Основні підходи

Оцінка болю у черевній порожнині у дітей може виявитися діагностичною проблемою. Діти мають обмежені можливості повідомити точний анамнез. Батьки або опікуни також можуть мати труднощі під час інтерпретації скарг малої дитини. У багатьох випадках причини є доброякісними з незначною кількістю тривалих залишкових явищ. Однак, деякі потребують швидкої діагностики та лікування з метою запобігання розвитку суттєвих тяжких патологій та смертності. Урахування віку дитини допомагає звузити диференційний діагноз для включення станів, що є специфічними для дітей.[37]

Анамнез

На ранній стадії лікар має визначити чи має біль у черевній порожнині гостру або хронічну природу, оскільки це допоможе визначити невідкладність лікування. Гострий біль у черевній порожнині зазвичай проявляється одиничним епізодом, що типово триває від кількох годин до днів. Ступінь тяжкості болю може варіювати в динаміці та біль часто локалізується та описується як гострий та/або колючий. На противагу, хронічний біль у черевній порожнині типово триває від кількох днів до тижнів та місяців та зазвичай є тупим, дифузним та погано локалізується. Можуть спостерігатися безбольові інтервали різної тривалості, також коли біль виникає знову він може мати різну інтенсивність. Крім того, анамнез має охоплювати наступне:

  • Маніфестація, частота, тривалість та час доби, коли виникає біль у черевній порожнині: гастроентерит, що триває більше 10 днів наводить на думку про паразитарну або неінфекційну причину; прояви та прогресування мезентеріального аденіту можуть бути непомітними або яскравими; рецидивні епізоди болю, що проходять самостійно є характерними для жовчної кольки, в той час як біль, що триває 24 годин або більше наводить на думку про гострий холецистит; раптова маніфестація болю у фланку може свідчити про нефролітіаз або пієлонефрит.

  • Біль локалізований чи дифузний: біль у ПНК наводить на думку про апендицит; Докази A епігастральний біль наводить на думку про виразкову хворобу; дифузний біль може свідчити про перфорацію або перитоніт

  • Чи іррадіює або мігрує біль між ділянками черевної порожнини: біль у черевній порожнині, що іррадіює у спину наводить на думку про холецистит або панкреатит

  • Будь-які фактори, що полегшують або посилюють біль, такі як рухи, прийом їжі або лікарських засобів: у випадку холелітіазу/холециститу біль часто виникає після прийому їжі (особливо жирної); епігастральний біль, спричинений виразковою хворобою зазвичай пов'язаний з прийомом їжі

  • Характер болю: біль, пов'язаний з виразковою хворобою є швидше тупим, аніж пекучим; гострий або колючий біль є типовим для апендициту

  • Наявність та вираженість будь-яких супутніх симптомів, таких як: гарячка, нудота, блювання, анорексія, діарея (гастроентерит); втома, жовтяниця (вірусний гепатит); летаргія, головний біль, кашель, задишка (пневмонія або емпієма); біль в іншому місці (наприклад раптова маніфестація болю в яєчках наводить на думку про перекрут яєчка), наявність крові у випорожненнях (виразковий коліт, некротизуючий ентероколіт, дизентерія) та наявність крові або жовчі у блювотних масах (непрохідність тонкого кишківника)

  • Наявність симптомів з боку сечостатевого тракту: дизурія, часте болюче сечовипускання та гематурія свідчать про ІСШ; вагінальні виділення наводять на думку про запальне захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ); поточні менструації можуть свідчити про дисменорею

  • Травма в анамнезі: тупа або проникаюча, ненавмисна або навмисна

  • Анамнез подорожей: подорож до країн, що розвиваються, підвищує ризик інфікування вірусним гепатитом та виникнення інфекційного гастроентериту

  • Попередній анамнез, що зосереджується на перенесених оперативних втручаннях, прийомі лікарських засобів, вакцинаціях, алергії та поточних супутніх захворюваннях: пацієнти з серповидноклітинною анемією або кістозним фіброзом мають вищий ризик утворення каміння в жовчному міхурі; пацієнти з розщелиною хребта, затримкою розвитку та церебральним паралічем схильні до закрепу; інфаркт селезінки може бути наслідком серповидноклітинної анемії; нещодавно перенесена або поточна інфекція верхніх дихальних шляхів може свідчити про мезентеріальний аденіт або причину з боку органів дихання[38]

  • Тип випорожнення: нечасте випорожнення або нетримання стулу наводять на думку про закреп

  • Анамнез харчування: допомагає під час оцінки закрепу; споживання нової або незвичної їжі може підтвердити діагноз гастроентериту

  • Сімейний анамнез: позитивний сімейний анамнез є фактором ризику запального захворювання кишківника, а також нефролітіазу

  • Соціальний та психіатричний анамнез, що включають розвиток у сім'ї: можуть допомогти визначити чи є біль функціональним чи має органічну причину; психологічні фактори( наприклад депресія, залежність, синдром дефіциту уваги, опозиційний розлад), відлучення, привчання дитини до туалету, початок навчання у школі або інші причини стресу можуть відігравати роль у виникненні закрепу

  • Сексуальний анамнез у жінок репродуктивного віку: підлітки можуть уникати правдивих відповідей на делікатні питання, що стосуються статевого анамнезу та вживання наркотиків у присутності батьків або опікунів; а отже може бути доречним збирати деякі частини анамнезу наодинці з підлітком.

Фізикальне обстеження

Його слід проводити у комфортній та безпечній формі. Може виникнути необхідність у тому, щоб батьки або опікуни відволікали дитину з метою проведення точного обстеження. У дітей молодшого віку, локалізація болю у черевній порожнині може бути утрудненою. Розгляд життєво важливих функцій має базуватися на нормальних показниках відповідних до віку. Оскільки біль у черевній порожнині у дітей може походити з інших ділянок тіла (наприклад статевих органів або легень), необхідно проводити всебічне фізикальне обстеження, що включає проведення ректального обстеження та аналіз калу на приховану кров (гваякова проба). Гінекологічний огляд рутинно не проводиться; орієнтиром зазвичай є анамнез, пальцеве обстеження проводять підліткам, що є статево активними.

Всі вікові групи

  • Діагноз закрепу слід розглянути у дитини, що в загальному почувається добре із слабко вираженою чутливістю в ділянці живота та наявністю калу у прямій кишці під час проведення пальцевого ректального обстеження. У тяжких випадках може спостерігатися здуття живота з наявністю калових мас, що відчутні пальпаторно через черевну стінку або пряму кишку. Наявність анальної тріщини та/або геморою (у дітей зрідка; можна сплутати з наростами шкіри внаслідок хвороби Крона [ХК]), атрезія анусу або анальний стеноз (особливо у новонароджених або дітей молодшого віку) можуть надати подальші діагностичні підказки. Діти з розщелиною хребта, затримкою розвитку та церебральним паралічем також мають схильність до закрепів, а особливості даних станів можуть бути помітними під час огляду (наприклад западини або ямки в ділянці крижів та/або вирости/підвищення свідчать про аномалію спинного мозку). Психологічна оцінка може пояснити чому симптоми є важко контрольованими за відсутності вираженої психологічної схильності.com.bmj.content.model.assessment.Caption@3319acbc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенографія органів черевної порожнини хлопчика з гострим вираженим болем у черевній порожнині,яка виявляє наявність калу на всьому протязі ободової та прямої кишкиЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].

  • Пацієнти, що скаржаться на біль у центральній частині черевної порожнини з або без захисного напруження м’язів черевної стінки та ригідності, що опускається у ПНК мають викликати підозру на наявність у них апендициту. Докази A Гострий мезентеріальний аденіт часто нагадує гострий апендицит; однак біль у черевній порожнині зазвичай є дифузним з чутливістю, що не є локалізованою у ПНК. Може спостерігатися захисне напруження м’язів черевної стінки, але ригідність зазвичай відсутня. Часто спостерігається генералізована лімфаденопатія, а також можуть бути наявні ознаки інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад гіперемія глотки або ротоглотки свідчать про фарингіт).

  • Пацієнти з гастроентеритом зазвичай скаржаться на дифузний біль у черевній порожнині без ознак перитоніту (відсутність захисного напруження м’язів черевної стінки або симптому Щоткіна–Блюмберга). Здуття живота й посилення кишкових шумів є типовими ознаками. Важливо визначити, чи є ознаки зменшення обсягу міжклітинної рідини (тахікардія, гіпотензія, сухість слизових оболонок, знижене наповнення капілярів, запале тім’ячко у новонароджених). Наявність слизу в калі наводить на думку про бактеріальну або паразитарну етіологію. Кров у калі свідчить про дизентерію або гемолітико-уремічний синдром.

  • Слід підозрювати інвагінацію у немовлят віком від 3 до 12 місяців з наявністю колькоподібного болю у черевній порожнині, згинання нижніх кінцівок, гарячки, летаргії та блювання. Пурпура Геноха-Шенлейна (ПГШ) може бути пусковим фактором у старших дітей (зазвичай молодше 11років), а отже слід шукати ознаки ПГШ (висип або відчутну пальпаторно пурпуру, кров у випорожненнях).

  • Наявність здуття живота та чутливості, що пов'язані з ослабленням або відсутністю кишкових шумів з упевненістю дозволяє запідозрити непрохідність товстого кишківника. Блювання жовчю з (часткова обструкція) або без (повна обструкція) пасажу калу/газів наводить на думку про непрохідність тонкого кишківника.

  • Клінічна картина виразкової хвороби у дітей старше 6 років подібна до дорослих та її слід підозрювати у дитини з болем в епігастрії з або без ознак гострої або хронічної крововтрати (блідість під час огляду).

  • Виразковий коліт (ВК) часто проявляється кров’янистою діареєю, тоді як вона являється нехарактерним проявом під час хвороби Крона. Обидва стани, якщо проявляються на пізніх стадіях захворювання, викликають спастичний біль у черевній порожнині, анорексію та втрату маси. Можуть спостерігатися позакишкові прояви запального захворювання кишківника (наприклад, ірит, артрит, сакроілеїт, вузлова еритема, гангренозна піодермія). Залежно від ураження ділянки кишківника ХК, вона може імітувати інші захворювання, такі як гострий апендицит.

  • Гарячка може бути єдиною наявною ознакою ІСШ, особливо у групі дітей молодшого віку, а отже ІСШ має бути найпершим диференційним діагнозом у дітей віком від 2 місяців до 2 років з гарячкою. Біль у черевній порожнині або в ділянці фланку є більш поширеною ознакою у старших дітей. Висока гарячка наводить на думку про пієлонефрит; прийнято вважати, що серед дітей з ознаками підозрюваної ІСШ приблизно дві третини матимуть супутній пієлонефрит.[39][40]

  • Холецистит часто пов'язаний з гарячкою. Жовтяниця рідко спостерігається під час холелітіазу або гострого холециститу, але якщо вона наявна, то свідчить про обструкцію загального жовчовивідного протоку. Чутливість у ПВК є класичною ознакою захворювання жовчного міхура, так само як і симптом Мерфі (болючість при вдиху під час одночасної глибокої пальпації в ділянці проекції жовчного міхура).

  • Пацієнти з дискінезією жовчовивідних шляхів зазвичай мають подібні прояви до пацієнтів з холелітіазом та холециститом та можуть демонструвати чутливість у ПКВ під час пальпації. Результати фізикального обстеження можуть бути сумнівними.

  • У пацієнтів з інфарктом селезінки типово спостерігається гарячка, а також біль у лівій половині черевної порожнини; зрідка пацієнти можуть бути безсимптомними. Також вони можуть повідомляти про біль у лівій половині грудної клітки або в ділянці лівого плеча. Особи з кістами селезінки є або безсимптомними або скаржаться на тупий біль у лівій половини черевної порожнини за відсутності гарячки.[41]com.bmj.content.model.assessment.Caption@463e34b7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ, що демонструє кісти селезінки, наповнені рідиноюЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6ddd1d4b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Інтраопераційне фото великої кісти селезінкиЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].

  • Чутливість в епігастрії або в ділянці верхніх квадрантів живота є типовою для панкреатиту. У випадку більш тяжкої форми захворювання зазвичай наявні такі системні ознаки як гарячка, тахікардія та гіпотензія. Пацієнти можуть лежати з ногами, зігнутими в колінних та кульшових суглобах та уникати рухів. Важливо відмітити, що у пацієнтів молодшого віку з панкреатитом (молодше 3 років) чутливість в ділянці живота може не бути головною ознакою; у цих пацієнтів можуть спостерігатися підвищена збудливість та здуття живота. У випадку геморагічного панкреатиту можна помітити зміну кольору в ділянці навколо пупка (ознака Каллена) або в ділянці фланків (симптом Грея-Тернера),що пов'язане з просоченням крові через визначені фасціальні простори.

  • Чутливість в ділянці живота та\або в ділянці ниркового кута, пов'язані з масивною або макроскопічною гематурією зазвичай свідчать про те, що причиною є нефролітіаз.

  • Наявність ціанозу, тахіпное, ослаблення дихальних шумів під час аускультації, тупого звуку під час перкусії (свідчить про ущільнення), чутливості в ділянці живота та здуття без захисного напруження м’язів черевної стінки або симптому Щоткіна-Блюмберга мають викликати підозру на причину з боку легень, таку як пневмонія або емпієма.

  • Перекрут яєчка може бути вірогідним у будь-якої дитини чоловічої статі з чутливістю в ділянці живота та відсутністю кремастерного рефлексу, дифузною чутливістю яєчка, високим розташуванням яєчок та горизонтальним, а не вертикальним положенням яєчок під час огляду. Перекрут гідатиди яєчка можна сплутати з перекрутом яєчка; однак він не порушує життєздатність яєчок та часто потребує лише симптоматичної терапії. Біль може розвиватися більш поступово (протягом днів або тижнів) та часто є точно визначеним (верхній полюс яєчок). Крім того, системні симптоми, такі як нудота та блювання зазвичай відсутні.com.bmj.content.model.assessment.Caption@44338176[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Хлопчик з болем у правому яєчку. Яєчко набрякле, чутливе та еритематозне в результаті перекруту гідатиди яєчка. Клінічні ознаки та симптоми нагадують прояви перекруту яєчкаЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@3a31b900[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Хлопчик з набряком, чутливістю та почервонінням лівого яєчка. Яєчко є втягнутим, що свідчить про перекрут яєчкаЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@d9da97d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Перекрут гідатиди яєчка, що призвів до гострого інфарктуЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].

  • Наявність жовтяниці, пов'язаної з чутливістю в ділянці живота, гепатомегалією (може також спостерігатися спленомегалія) та лімфаденопатією під час фізикального обстеження, особливо у дітей шкільного віку має викликати підозру на вірусний гепатит (зазвичай гепатит А).

  • Травму живота слід розглядати якщо біль у черевній порожнині не відповідає результатам фізикального обстеження. Слід шукати ознаки ненавмисного (наприклад слід від ременя безпеки, що свідчить про дорожньо-транспортну пригоду) та навмисного пошкодження (особливо якщо анамнез є підозрілим) (наприклад опіки від цигарок, субдуральні крововиливи у дітей молодшого/переддошкільного віку). Кров у зовнішньому отворі уретри або гематурія можуть наводити на думку про пошкодження сечових шляхів або нирок.

  • Якщо клінічні ознаки виражені мінімально й дитина виглядає добре, слід розглянути діагноз функціонального болю у черевній порожнині. Діагностичні критерії функціонального абдомінального болю зумовлені симптомами, а не даними фізикального огляду чи лабораторних досліджень.[27]

Діти молодшого та переддошкільного віку

  • У новонароджених тріада, що включає здуття живота, сповільнений меконіальний пасаж (не відбувається протягом перших 36 годин) та блювання, з високою вірогідністю свідчить про хворобу Гішпрунга. Некротизуючий ентероколіт слід розглядати у недоношених новонароджених з масою менше 1500 г. Ранні ознаки можуть включати непереносимість вигодовування, здуття та чутливість в ділянці живота, наявність крові у випорожненнях та еритему черевної стінки. У тяжких випадках можуть бути присутніми системні ознаки сепсису. Новонароджений з блюванням жовчю та з (часткова обструкція) або без (повна обструкція) пасажу меконію наводить на думку про високу ймовірність непрохідності тонкого кишківника. Причини, такі як меконієвий ілеус, атрезію кишківника та заворот середньої кишки необхідно виключити за допомогою проведення подальших досліджень.

  • Дивертикул Меккеля слід розглядати у дитини молодше 2 років з чутливістю в області живота (дивертикуліт Меккеля); гематохезією, типовими темно-червоними , бордовими або кольору " малинового желе" випорожненнями (свідчать про кишкову кровотечу, оскільки вони містять гетеротопічну тканину шлунка); або з ознаками обструкції, такими як нудота, блювання та стійкий закреп (що можуть бути результатом інвагінації, завороту або утворення грижі)

Репродуктивний вік

  • Ектопічну вагітність та викидень слід підозрювати у будь-якої жінки репродуктивного віку з болем у нижніх відділах черевної порожнини, аменореєю та вагінальною кровотечею. Гінекологічний огляд може виявити новоутворення, яке спричиняє чутливість під час зміщення шийки матки за наявності гемоперитонеуму; розрив труби може призвести до нестабільної гемодинаміки. Клінічні ознаки розриву кісти яєчника зазвичай виникають до очікуваного часу овуляції та можуть нагадувати ектопічну вагітність. Біль виникає внаслідок локального перитоніту на фоні крововиливу.[18][19][20] Перитонізм може визначатися в нижніх відділах черевної порожнини та тазу; розміри придатків без особливостей через наявність колабованої кісти. Наявність чутливого тазового новоутворення, що пов'язане з нудотою та блюванням може наводити на думку про перекрут яєчника. Крім цього, у пацієнток, що є достатньо зрілими для проведення гінекологічного обстеження можна виявити чутливість шийки матки під час зміщення; як правило вагінальні виділення відсутні, але іноді може спостерігатися слабко виражена або помірна вагінальна кровотеча.

  • Результати фізикального обстеження під час ЗЗОМТ широко варіюють та можуть включати чутливість у нижніх відділах черевної порожнини, в ділянці придатків та чутливість шийки матки під час зміщення. Також можуть бути наявними гарячка та цервікальні або вагінальні виділення. Якщо захворювання підозрюють у дитини молодшого віку, то слід шукати ознаки статевого насилля. Пацієнти з ЗЗОМТ також можуть скаржитися на біль у ПВК, що є результатом запалення капсули печінки або діафрагми, пов'язаним з синдромом Фітца-Хью-Куртиса. Він виникає на фоні висхідної інфекції. Іррадіація болю у праве плече може бути результатом подразнення діафрагми.[21][42][43] Первинну дисменорею слід розглядати у випадку чутливості у нижніх відділах живота, що пов'язана з поточними менструаціями.

Лабораторні тести

Проблеми під час клінічної оцінки болю у черевній порожнині у педіатричного пацієнта означають, що важливу роль відіграють лабораторні дослідження та методи візуалізації.

Початкові дослідження мають охоплювати ЗАК (корисний під час оцінювання інфекції та запалення) та розгорнуту біохімічна панель (типовими є електролітні порушення, пов’язані з шлунково-кишковими причинами). Аналіз сечі потрібен для виключення ІСШ, що лежить в основі або гематурії (пов’язана з нефролітіазом, ІСШ, гемолітико-уремічним синдромом, пошкодженням сечових шляхів або нирок) і його слід проводити у дітей будь-якого віку з болем у черевній порожнині. У жінок репродуктивного віку потрібно провести тест сечі на вагітність та/або визначення вмісту бета-хоріонічного гонадотропіну людини у сироватці для виключення викидня та ектопічної вагітності. Визначення групи крові обов’язкове у разі підозри на ектопічну вагітність, оскільки резус-приналежність матері визначає потребу в призначенні антирезусного імуноглобуліну. Функціональні проби печінки (ФПП) є базовими дослідженнями, що можуть допомогти під час розгляду гепатобіліарних або панкреатичних чинників (наприклад, вірусного гепатиту, холециститу, панкреатиту). Визначення рівня амілази та ліпази сироватки призначають у разі підозри на панкреатит. Хоча ці методи є неспецифічними, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та C-реактивний білок (СРБ) можуть свідчити про інфекцію або запалення, які є причиною. Більш того, ці маркери запалення тісно корелюють з активністю захворювання у разі запального захворювання кишківника.

Мікроскопія та бакпосів калу можуть допомогти під час визначення інфекційної етіології гастроентериту. Фактори ризику та клінічні прояви є допоміжними у виборі методу дослідження на специфічні патогени. Рекомендації Товариства Інфекційних Захворювань США (IDSA) 2017 року щодо інфекційної діареї стверджують, що у разі наявності лихоманки чи кров’янистої діареї потрібно виконати дослідження на кишкові збудники та відповідні клінічно ефективні протимікробні засоби (зокрема Salmonella enterica subspecies, Shigella та Campylobacter).[44] Бактеріологічне дослідження крові призначають, коли підозрюють сепсис. Настанови IDSA також рекомендують проведення бактеріологічного посіву крові: у дітей з інфекційною діареєю старше 3 місяців чи з ослабленим імунітетом; у разі підозри на ентеральну лихоманку (зокрема подорож до регіонів, ендемічних за ентеральною лихоманкою, чи контакт із подорожніми з регіонів, ендемічних за ентеральною лихоманкою, у котрих наявне фебрильне захворювання невідомої етіології); у разі наявності системних проявів чи інфекції; та за станів високого ризику, наприклад, гемолітичної анемії.[44] Бактеріологічне дослідження сечі потрібне, якщо аналіз сечі вказує на ІСШ. Бакпосів мокротиння зазвичай призначають пацієнтам, у яких підозрюють пневмонію. Аспірація явного гнійного вмісту під час проведення плевральної пункції є діагностичним критерієм емпієми. У разі підозри на виразкову хворобу може бути доцільним дихальний тест на Helicobacter pylori або виявлення антигену Helicobacter pylori у калі. Серологічні маркери (перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла та антитіла до Saccharomyces cerevisiae) можуть бути особливо корисними для диференціювання ХК та виразкового коліту в педіатричній популяції. Поліморфноядерні лейкоцити (ПМЯЛ), які спостерігаються у вологому препараті вагінального секрету, підтверджують наявність вагінальної інфекції у разі запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ). У всіх пацієнтів з ЗЗОМТ важливо провести скринінг на інші захворювання, що передаються статевим шляхом. А отже, призначають серологічний аналіз на ВІЛ, сифіліс, аналізи на гепатит і дослідження за допомогою генетичного зонда чи бактеріологічне дослідження вагінального секрету на Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis. У пацієнта з підозрюваним інфікуванням або симптомами гепатиту А, В, С, D та Е потрібно провести наступні лабораторні дослідження: визначення імуноглобулінів М до гепатиту А, серологічний аналіз або визначення вірусного навантаження гепатиту В, серологічний аналіз або визначення вірусного навантаження гепатиту С, серологічний аналіз на гепатити D та Е. Коагулограма, що охоплює протромбіновий час (ПЧ) та міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС), зазвичай потрібне у разі підозрюваного вірусного гепатиту для визначення синтетичної функції печінки.

Візуалізація та інші дослідження

Методи візуалізації ґрунтуються на анамнезі та результатах фізикального огляду. Прості рентгенограми органів черевної порожнини часто неспецифічні, але можуть наводити на думку про наявність обструкції; під час рентгенографії можна виявити копростаз, а також атрезію дванадцятипалої кишки. Окрім того, на простих рентгенограмах черевної порожнини важливо виявити конкременти в жовчному чи сечовому міхурі, якщо вони мають достатню рентген-контрастність. Часто є початковим дослідженням, оскільки їх можна провести швидко. Зазвичай потрібно провести рентгенографію в положенні лежачи та стоячи. Наявність вільного газу під куполом діафрагми свідчить про перфорацію та потребує невідкладного хірургічного обстеження Потрібно призначити рентгенографію органів грудної клітки у разі підозри на перфорацію або якщо імовірна респіраторна причина, як-от пневмонія або емпієма.

УЗД не має променевого навантаження та зазвичай переноситься краще від інших методів візуалізації, зокрема КТ. Досвідчений дитячий радіолог може застосовувати УЗД для всіх ділянок тіла (черевної порожнини, грудної клітки, яєчок). УЗД вважають особливо корисним у разі оцінювання болю у ПВК (наприклад, захворювання жовчного міхура) та болю внизу живота (тазовий біль) в осіб жіночої статі. Кольорова доплерографія може бути корисною для визначення кровотоку у яєчнику в разі підозри на перекрут яєчника. УЗД яєчка (з використанням енергетичної доплерографії та/або УЗД з методом «сірої шкали») має допомогти під час діагностування перекруту яєчка та надати інформацію стосовно стану васкуляризації яєчка. УЗД сечових шляхів (зокрема нирки) доцільне, коли потрібно виключити анатомічні аномалії (наприклад, за наявності ІСШ) або нефролітіаз, та пов’язані з ним ускладнення, як-от гідронефроз.

Цільове ультразвукове дослідження черевної порожнини під час травми (FAST) може бути доцільним для дітей з тупою травмою живота нестабільністю гемодинаміки.[45] Наявність значної кількості вільної рідини вказує на потребу негайного оперативного втручання. FAST у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою має менш визначений вплив, оскільки негативні результати візуалізації не охоплюють травмування. Велике багатоцентрове дослідження на базі дитячих травматологічних центрів показало чутливість FAST (28,6 %) у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском.[46] Однак показник специфічності був високим (91,1%), результати FAST рідко призводили до змін у лікуванні. Рандомізоване дослідження, що порівнювало FAST зі стандартною медичною допомогою у гемодинамічно стабільних дітей та підлітків з закритою травмою тулуба не виявило значної відмінності у співвідношенні КТ органів черевної порожнини, не виявлених внутрішньочеревних травм, тривалості перебування у відділенні екстреної медичної допомоги та середніх затрат, пов’язаних із госпіталізацією.[47] КТ органів черевної порожнини із внутрішньовенним контрастування є діагностичним методом вибору для виявлення ушкоджень солідних органів, особливо печінки, нирки та/чи селезінки. Оральний контраст зазвичай не є необхідним під час обстеження пацієнта на предмет травми.

УЗД рекомендоване як метод візуалізації першої лінії в разі підозри на апендицит.[48] КТ з контрастом може бути доцільним після недіагностичного УЗД; але варто врахувати ризик канцерогенного впливу опромінення. Під час МРТ немає іонізуючого випромінювання і вона має однакову чи кращу чутливість та специфічність, аніж КТ, хоча доступність та більша тривалість процедури сканування можуть обмежувати застосування цього методу.[49]

Загалом для дослідження абдомінального болю у дітей КТ органів черевної порожнини й тазу, з чи без контрасту, може надати велику кількість даних, проте варто враховувати вплив радіації.[50]У деяких дітей може виникнути потреба у проведенні седації або загальної анестезії.

Контрастні дослідження ШКТ (дослідження верхнього відділу ШКТ або барієва клізма) рутинно використовуються замість проведення КТ, особливо у немовлят. Під час оцінки кишкової непрохідності клінічні підозри мають бути орієнтиром стосовно контрастного дослідження, яке слід провести першим та яке буде найбільш інформативним.

Проведення ендоскопії (езофагогастродуоденоскопії або колоноскопії) з біопсією може бути необхідним для оцінки захворювань слизової оболонки, таких як виразкова хвороба та запальне захворювання кишківника. Біопсія прямої кишки та аноректальна манометрія допомагають підтвердити діагноз хвороби Гіршпрунга. Проведення цих процедур може стати проблемою, особливо у новонароджених.

Діагноз дискінезії жовчовивідних шляхів підтверджують за допомогою холесцинтіграфії з фракцією викиду <35%. Важливо відмітити, що межа <35% не є загально прийнятою; деякі вважають, що фракція викиду <15% є більш прогнозованою стосовно успішного хірургічного лікування (наприклад холецистектомії).[51] Холесцинтіграфія також вважається корисним доповненням під час діагностики холециститу. Сцинтіграфія з технецієм-99m пертехнетатом є найбільш доцільним методом діагностики у випадку підозри на дивертикул Меккеля; вона виявляє ектопічну шлункову слизову по захопленню радіоізотопної речовини парієтальними клітинами.

Згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії (ААР) ЦУГС (цистоуретерограма під час сечовипускання) показана дітям віком 2–24 місяці після початкового ІСШ у разі, якщо УЗД нирок та сечового міхура виявило гідронефроз, рубцювання чи інші ознаки, котрі вказують або на високий ступінь везикоуретерального рефлюксу, або на обструктивну уропатію, а також інші атипові чи складні клінічні стани. У разі рецидивної чи фебрильної ІСШ потрібне подальше обстеження.[52] Інші настанови мають трохи відмінні рекомендації.[53][54]

Рентгенографія всіх кісток скелету (дослідження скелету) виявляє наявність попередніх пошкоджень кісток скелету та має бути проведеною у випадку значної підозри на навмисну травму. Його слід проводити лише для отримання додаткових діагнозів, що підтвердять початкове пошкодження та підозру стосовно насилля.

Діагностична лапароскопія може бути необхідною для підтвердження діагнозу ЗЗОМТ, оскільки вона надає можливість безпосередньої візуалізації гінекологічних структур або органів черевної порожнини.com.bmj.content.model.assessment.Caption@8afdac0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенографія черевної порожнини новонародженого з патологічним типом випорожнення та закрепом. Розширення поперечної та низхідної ободової кишки свідчить про хворобу ГіршпрунгаЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@504fd292[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На рентгенографії органів черевної порожнини спостерігаються два газових міхура, що відповідає атрезії дванадцятипалої кишкиЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@67018822[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенографія органів черевної порожнини із наявністю затемнень у ПВК, що відповідають каменям у жовчному міхуріЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@73713fe[Figure caption and citation for the preceding image starts]: УЗД жовчного міхура виявляє наявність холелітіазу з характерним затіненнямЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@7138a002[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На КТ визначається копроліт (біла стрілка) поза просвітом апендиксу, що відповідає перфорації апендиксуЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5f4d27f5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ дівчинки підліткового віку з болем у мезогастральній ділянці в результаті біліарного панкреатиту. Значне накопичення рідини в ділянці ложа підшлункової залози (біла стрілка) та відсутність контрастування підшлункової залози свідчить про колікваційний некроз підшлункової залозиЗ колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@3466f4a6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Під час проведення клізми з контрастом спостерігається клубово-ободова інвагінація (чорна стрілка)З колекції доктора KuoJen Tsao; використано з дозволу автора [Citation ends].

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності