Алгоритм лікування
Будь ласка, зверніть увагу, що лікарські форми та дози можуть різнитися між назвами препаратів, формулярами лікарських засобів або місцевостями. Рекомендації щодо лікування є специфічними для груп пацієнтів: див. заяву про відмову від відповідальності
Первинні варіанти
капроприл: від 6.25 до 50 мг перорально тричі на день
АБО
еналаприл: від 2.5 до 20 мг перорально двічі на день
АБО
фозиноприл: 5–40 мг перорально один раз на добу
АБО
лізиноприл: від 2,5 до 40 мг перорально один раз на день
АБО
періндоприл: 2-16 мг перорально один раз на день
АБО
квінаприл: 5-20 мг перорально двічі на день
АБО
раміприл: від 1.25 до 10 мг перорально один раз на день
АБО
трандолаприл: 1-4 мг перорально один раз на добу
АБО
сакубітріл/валсартан: пацієнти, що не отримували лікування: спочатку 24 мг (сакубітрил)/26 мг (валсартан) перорально двічі на добу, поступово збільшуючи дозу відповідно до результату, максимальна доза 97 мг (сакубітрил)/103 мг (валсартан); пацієнти, що вже перебували на лікуванні: спочатку 49 мг (сакубітрил)/51 мг (валсартан) перорально двічі на добу, поступово збільшувати дозу відповідно до результату, максимальна доза 97 мг (сакубітрил)/103 мг (валсартан)
БільшеБуло показано, що інгібітори АПФ знижують захворюваність та смертність пов'язану із серцевою недостатністю,[2][5][94] і їх слід призначати всім пацієнтам із порушенням функції лівого шлуночка, яка проявляється клінічно або за відсутності протипоказань або попередньої непереносимості лікування.
Інгібітори АПФ слід з обережністю застосовувати при кардіальному шоці, нирковій недостатності або гіперкаліємії.
Якщо пацієнт має ідіосинкразію з ангіоневротичним набряком, інгібітори АПФ не слід призначати повторно.
Однак у разі серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (клас ІІ-ІV за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця [NYHA] та фракцією викиду 35% або менше) поєднання сакубітрила (інгібітора неприлізину) та валсартану (інгібітора рецепторів ангіотензину-ІІ) була краща за еналаприл у зниженні смертності та госпіталізації через серцеву недостатність.[110] Це поєднання лікарських засобів було затверджене у США та Європі для лікування серцевої недостатності. Згідно з клінічними настановами Американської асоціації серця/Американського коледжу кардіології/Асоціації серцевої недостатності Америки пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю II або III класу за NYHA, які переносять інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-II, слід замінити ці препарати на поєднання антагоністів рецепторів ангіотензину-II плюс інгібітор неприлізину для подальшого зниження захворюваності та смертності.[73] Не рекомендовано одночасно призначати антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ і неприлізин разом з інгібіторами АПФ, або протягом 36 годин після останньої дози інгібітора АПФ.[73]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
обмеження солі
і
обмеження рідини
і
моніторинг ваги
і
постійний скринінг здоров'я
і
фізичні навантаження
Споживання натрію у складі їжі – чинник, який легко модифікувати і який доповнює медикаментозне лікування серцевої недостатності. У разі серцевої недостатності стадії A і B (стадія A: високий ризик серцевої недостатності, але без органічного ураження серця чи проявів серцевої недостатності; стадія B: наявне органічне ураження серця, але без ознак чи симптомів серцевої недостатності) рекомендовано обмежити споживання натрію до 1,5 г/добу. У разі серцевої недостатності стадії С і D (стадія С: наявне органічне ураження серця з попередніми чи нинішніми симптомами серцевої недостатності; стадія D: рефрактерна серцева недостатність, що вимагає спеціалізованих втручань) рекомендовано обмежити споживання натрію щонайменше до 3 г на добу.[2]
Обмеження рідини в більшості випадків використовується як внутрішньолікарняна додаткова міра у випадках загострень. Окрім того, обмеження рідини може бути виправдане у випадках тяжкої гіпонатріємії. Проте важливо радити пацієнту слідкувати за щоденним водним балансом вдома. Пацієнтам радять щоденно моніторити їхню вагу та негайно зв'язатися із їхнім лікарем, якщо трапилися специфічні зміни у вазі.
Пацієнти із серцевою недостатністю потребують постійного та ретельного контролю стану їхнього здоров’я. Численні програми показали зниження захворюваності та повторної госпіталізації в цьому контексті, з домашнім медсестринським наглядом включно, телефонними порадами/відбором, телемедичною службою та спеціалізованим лікуванням серцевої недостатності у стаціонарі.[155]
[ 
]
Фізичні навантаження також показали позитивний ефект.[91][92][93]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
каведілол: спочатку 3,125 мг перорально (швидкої дії) двічі на добу, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимальна доза 50 мг/добу (за маси тіла ≤85 кг) або 100 мг/добу (за маси тіла >85 кг)
Вторинні варіанти
метопролол: від 12.5 до 200 мг перорально (повільне вивільнення) один раз в день
АБО
бісопролол: 1,25 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
небіволол: 1,25 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
Усі пацієнти із хронічною серцевою недостатністю приймають бета-блокатори після початку прийому інгібіторів АПФ, якщо немає протипоказань до них, які базуються на брадикардії, хвороби реактивності дихальних шляхів, нестабільній серцевій недостатності або низькому серцевому викиді.[2][5][94]
Карведілол видається кращим за метопролол,[156] хоча немає доведених переваг над іншими бета-блокаторами. У дослідженні SENIORS небіволол, кардіоселективний бета-блокатор із NO-опосередкованими вазодилатаційними властивостями, виявився ефективним і добре переносився під час лікування серцевої недостатності у пацієнтів віком 70 років і старше.[157] Дані вказують на те, що початкове лікування середніми дозами небівололу не пов’язане із побічними гемодинамічними ефектами, які зазвичай спостерігаються під час прийому інших бета-блокаторів, у пацієнтів із серцевою недостатністю; отже тривалий період титрування дози може не бути потрібним у разі застосування небівололу.[158]
Доведено, що бета-блокатори знижують показники захворюваності й смертності, пов’язані з серцевою недостатністю.[2][5][94] Їх прийом розпочинається із низьких доз та титрується до цільової дози.[2][95][96][97][98]
[ ]
Один метааналіз показав, що незалежно від частоти серцевих скорочень перед лікуванням бета-блокатори знижували смертність у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду і синусовим ритмом.[99]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
фуросемід: стартова доза 20-80 мг/дозу перорально, збільшувати на 20-40 мг/дозу кожні 6-8 годин з огляду на ефект, максимально 600 мг/добу
АБО
буметанід: стартова доза 0.5-1 мг перорально один раз або двічі на добу, збільшувати з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
торасемід: 5-20 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
хлоротіазид: 250-500 мг перорально один раз або двічі на день, максимальна доза 1000 мг/добу
АБО
гідрохлортіазид: 25 мг перорально один раз або двічі на добу, збільшувати з огляду на ефект, максимально 200 мг/добу
АБО
індапамід: від 2,5 до 5 мг перорально один раз на день
АБО
метолазон: від 2.5 до 20 мг перорально один раз на день
Вторинні варіанти
амілорид: 5-20 мг перорально один раз на добу
АБО
тріамтерен: 50-100 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 300 мг/добу
Діуретики слід призначати тим пацієнтам, які мали докази, або анамнез попередньої затримки рідини.[2] Їх, як правило, варто комбінувати із інгібіторами АПФ та бета-блокаторами. Усі пацієнти із симптомами та ознаками застою повинні отримувати діуретики, незалежно від фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ).
Для лікування серцевої недостатності та набряків використовують петлеві діуретики, які включають фуросемід, буметанід і торасемід. Найчастіше використовують фуросемід, але деякі пацієнти краще відповідають на інші петлеві діуретики. У резистентних випадках, петлеві діуретики слід комбінувати із тіазидними (напр., хлоротіазид, гідрохлоротіазид) або з тіазидоподібними діуретиками (напр., метолазон, індапамід). Уважний контроль ниркової функції та електролітів має велике значення в таких пацієнтів.
Слід використовувати мінімальні дози діуретиків для зменшення набряків, утримання пацієнта асимптомним та підтримки його сухої ваги. У пацієнтів із стабільною застійною серцевою недостатністю слід віддавати перевагу діуретикам. У пацієнтів із гіпертензією та не вираженими набряками, можна розглянути призначення тіазидних діуретиків.
Діуретики призводять до покращення симптомів швидше, ніж будь-які інші препарати при серцевій недостатності. Вони можуть полегшити набряк легень та периферичні набряки протягом годин або днів. Небагато пацієнтів із серцевою недостатністю та затримкою рідини здатні підтримувати водно-сольовий баланс без використання діуретичних засобів.[159]
Діуретики самостійно нездатні підтримувати клінічну стабільність пацієнта із серцевою недостатністю довгий період часу,[159] але можуть знизити ризик клінічної декомпенсації при комбінації із інгібіторами АПФ та бета-блокаторами.[160] Діуретики слід застосовувати тільки в комбінації із інгібіторами АПФ (або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ), бета-блокаторами та антагоністами альдостерону в пацієнтів із зниженою ФВЛШ.
У середньотермінових дослідженнях, діуретики показали покращення серцевої функції, симптомів, та толерантності до фізичних навантажень у пацієнтів із серцевою недостатністю.[159][161] Не існує довготермінових досліджень діуретичної терапії при серцевій недостатності, і ,таким чином, їхні ефекти на захворюваність та смертність невідомі.
Амілорид і тріамтерен (калій-зберігаючі діуретики) слід обережно застосовувати із антагоністами альдостерону, через підвищений ризик розвитку гіперкаліємії. У таких ситуаціях рекомендується ретельний моніторинг рівня калію плазми.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
спіронолактон: 25-100 мг перорально один раз на добу
АБО
еплеренон: 25-50 мг перорально один раз на день
Антагоністи альдостерону, також відомі як антагоністи мінералкортикоїдних рецепторів (напр. спіронолактон та еплеринон), знижують захворюваність та смертність пов'язану із симптоматичною хронічною серцевою недостатністю.
За відсутності протипоказань антагоністи альдостерону рекомендовані пацієнтам із серцевою недостатністю класу ІІ-IV за NYHA із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) 35% або менше.[2] Вони також рекомендовані для зниження смертності та захворюваності після гострого інфаркту міокарда в пацієнтів із ФВЛШ 40% або нижче, в яких розвинулися симптоми серцевої недостатності, або з цукровим діабетом в анамнезі, якщо вони не протипоказані.
Прийом антагоністів альдостерону слід розпочинати після титрування препаратів стандартної схеми медикаментозної терапії. Як спіронолактон, так і еплеренон можуть спричинити гіперкаліємію, тому слід з обережністю підходити до їх призначення задля мінімізації ризику.
Ці препарати слід з обережністю призначати пацієнтам із порушенням функції нирок і гіперкаліємією. Їх не слід призначати пацієнтам із рівнем креатиніну сироватки понад 221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) або рівнем калію сироватки понад 5,0 ммоль/л (>5,0 мекв/дл), і потрібно застосовувати з обережністю у пацієнтів із рівнем креатиніну сироватки нижче 221 мкмоль/л (<2,5 мг/дл) і рівнем калію сироватки понад 5,0 ммоль/л (>5,0 мЕкв/дл). Пацієнтам варто припинити заміщення калію.
Прив'язка інтенсивного моніторингу ниркової функції та рівня калію показала попередження гіперкаліємії, яка очікувано трапляється як при терапії еплериноном, так і при спіронолактонній терапії.
Амілорид і тріамтерен (калій-зберігаючі діуретики) слід обережно застосовувати із антагоністами альдостерону, через підвищений ризик розвитку гіперкаліємії. У таких ситуаціях рекомендується ретельний моніторинг рівня калію плазми.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
ізосорбіду динітрат: 20-40 мг перорально (з негайним вивільненням) три рази на день
і
гідралазин: 10-100 мг перорально тричі на день
АБО
ізосорбіду динітрат/гідралазин: 20 мг (ізосорбіду динітрату)/37.5 мг (гідралазину) перорально тричі на добу, максимально 40 мг (ізосорбіду динітрату)/75 мг (гідралазину) тричі на добу
За відсутності протипоказань поєднання гідралазину та ізосорбіду динітрату може бути ефективною для зниження рівня захворюваності і смертності серед пацієнтів із наявною або попередньою серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (СН зі зниженою ФВ), що мала симптоматичний перебіг, яким не можна призначити інгібітори АПФ чи блокатори антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ через їхню непереносність, наявність артеріальної гіпотензії чи ниркової недостатності.[2] Клінічні настанови Американської колегії кардіологів/Американської асоціації серця рекомендують поєднання гідралазину та ізосорбіду динітрату для «зниження захворюваності та смертності серед пацієнтів, які відносять себе до афро-американців, із ІІІ-IV класом СН за NYHA зі зниженою ФВ, що отримують оптимальне лікування інгібіторами АПФ та бета-блокаторами, якщо вони не протипоказані».[2]
Терапія нітратами може знизити симптоми задишки вночі та під час вправ, та здатна покращити толерантність до фізичних навантажень у пацієнтів, які мають постійні обмеження, незважаючи на оптимізацію їхнього лікування.[162][163]
Розвиток толерантності до нітратів, як видається, мінімізується через призначення інтервалів, тривалістю хоча б 10 годин, в які нітрати не приймаються.[2] Застосування карведілолу показало запобігання розвитку толерантності до нітратів у пацієнтів із ХСН.[164][165]
Гідралазин може впливати на біохімічні та молекулярні механізми, відповідальні за розвиток толерантності до нітратів.[166][167]
Вже є доступною комібнована таблетка, що містить 37.5 мг гідралазину і 20 мг ізосорбіду динітрату, вона затверджена спеціально для тих, хто ідентифікує себе чорношкірим пацієнтом із ХСН.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
дигоксин: від 0.125 до 0.5 мг перорально один раз на день
Дигоксин може бути корисним для пацієнтів із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), особливо в тих, хто має фібриляцію передсердь.
При додаванні до інгібіторів АПФ, бета-блокаторів та діуретиків, дигоксин може знижувати симптоми, запобігати госпіталізації, контролювати ритм та посилювати толерантність до фізичних навантажень.
Дигоксин знижує сумарно смертність або рівень госпіталізацій серед амбулаторних пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю із класом ІІІ-IV за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця, ФВЛШ <25%, або кардіоторакальним відношенням >55%, тому його варто призначати таким пацієнтам.[118]
Дигоксин знижує сумарно смертність або рівень госпіталізації, але не знижує смертність через усі причини.[118] Дигоксин слід застосовувати обережно, та проводити моніторинг його рівня в плазмі; один мета-аналіз показує, що використання дигоксину в пацієнтів із серцевою недостатністю пов'язано із вищим ризиком смертності з будь-яких причин.[119]
Очевидна дигіталісна токсичність зазвичай пов'язана із рівнем дигоксину в плазмі >2.6 нмоль/л (2 нг/мл). Проте токсичність може трапитися і при нижчих рівнях, особливо у випадку гіпокаліємії, гіпомагніємії або супутнього гіпотиреоїдизму.[168][169]
Початково низькі дози (0.125 мг/добу або кожний другий день) слід застосовувати у пацієнтів віком старше 70 років, у яких виявлено порушення ниркової функції, або у яких виявлено низьку масу тіла.[170]
Застосування чи потреба у вищих дозах (напр. від 0.375 до 0.5 мг/добу) зустрічається рідко.
Немає жодної причини використовувати навантажувальну дозу дигоксину на початку лікування.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
івабрадин: 5 мг перорально двічі на добу початково, при необхідності можна збільшувати до 7.5 мг двічі на добу через 2 тижні; дозу коригують згідно ЧСС
Івабрадин може бути варіантом для пацієнтів із класом ІІ-IV серцевої недостатності за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця із синусовим ритмом, рівнем ЧСС >75 уд./хв. і фракцією викиду <35%, у яких симптоми зберігаються попри оптимальне лікування. Його також можна призначати пацієнтам, які не можуть приймати бета-блокатори.
Його може призначати тільки спеціаліст-кардіолог та тільки після стабілізаційного періоду 4 тижнів на оптимізованій стандратній терапії.[123]
У рандомінізованому подвійному сліпому плацебоконтрольованому дослідженні, додавання івабрадину до стандартної основної схеми лікування пацієнтів із стабільною ішемічною хворобою серця без клінічної серцевої недостатності (жодних ознак систолічної дисфункції лівого шлуночка у цілій групі дослідження, середня фракція викиду була 56,4%) не покращувало клінічних результатів. В аналізі підгрупи цього дослідження, івабрадин був пов’язаний зі збільшенням частоти первинних кінцевих точок (смерть від серцево-судинних причин або нефатальний інфаркт міокарда) поміж пацієнтів із стенокардією ІІ класу за класифікацією Канадської асоціації кардіологів або вище, але не в пацієнтів без стенокардії або в тих, які мали клас І. Івабрадин був пов’язаний зі збільшенням частоти брадикардії, пролонгації сегмента QT і фібриляції передсердь.[121]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
толваптан: 15 мг перорально один раз на добу, збільшувати поступово з огляду на ефект, максимально 60 мг/добу тривалістю до 30 днів
Призначається пацієнтам із симптоматичною або тяжкою гіпонатріємією (<130 ммоль/л) та стійким застоєм, незважаючи на стандартну терапію, для корекції гіпонатріємії та пов'язаних симптомів.[2][124]
Первинні варіанти
каведілол: спочатку 3,125 мг перорально (швидкої дії) двічі на добу, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимальна доза 50 мг/добу (за маси тіла ≤85 кг) або 100 мг/добу (за маси тіла >85 кг)
-- І --
кандесартан: 4-32 мг перорально один раз на добу
або
лосартан: 25-100 мг перорально один раз на добу
або
валсартан: 40-160 мг перорально двічі на день
Вторинні варіанти
метопролол: від 12.5 до 200 мг перорально (повільне вивільнення) один раз в день
або
бісопролол: 1,25 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
або
небіволол: 1,25 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
-- І --
кандесартан: 4-32 мг перорально один раз на добу
або
лосартан: 25-100 мг перорально один раз на добу
або
валсартан: 40-160 мг перорально двічі на день
Усі пацієнти із хронічною серцевою недостатністю приймають бета-блокатори, якщо немає протипоказань до них, які базуються на брадикардії, хвороби реактивності дихальних шляхів, нестабільній серцевій недостатності або низькому серцевому викиді.[2][5][94]
Карведілол видається кращим за метопролол,[156] хоча немає доведених переваг над іншими бета-блокаторами. У дослідженні SENIORS небіволол, кардіоселективний бета-блокатор із NO-опосередкованими вазодилатаційними властивостями, виявився ефективним і добре переносився під час лікування серцевої недостатності у пацієнтів віком 70 років і старше.[157] Дані вказують на те, що початкове лікування середніми дозами небівололу не пов’язане із побічними гемодинамічними ефектами, які зазвичай спостерігаються під час прийому інших бета-блокаторів, у пацієнтів із серцевою недостатністю; отже тривалий період титрування дози може не бути потрібним у разі застосування небівололу.[158]
Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ слід додавати замість інгібіторів АПФ всім пацієнтам, які не переносять інгібітори АПФ через кашель або ангіоневротичний набряк.[2] Валсартан і кандесартан продемонстрували ефект зниження рівня госпіталізації та смертності.[102]
Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ, як правило, викликають гіпотензію, погіршують функцію нирок та гіперкаліємію, так само як і інгібітори АПФ. Хоча ангіоневротичний набряк є значно рідшим явищем, є випадки пацієнтів, в яких він розвивався як до інгібіторів АПФ, так пізніше і до антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ.
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
обмеження солі
і
обмеження рідини
і
моніторинг ваги
і
постійний скринінг здоров'я
і
фізичні навантаження
Дієтичне споживання солі - легко модифікований фактор, який доповнює фармакотерапію серцевої недостатності. Таким чином, пацієнтам та їхнім сім'ям радять слідкувати за щоденним споживанням солі на рівні 2-3 г. Подальші обмеження до 1-2 г/добу можуть бути необхідними для пацієнтів із тяжчими симптомами, рефрактерними до терапії.
Обмеження рідини в більшості випадків використовується як внутрішньолікарняна додаткова міра у випадках загострень. Окрім того, обмеження рідини може бути виправдане у випадках тяжкої гіпонатріємії. Проте важливо радити пацієнту слідкувати за щоденним водним балансом вдома. Пацієнтам радять щоденно моніторити їхню вагу та негайно зв'язатися із їхнім лікарем, якщо трапилися специфічні зміни у вазі.
Пацієнти із серцевою недостатністю потребують постійного та ретельного контролю стану їхнього здоров’я. Численні програми показали зниження захворюваності й повторної госпіталізації в цьому контексті, із домашнім медсестринським наглядом включно, телефонними порадами/відбором, телемедичною службою та спеціалізованим лікуванням серцевої недостатності у стаціонарі.
[ ]
Фізичні навантаження також показали позитивний ефект.[91][92][93]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
фуросемід: стартова доза 20-80 мг/дозу перорально, збільшувати на 20-40 мг/дозу кожні 6-8 годин з огляду на ефект, максимально 600 мг/добу
АБО
буметанід: стартова доза 0.5-1 мг перорально один раз або двічі на добу, збільшувати з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
торасемід: 5-20 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
хлоротіазид: 250-500 мг перорально один раз або двічі на день, максимальна доза 1000 мг/добу
АБО
гідрохлортіазид: 25 мг перорально один раз або двічі на добу, збільшувати з огляду на ефект, максимально 200 мг/добу
АБО
індапамід: від 2,5 до 5 мг перорально один раз на день
АБО
метолазон: від 2.5 до 20 мг перорально один раз на день
Вторинні варіанти
амілорид: 5-20 мг перорально один раз на добу
АБО
тріамтерен: 50-100 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 300 мг/добу
Діуретики слід призначати тим пацієнтам, які мали докази, або анамнез попередньої затримки рідини.[2] Їх, як правило, варто комбінувати із інгібіторами АПФ та бета-блокаторами. Усі пацієнти із симптомами та ознаками застою повинні отримувати діуретики, незалежно від фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ).
Для лікування серцевої недостатності та набряків використовують петлеві діуретики, які включають фуросемід, буметанід і торасемід. Найчастіше використовують фуросемід, але деякі пацієнти краще відповідають на інші петлеві діуретики. У резистентних випадках, петлеві діуретики слід комбінувати із тіазидними (напр., хлоротіазид, гідрохлоротіазид) або з тіазидоподібними діуретиками (напр., метолазон, індапамід). Уважний контроль ниркової функції та електролітів має велике значення в таких пацієнтів.
Слід використовувати мінімальні дози діуретиків для зменшення набряків, утримання пацієнта асимптомним та підтримки його сухої ваги. У пацієнтів із стабільною застійною серцевою недостатністю слід віддавати перевагу діуретикам. У пацієнтів із гіпертензією та не вираженими набряками, можна розглянути призначення тіазидних діуретиків.
Діуретики призводять до покращення симптомів швидше, ніж будь-які інші препарати при серцевій недостатності. Вони можуть полегшити набряк легень та периферичні набряки протягом годин або днів. Небагато пацієнтів із серцевою недостатністю та затримкою рідини здатні підтримувати водно-сольовий баланс без використання діуретичних засобів.[159]
Діуретики самостійно нездатні підтримувати клінічну стабільність пацієнта із серцевою недостатністю довгий період часу,[159] але можуть знизити ризик клінічної декомпенсації при комбінації із інгібіторами АПФ та бета-блокаторами.[160] Діуретики слід застосовувати тільки в комбінації із інгібіторами АПФ (або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ), бета-блокаторами та антагоністами альдостерону в пацієнтів із зниженою ФВЛШ.
У середньотермінових дослідженнях, діуретики показали покращення серцевої функції, симптомів, та толерантності до фізичних навантажень у пацієнтів із серцевою недостатністю.[159][161]
Не існує довготермінових досліджень діуретичної терапії при серцевій недостатності; таким чином, їхні ефекти на захворюваність та смертність невідомі.
Амілорид і тріамтерен (калій-зберігаючі діуретики) слід обережно застосовувати із антагоністами альдостерону, через підвищений ризик розвитку гіперкаліємії. У таких ситуаціях рекомендується ретельний моніторинг рівня калію плазми.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
спіронолактон: 25-100 мг перорально один раз на добу
АБО
еплеренон: 25-50 мг перорально один раз на день
Антагоністи альдостерону, також відомі як антагоністи мінералкортикоїдних рецепторів (напр. спіронолактон та еплеринон), знижують захворюваність та смертність пов'язану із симптоматичною хронічною серцевою недостатністю.
За відсутності протипоказань антагоністи альдостерону рекомендовані пацієнтам із серцевою недостатністю класу ІІ-IV за NYHA із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) 35% або менше.[2] Вони також рекомендовані для зниження смертності та захворюваності після гострого інфаркту міокарда в пацієнтів із ФВЛШ 40% або нижче, в яких розвинулися симптоми серцевої недостатності, або з цукровим діабетом в анамнезі, якщо вони не протипоказані.[2]
Прийом антагоністів альдостерону слід розпочинати після титрування препаратів стандартної схеми медикаментозної терапії. Як спіронолактон, так і еплеренон можуть спричинити гіперкаліємію, тому слід з обережністю підходити до їх призначення задля мінімізації ризику.
Ці препарати слід з обережністю призначати пацієнтам із порушенням функції нирок і гіперкаліємією. Їх не слід призначати пацієнтам із рівнем креатиніну сироватки понад 221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) або рівнем калію сироватки понад 5,0 ммоль/л (>5,0 мекв/дл), і потрібно застосовувати з обережністю у пацієнтів із рівнем креатиніну сироватки нижче 221 мкмоль/л (<2,5 мг/дл) і рівнем калію сироватки понад 5,0 ммоль/л (>5,0 мЕкв/дл). Пацієнтам варто припинити заміщення калію.
Прив'язка інтенсивного моніторингу ниркової функції та рівня калію показала попередження гіперкаліємії, яка очікувано трапляється як при терапії еплериноном, так і при спіронолактонній терапії.
Амілорид і тріамтерен (калій-зберігаючі діуретики) слід обережно застосовувати із антагоністами альдостерону, через підвищений ризик розвитку гіперкаліємії. У таких ситуаціях рекомендується ретельний моніторинг рівня калію плазми.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
ізосорбіду динітрат: 20-40 мг перорально (з негайним вивільненням) три рази на день
і
гідралазин: 10-100 мг перорально тричі на день
АБО
ізосорбіду динітрат/гідралазин: 20 мг (ізосорбіду динітрату)/37.5 мг (гідралазину) перорально тричі на добу, максимально 40 мг (ізосорбіду динітрату)/75 мг (гідралазину) тричі на добу
Комбіноване використання гідралазину та ізосорбіду динітрату може розглядатися як терапевтична опція в пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ.[171][172] За відсутності протипоказань поєднання гідралазину й ізосорбіду динітрату може бути ефективною для зниження захворюваності і смертності серед пацієнтів із наявною або попередньою серцевою недостатністю із зниженою фракцією викиду (СН зі зниженою ФВ), що мала симптоматичний перебіг, яким не можна призначити інгібітори АПФ чи блокатори антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ через їхню непереносимість, наявність артеріальної гіпотензії або ниркової недостатності.[2] Клінічні настанови Американської колегії кардіологів/Американської асоціації серця рекомендують поєднання гідралазину та ізосорбіду динітрату для «зниження захворюваності та смертності серед пацієнтів, які відносять себе до афро-американців, із ІІІ-IV класом СН за NYHA зі зниженою ФВ, які отримують оптимальне лікування інгібіторами АПФ та бета-блокаторами, якщо вони не протипоказані».[2]
Терапія нітратами може знизити симптоми задишки вночі та під час вправ, та здатна покращити толерантність до фізичних навантажень у пацієнтів, які мають постійні обмеження, незважаючи на оптимізацію їхнього лікування.[162][163]
Розвиток толерантності до нітратів, як видається, мінімізується через призначення інтервалів, тривалістю хоча б 10 годин, в які нітрати не приймаються.[2] Застосування карведілолу показало запобігання розвитку толерантності до нітратів у пацієнтів із ХСН.[164][165]
Гідралазин може впливати на біохімічні та молекулярні механізми, відповідальні за розвиток толерантності до нітратів.[166][167]
Вже є доступною комібнована таблетка, що містить 37.5 мг гідралазину і 20 мг ізосорбіду динітрату, вона затверджена спеціально для тих, хто ідентифікує себе чорношкірим пацієнтом із ХСН.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
дигоксин: від 0.125 до 0.5 мг перорально один раз на день
Дигоксин може бути корисним для пацієнтів із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), особливо в тих, хто має фібриляцію передсердь.
При додаванні до інгібіторів АПФ, бета-блокаторів та діуретиків, дигоксин може знижувати симптоми, запобігати госпіталізації, контролювати ритм та посилювати толерантність до фізичних навантажень.
Дигоксин знижує сумарно смертність або рівень госпіталізацій серед амбулаторних пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю із класом ІІІ-IV за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця, ФВЛШ <25%, або кардіоторакальним відношенням >55%, тому його варто призначати таким пацієнтам.[118]
Дигоксин знижує сумарно смертність або рівень госпіталізації, але не знижує смертність через усі причини.[118] Дигоксин слід використовувати із обережністю та моніторувати його рівень в плазмі. Один мета-аналіз вказує, що використання дигоксину в пацієнтів із серцевою недостатністю пов'язано із вищим ризиком смертності з будь-яких причин.[119]
Очевидна дигіталісна токсичність зазвичай пов'язана із рівнем дигоксину в плазмі >2.6 нмоль/л (2 нг/мл). Проте токсичність може трапитися і при нижчих рівнях, особливо у випадку гіпокаліємії, гіпомагніємії або супутнього гіпотиреоїдизму.[168][169]
Початково низькі дози (0.125 мг/добу або кожний другий день) слід застосовувати у пацієнтів віком старше 70 років, у яких виявлено порушення ниркової функції, або у яких виявлено низьку масу тіла.[170]
Застосування чи потреба у вищих дозах (напр. від 0.375 до 0.5 мг/добу) зустрічається рідко.
Немає жодної причини використовувати навантажувальну дозу дигоксину на початку лікування.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
івабрадин: 5 мг перорально двічі на добу початково, при необхідності можна збільшувати до 7.5 мг двічі на добу через 2 тижні; дозу коригують згідно ЧСС
Івабрадин може бути варіантом для пацієнтів із класом ІІ-IV серцевої недостатності за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця із синусовим ритмом, рівнем ЧСС >75 уд./хв. і фракцією викиду <35%, у яких симптоми зберігаються попри оптимальне лікування. Його також можна призначати пацієнтам, які не можуть приймати бета-блокатори.
Його може призначати тільки спеціаліст-кардіолог та тільки після стабілізаційного періоду 4 тижнів на оптимізованій стандратній терапії.[123]
У рандомінізованому подвійному сліпому плацебоконтрольованому дослідженні, додавання івабрадину до стандартної основної схеми лікування пацієнтів із стабільною ішемічною хворобою серця без клінічної серцевої недостатності (жодних ознак систолічної дисфункції лівого шлуночка у цілій групі дослідження, середня фракція викиду була 56,4%) не покращувало клінічних результатів. В аналізі підгрупи цього дослідження, івабрадин був пов’язаний зі збільшенням частоти первинних кінцевих точок (смерть від серцево-судинних причин або нефатальний інфаркт міокарда) поміж пацієнтів із стенокардією ІІ класу за класифікацією Канадської асоціації кардіологів або вище, але не в пацієнтів без стенокардії або в тих, які мали клас І. Івабрадин був пов’язаний зі збільшенням частоти брадикардії, пролонгації сегмента QT і фібриляції передсердь.[121]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
толваптан: 15 мг перорально один раз на добу, збільшувати поступово з огляду на ефект, максимально 60 мг/добу тривалістю до 30 днів
Призначається пацієнтам із симптоматичною або тяжкою гіпонатріємією (<130 ммоль/л) та стійким застоєм, незважаючи на стандартну терапію, для корекції гіпонатріємії та пов'язаних симптомів.[2][124]
Первинні варіанти
ізосорбіду динітрат: 20-40 мг перорально (з негайним вивільненням) три рази на день
і
гідралазин: 10-100 мг перорально тричі на день
АБО
ізосорбіду динітрат/гідралазин: 20 мг (ізосорбіду динітрату)/37.5 мг (гідралазину) перорально тричі на добу, максимально 40 мг (ізосорбіду динітрату)/75 мг (гідралазину) тричі на добу
Комбіноване використання гідралазину та ізосорбіду динітрату може розглядатися як терапевтична опція в пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ.[171][172] За відсутності протипоказань поєднання гідралазину та ізосорбіду динітрату може бути ефективною для зниження рівня захворюваності і смертності серед пацієнтів із наявною або попередньою серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (СН зі зниженою ФВ), що мала симптоматичний перебіг, яким не можна призначити інгібітори АПФ чи блокатори антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ через їхню непереносність, наявність артеріальної гіпотензії чи ниркової недостатності.[2] Клінічні настанови Американської колегії кардіологів/Американської асоціації серця рекомендують поєднання гідралазину та ізосорбіду динітрату для «зниження захворюваності та смертності серед пацієнтів, які відносять себе до афро-американців, із ІІІ-IV класом СН за NYHA зі зниженою ФВ, які отримують оптимальне лікування інгібіторами АПФ та бета-блокаторами, якщо вони не протипоказані».[2]
Терапія нітратами може знизити симптоми задишки вночі та під час вправ, та здатна покращити толерантність до фізичних навантажень у пацієнтів, які мають постійні обмеження, незважаючи на оптимізацію їхнього лікування.[162][163]
Розвиток толерантності до нітратів, як видається, мінімізується через призначення інтервалів, тривалістю хоча б 10 годин, в які нітрати не приймаються.[2] Застосування карведілолу показало запобігання розвитку толерантності до нітратів у пацієнтів із ХСН.[164][165]
Гідралазин може впливати на біохімічні та молекулярні механізми, відповідальні за розвиток толерантності до нітратів.[166][167]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
каведілол: спочатку 3,125 мг перорально (швидкої дії) двічі на добу, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимальна доза 50 мг/добу (за маси тіла ≤85 кг) або 100 мг/добу (за маси тіла >85 кг)
Вторинні варіанти
метопролол: від 12.5 до 200 мг перорально (повільне вивільнення) один раз в день
АБО
бісопролол: 1,25 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
небіволол: 1,25 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
Усі пацієнти із хронічною серцевою недостатністю приймають бета-блокатори, якщо немає протипоказань до них, які базуються на брадикардії, хвороби реактивності дихальних шляхів, нестабільній серцевій недостатності або низькому серцевому викиді.[2][5][94]
Карведілол видається кращим за метопролол,[156] хоча немає доведених переваг над іншими бета-блокаторами. У дослідженні SENIORS небіволол, кардіоселективний бета-блокатор із NO-опосередкованими вазодилатаційними властивостями, виявився ефективним і добре переносився під час лікування серцевої недостатності у пацієнтів віком 70 років і старше.[157] Дані вказують на те, що початкове лікування середніми дозами небівололу не пов’язане із побічними гемодинамічними ефектами, які зазвичай спостерігаються під час прийому інших бета-блокаторів, у пацієнтів із серцевою недостатністю; отже тривалий період титрування дози може не бути потрібним у разі застосування небівололу.[158]
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
обмеження солі
і
обмеження рідини
і
моніторинг ваги
і
постійний скринінг здоров'я
і
фізичні навантаження
Дієтичне споживання солі - легко модифікований фактор, який доповнює фармакотерапію серцевої недостатності. Таким чином, пацієнтам та їхнім сім'ям радять слідкувати за щоденним споживанням солі на рівні 2-3 г. Подальші обмеження до 1-2 г/добу можуть бути необхідними для пацієнтів із тяжчими симптомами, рефрактерними до терапії.
Обмеження рідини в більшості випадків використовується як внутрішньолікарняна додаткова міра у випадках загострень. Окрім того, обмеження рідини може бути виправдане у випадках тяжкої гіпонатріємії. Проте важливо радити пацієнту слідкувати за щоденним водним балансом вдома. Пацієнтам радять щоденно моніторити їхню вагу та негайно зв'язатися із їхнім лікарем, якщо трапилися специфічні зміни у вазі.
Пацієнти із серцевою недостатністю потребують постійного та ретельного контролю стану їхнього здоров’я. Численні програми показали зниження захворюваності й повторної госпіталізації в цьому контексті, із домашнім медсестринським наглядом включно, телефонними порадами/відбором, телемедичною службою та спеціалізованим лікуванням серцевої недостатності у стаціонарі.
[ ]
Фізичні навантаження також показали позитивний ефект.[91][92][93]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
фуросемід: стартова доза 20-80 мг/дозу перорально, збільшувати на 20-40 мг/дозу кожні 6-8 годин з огляду на ефект, максимально 600 мг/добу
АБО
буметанід: стартова доза 0.5-1 мг перорально один раз або двічі на добу, збільшувати з огляду на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
торасемід: 5-20 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
хлоротіазид: 250-500 мг перорально один раз або двічі на день, максимальна доза 1000 мг/добу
АБО
гідрохлортіазид: 25 мг перорально один раз або двічі на добу, збільшувати з огляду на ефект, максимально 200 мг/добу
АБО
індапамід: від 2,5 до 5 мг перорально один раз на день
АБО
метолазон: від 2.5 до 20 мг перорально один раз на день
Вторинні варіанти
амілорид: 5-20 мг перорально один раз на добу
АБО
тріамтерен: 50-100 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу з огляду на ефект, максимально 300 мг/добу
Діуретики слід призначати тим пацієнтам, які мали докази, або анамнез попередньої затримки рідини.[2] Їх, як правило, варто комбінувати із інгібіторами АПФ та бета-блокаторами. Усі пацієнти із симптомами та ознаками застою повинні отримувати діуретики, незалежно від фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ).
Для лікування серцевої недостатності та набряків використовують петлеві діуретики, які включають фуросемід, буметанід і торасемід. Найчастіше використовують фуросемід, але деякі пацієнти краще відповідають на інші петлеві діуретики. У резистентних випадках, петлеві діуретики слід комбінувати із тіазидними (напр., хлоротіазид, гідрохлоротіазид) або з тіазидоподібними діуретиками (напр., метолазон, індапамід). Уважний контроль ниркової функції та електролітів має велике значення в таких пацієнтів.
Слід використовувати мінімальні дози діуретиків для зменшення набряків, утримання пацієнта асимптомним та підтримки його сухої ваги. У пацієнтів із стабільною застійною серцевою недостатністю слід віддавати перевагу діуретикам. У пацієнтів із гіпертензією та не вираженими набряками, можна розглянути призначення тіазидних діуретиків.
Діуретики призводять до покращення симптомів швидше, ніж будь-які інші препарати при серцевій недостатності. Вони можуть полегшити набряк легень та периферичні набряки протягом годин або днів. Небагато пацієнтів із серцевою недостатністю та затримкою рідини здатні підтримувати водно-сольовий баланс без використання діуретичних засобів.[159]
Діуретики самостійно нездатні підтримувати клінічну стабільність пацієнта із серцевою недостатністю довгий період часу,[159] але можуть знизити ризик клінічної декомпенсації при комбінації із інгібіторами АПФ та бета-блокаторами.[160] Діуретики слід застосовувати тільки в комбінації із інгібіторами АПФ (або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ), бета-блокаторами та антагоністами альдостерону в пацієнтів із зниженою ФВЛШ.
У середньотермінових дослідженнях, діуретики показали покращення серцевої функції, симптомів, та толерантності до фізичних навантажень у пацієнтів із серцевою недостатністю.[159][161]
Не існує довготермінових досліджень діуретичної терапії при серцевій недостатності; таким чином, їхні ефекти на захворюваність та смертність невідомі.
Амілорид і тріамтерен (калій-зберігаючі діуретики) слід обережно застосовувати із антагоністами альдостерону, через підвищений ризик розвитку гіперкаліємії. У таких ситуаціях рекомендується ретельний моніторинг рівня калію плазми.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
спіронолактон: 25-100 мг перорально один раз на добу
АБО
еплеренон: 25-50 мг перорально один раз на день
Антагоністи альдостерону, також відомі як антагоністи мінералкортикоїдних рецепторів (напр. спіронолактон та еплеринон), знижують захворюваність та смертність пов'язану із симптоматичною хронічною серцевою недостатністю.
За відсутності протипоказань антагоністи альдостерону рекомендовані пацієнтам із серцевою недостатністю класу ІІ-IV за NYHA із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) 35% або менше.[2] Вони також рекомендовані для зниження смертності та захворюваності після гострого інфаркту міокарда в пацієнтів із ФВЛШ 40% або нижче, в яких розвинулися симптоми серцевої недостатності, або з цукровим діабетом в анамнезі, якщо вони не протипоказані.[2]
Прийом антагоністів альдостерону слід розпочинати після титрування препаратів стандартної схеми медикаментозної терапії. Як спіронолактон, так і еплеренон можуть спричинити гіперкаліємію, тому слід з обережністю підходити до їх призначення задля мінімізації ризику.
Ці препарати слід з обережністю призначати пацієнтам із порушенням функції нирок і гіперкаліємією. Їх не слід призначати пацієнтам із рівнем креатиніну сироватки понад 221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) або рівнем калію сироватки понад 5,0 ммоль/л (>5,0 мекв/дл), і потрібно застосовувати з обережністю у пацієнтів із рівнем креатиніну сироватки нижче 221 мкмоль/л (<2,5 мг/дл) і рівнем калію сироватки понад 5,0 ммоль/л (>5,0 мЕкв/дл). Пацієнтам варто припинити заміщення калію.
Прив'язка інтенсивного моніторингу ниркової функції та рівня калію показала попередження гіперкаліємії, яка очікувано трапляється як при терапії еплериноном, так і при спіронолактонній терапії.
Амілорид і тріамтерен (калій-зберігаючі діуретики) слід обережно застосовувати із антагоністами альдостерону, через підвищений ризик розвитку гіперкаліємії. У таких ситуаціях рекомендується ретельний моніторинг рівня калію плазми.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
дигоксин: від 0.125 до 0.5 мг перорально один раз на день
Дигоксин може бути корисним для пацієнтів із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), особливо в тих, хто має фібриляцію передсердь.
При додаванні до інгібіторів АПФ, бета-блокаторів та діуретиків, дигоксин може знижувати симптоми, запобігати госпіталізації, контролювати ритм та посилювати толерантність до фізичних навантажень.
Дигоксин знижує сумарно смертність або рівень госпіталізацій серед амбулаторних пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю із класом ІІІ-IV за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця, ФВЛШ <25%, або кардіоторакальним відношенням >55%, тому його варто призначати таким пацієнтам.[118]
Дигоксин знижує сумарно смертність або рівень госпіталізації, але не знижує смертність через усі причини.[118] Один мета-аналіз вказує, що використання дигоксину в пацієнтів із серцевою недостатністю пов'язано із вищим ризиком смертності з будь-яких причин.[119]
Очевидна дигіталісна токсичність зазвичай пов'язана із рівнем дигоксину в плазмі >2.6 нмоль/л (2 нг/мл). Проте токсичність може трапитися і при нижчих рівнях, особливо у випадку гіпокаліємії, гіпомагніємії або супутнього гіпотиреоїдизму.[168][169]
Початково низькі дози (0.125 мг/добу або кожний другий день) слід застосовувати у пацієнтів віком старше 70 років, у яких виявлено порушення ниркової функції, або у яких виявлено низьку масу тіла.[170]
Застосування чи потреба у вищих дозах (напр. від 0.375 до 0.5 мг/добу) зустрічається рідко.
Немає жодної причини використовувати навантажувальну дозу дигоксину на початку лікування.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
івабрадин: 5 мг перорально двічі на добу початково, при необхідності можна збільшувати до 7.5 мг двічі на добу через 2 тижні; дозу коригують згідно ЧСС
Івабрадин може бути варіантом для пацієнтів із класом ІІ-IV серцевої недостатності за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця із синусовим ритмом, рівнем ЧСС >75 уд./хв. і фракцією викиду <35%, у яких симптоми зберігаються попри оптимальне лікування. Його також можна призначати пацієнтам, які не можуть приймати бета-блокатори.
Його може призначати тільки спеціаліст-кардіолог та тільки після стабілізаційного періоду 4 тижнів на оптимізованій стандратній терапії.[123]
У рандомінізованому подвійному сліпому плацебоконтрольованому дослідженні, додавання івабрадину до стандартної основної схеми лікування пацієнтів із стабільною ішемічною хворобою серця без клінічної серцевої недостатності (жодних ознак систолічної дисфункції лівого шлуночка у цілій групі дослідження, середня фракція викиду була 56,4%) не покращувало клінічних результатів. В аналізі підгрупи цього дослідження, івабрадин був пов’язаний зі збільшенням частоти первинних кінцевих точок (смерть від серцево-судинних причин або нефатальний інфаркт міокарда) поміж пацієнтів із стенокардією ІІ класу за класифікацією Канадської асоціації кардіологів або вище, але не в пацієнтів без стенокардії або в тих, які мали клас І. Івабрадин був пов’язаний зі збільшенням частоти брадикардії, пролонгації сегмента QT і фібриляції передсердь.[121]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
толваптан: 15 мг перорально один раз на добу, збільшувати поступово з огляду на ефект, максимально 60 мг/добу тривалістю до 30 днів
Призначається пацієнтам із симптоматичною або тяжкою гіпонатріємією (<130 ммоль/л) та стійким застоєм, незважаючи на стандартну терапію, для корекції гіпонатріємії та пов'язаних симптомів.[2][124]
ФВЛШ <35%: відсутня блокада лівої ніжки пучка Гіса
ІКД рекомендований в наступних випадках:[2]
1) Для первинної профілактики раптової серцевої смерті у вибраних пацієнтів із ішемічною та неішемічною серцевою недостатністю, не швидше, аніж за 40 днів після перенесеного інфаркту міокарду, із симптомами класу ІІ-ІІІ за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця, які перебувають на медикаментозному лікуванні згідно з настановами, та які мають очікувану тривалість життя >1 року.
2) Як вторинна профілактика для пролонгації виживання у пацієнтів із наявними або з попередніми симптомами серцевої недостатності та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), які мають в анамнезі зупинку серця, фібриляцію шлуночків, гемодинамічно нестабільну шлуночкову тахікардію
3) Асимптомні пацієнти із ФВЛШ менше або рівній 30%, які відповідають класу І за NYHA із хронічною оптимальною медикаментозною терапією, та ті, у кого очікується тривалість життя з хорошим функціональним статусом більше 1 року.
Пацієнти із рефрактерною термінальною хворобою, у яких уже встановлений ІКД можуть хотіти отримати інформацію або опцію деактивації дефібрилятора.
Трансплантація серця потрібно розглядати як варіант при рефрактерній термінальній стадії захворювання. Перед тим, як пацієнт буде визначений як такий, що має рефрактерну термінальну стадію захворювання, слід підтвердити точність діагнозу, ідентифікувати будь-які стани, які впливають на перебіг захворювання та оптимізувати всі супутні медичні стани.
ФВЛШ <30%: блокада лівої ніжки пучка Гіса
СРТ - лікувальний підхід, в якому одночасна електрична активація обох шлуночків бівентрикулярним водієм ритму знижує несинхронізовані скорочення. Цей підхід посилює шлуночкові скорочення та знижує ступінь функціональної мітральної регургітації.
Управління продовольства і медикаментів США (FDA) затвердило використання СРТ-пристроїв у пацієнтів із класом ІІ серцевої недостатності за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця, фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) <30%, блокадою лівої ніжки пучка Гіса, і тривалістю комплексу QRS >130 мс. Довготермінові дані з дослідження REVERSE вказують, що покращення функції та ремоделювання лівого шлуночка можуть бути стійкими і тривати понад 5 років.[152][153]
СРТ знижує частоту госпіталізацій і, в разі поєднання із імплантованим дефібрилятором, значно знижує смертність.[131][132][133][134][135][136]
У пацієнтів із затримкою провідності та дисфункцією лівого шлуночка бівентрикулярні водії ритму продемонстрували покращення толерантності до фізичних навантажень і якості життя, водночас знижуючи показники захворюваності та смертності.[131][132][133][134][136][137][138][139]
Рекомендації щодо застосування СРТ-пристроїв при серцевій недостатності деталізовані в клінічних настановах 2013 року від American College of Cardiology/American Heart Association.[2]
Трансплантація серця потрібно розглядати як варіант при рефрактерній термінальній стадії захворювання. Перед тим, як пацієнт буде визначений як такий, що має рефрактерну термінальну стадію захворювання, слід підтвердити точність діагнозу, ідентифікувати будь-які стани, які впливають на перебіг захворювання та оптимізувати всі супутні медичні стани.
Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності