ті, які мають значні супутні патології (наприклад, тяжка застійна серцева недостатність), мають значно гірший ефект від діалізу та часто не розглядаються як кандидати для трансплантації. Таким пацієнтам, а також пацієнтам, які досягли ТСЗН з цієї причини, лікуючий нефролог має запропонувати надання паліативної допомоги як додаткової опції.[78]

Для тих, хто визначені кандидатами на трансплантацію, остання надає значні переваги в виживаності в порівнянні з підтримкою діалізною терапією, в основному через зниження ризику серцево-судинної смерті. Всі пацієнти, які знаходяться на діалізній терапії, потенційно підходять для трансплантації нирок. Центр трансплантації разом з нефрологом і трансплантологом буде визначати остаточну відповідність вимогам та статус пацієнта для трансплантації нирок після повного збору медичного анамнезу та обстеження.[79][80]

Інші заходи

Хоча дані з груп ХЗН обмежені в порівнянні із загальною популяцією, рекомендована відмова від куріння та зниження ваги. Обмеження споживання білка не слід рекомендувати до настання 4 або 5 стадії з метою стратегії контролю уремії з метою відтермінування початку діалізу. Сильне білкове обмеження може спричинити недоїдання та погіршити результати лікування.[81] Прийом аспірину корисний для кардіопротекції в пацієнтів із ХЗН, однак підвищується ризик незначних кровотеч в порівнянні із загальною популяцією.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності