Основні підходи

Найбільша проблема серед дорослих з уперше діагностованою ВІЛ-інфекцією полягає у забезпеченні адекватної консультації та наданні відповідних порад. Пацієнта необхідно категоризувати за стадією захворювання, а лікування мають проводити залежно від стадії ВІЛ-інфекції та наявності супутніх патологій. Потужну комбіновану антиретровірусну терапію (АРТ) потрібно запропонувати всім особам, у яких виявлено РНК ВІЛ, незалежно від кількості CD4 Т-лімфоцитів за первинної консультації. Щеплення і проведення профілактичних заходів щодо опортуністичних інфекцій також необхідно обговорити та розпочати залежно від обставин.

Рекомендації передбачають, що з метою оптимізації ефективності медикаментозної терапії та показників якості життя первинну медичну допомогу ВІЛ-інфікованим має надавати клініцист з досвідом лікування ВІЛ після належної підготовки, який бере участь в поточній програмі безперервної освіти. Направлення до лікаря або інфекціоніста з досвідом лікування ВІЛ є рекомендованим у випадках, якщо лікар первинної медичної допомоги не має достатнього досвіду в лікуванні пацієнтів, які отримують АРТ.

Лікування вагітних, постконтактна профілактика, пов’язані з ВІЛ опортуністичні інфекції, дерматологічні стани і зміни психічного статусу виходять за рамки цієї теми і розглянуті в окремих темах. Дивіться Загальний огляд ВІЛ

Первинна допомога і консультації

Консультації та поради щодо способу життя, врахування потреб у харчуванні і добавок рекомендовані для всіх пацієнтів. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Об’єм втручань, що охоплює скринінг (наприклад, на предмет туберкульозу [ТБ] і криптококового антигену), лікування та/або профілактику основних опортуністичних інфекцій (профілактику триметопримом/сульфаметоксазолом, превентивне лікування туберкульозу та профілактику флуконазолом), [ Cochrane Clinical Answers logo ] швидкий початок АРТ, посилені втручання з підтримки прихильності (спеціалізоване консультування для забезпечення оптимального дотримання зазначених втручань, зокрема візити додому, якщо це можливо) потрібно рекомендувати всім пацієнтам з прогресувальним захворюванням.[63]

Консультації:

  • Встановлено, що консультації ВІЛ-позитивних людей знижують показники ризику подальшої передачі ВІЛ. Це особливо важливо під час гострої або первинної ВІЛ-інфекції, коли рівень ВІЛ у плазмі крові високий, а пацієнт – високоінфекційний. Може знадобитися більше однієї консультації для того, щоб досягти зміни сексуальної поведінки серед пацієнтів, які належать до групи високого ризику. Пацієнтів потрібно направити до відповідних консультантів/груп підтримки з метою проведення поточних сеансів консультації.[16][68]

  • Консультативну допомогу до початку АРТ слід зосередити на підготовці пацієнта до проведення довгострокової АРТ.

Профілактика і лікування супутніх і опортуністичних інфекцій (ОІ):

  • Супутні і опортуністичні інфекції є характерними для ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

  • Рекомендована первинна профілактика опортуністичних інфекцій, зокрема туберкульоз, Pneumocystis jirovecii, комплекс Mycobacterium avium, токсоплазмоз і малярію (за потреби).[69]

  • Недоїдання є поширеним серед ВІЛ-інфікованих, особливо в соціально бідних районах. Циклічність опортуністичних інфекцій призводить до втрати маси тіла та поганого апетиту разом із діареєю та мальабсорбцією, що обумовлюють цю недостатність харчування. Лікування повинно включати в себе забезпечення адекватного збалансованого харчування, а також раннє виявлення та терапію опортуністичних інфекцій.[70][71]

  • Якщо у пацієнта супутня інфекція гепатиту В, потрібно проводити відповідне лікування як частину АРТ. Усі пацієнти з гепатитом С і ВІЛ-інфекцією потребують проведення лікування відповідно до останніх рекомендацій.

Профілактика супутніх захворювань:

  • Рутинну первинну профілактику хронічних вікових захворювань рекомендовано проводити залежно від віку та ступеня ризику. Сюди входить оцінка ризику, скринінг і дослідження на відповідні вікові захворювання, як-от серцево-судинні хвороби, захворювання печінки, діабет, рак і патології кісток Також слід оцінити   раціон харчування, фізичну активність, факт куріння і зловживання алкоголем в анамнезі.

Добавки мікроелементів:

  • Існує обмежена кількість доказів щодо постійної клінічно значущої ефективності використання мікроелементів в ході підтримувальної терапії; однак більшість лікарів призначають комплекси мультивітамінів та мінералів, що включають вітаміни A, B6, B12, C, D, E, сіль фолієвої кислоти, кальцій, магній, залізо, цинк та селен.[72] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Вакцинація:

  • Вакцинацію у разі ВІЛ-інфекції потрібно проводити якомога раніше, або ж після того, як імунна система відновилась після АРТ, оскільки імунна реакція значно знижується в умовах підвищеної імуносупресії.

  • Рекомендовані щеплення охоплюють вакцини проти пневмококу (пневмонія), менінгококу, грипу, гепатиту В, вірусу папіломи людини і правця/дифтерії/коклюшу (вакцинувати проти правця/дифтерії потрібно кожні 10 років). Додаткові щеплення можна рекомендувати залежно від віку пацієнта, факторів ризику для конкретного захворювання і попередньої історії вакцинації. Необхідно керуватися поточними місцевими графіками імунізації. [73]

  • Інші вакцини можна рекомендувати для мандрівників залежно від ризику зараження захворюванням в регіоні подорожі (наприклад, вакцина проти японського енцефаліту В, інактивована вакцина проти тифу, жовтої лихоманки, інактивована вакцина проти поліомієліту).

  • Живі вакцини зазвичай протипоказані, особливо у разі, коли імунна система ослаблена. Вакцина проти кору, епідемічного паротиту та краснухи (КПК), жива вакцина проти вітряної віспи і жива вакцина проти оперізуючого герпесу протипоказані пацієнтам із кількістю CD4 <200 клітин/мкл. Інші протипоказані вакцини охоплюють бацили Цельмета–Жерена (БЦЖ), пероральні вакцини проти поліомієліту, черевного тифу та жовтої лихоманки.

Початок антиретровірусної терапії

АРТ рекомендована для всіх ВІЛ-інфікованих пацієнтів, зокрема пацієнтів із гострою або первинною ВІЛ-інфекцією, незалежно від кількості CD4; як було продемонстровано, АРТ знижує ризик прогресування захворювання, послаблює перебіг супутніх захворювань і запобігає передачі ВІЛ.[39] Сила цієї рекомендації була підкріплена дослідженням стратегічного часу антиретровірусного лікування (START), яке показало, що ризик розвитку серйозного захворювання або смерті був знижений на 53% серед пацієнтів, які перебували у групі раннього лікування порівняно з тими, які перебували у групі відстроченого лікування.[74] Клінічні настанови Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) підтримують рекомендацію щодо початку АРТ у всіх пацієнтів, інфікованих ВІЛ, незалежно від кількості CD4 Т-лімфоцитів.[31] 

Деякі лікарі негайно починають АРТ, навіть під час першого клінічного візиту, особливо для пацієнтів із гострою або первинною ВІЛ-інфекцією.[75] Рекомендації підтримують цю стратегію.[35]  Проте цей підхід все ще вважають дослідним, оскільки довгострокові переваги необхідно довести, і це може бути важко зробити в умовах обмежених ресурсів.[39] ВООЗ рекомендує, щоб усім людям, які живуть з ВІЛ після підтвердженого діагнозу та клінічного оцінювання, запропонували швидкий початок АРТ (тобто протягом 7 днів після встановлення діагнозу, переважно в день встановлення діагнозу у пацієнтів, які хочуть і готові почати лікування, і у яких немає клінічних протипоказань).[63] Хоча АРТ має довгострокові побічні ефекти, проте вони є мінімальними порівняно з ускладненнями нелікованої форми ВІЛ-інфекції. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Вибір антиретровірусних препаратів

Вибір ефективних комбінацій лікарських засобів потребує спеціальних знань, особливо у складних випадках. Лікарі мають бути компетентними в процесі визначення прихильності і можливих побічних ефектів АРТ, а також у змозі передбачити взаємодію препаратів проти ВІЛ та інших препаратів. Вони також повинні мати можливість вносити зміни і модифікувати алгоритм лікування для підтримки клінічного ефекту.

Класи антиретровірусних препаратів, які використовують на сьогодні, охоплюють: нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ), інгібітори протеази (ІП), інгібітори перенесення ланцюга інтегрази (ІПЛІ) і фармакокінетичні енхансери чи бустери (покращують фармакокінетичні профілі деяких антиретровірусних препаратів і підвищують їх ефективність, що призводить до зниження доз антиретровірусних препаратів). НІЗТ, ННІЗТ і ІП є антиретровірусними препаратами, що найбільш часто застосовуються, і являються єдиними класами препаратів, що доступні в таких регіонах, як Південна Африка. ІПЛІ зазвичай доступні тільки в розвинених країнах, хоча в деяких країнах вони вважаються лікуванням першої лінії.

У більшості регіонів схема АРТ першої лінії зазвичай буде складатися з 2 НІЗТ в поєднанні з третім препаратом (зазвичай ІПЛІ, якщо доступний, або ННІЗТ або посилений ІП); однак керівні принципи і протоколи можуть відрізнятися в різних країнах і регіонах. Місцевих інфекціоністів або лікарів, які спеціалізуються на лікуванні ВІЛ, необхідно проінформувати, щоб переважна кількість пацієнтів зверталась саме до них з метою подальшого лікування. З огляду на кількість ефективних варіантів для проведення початкової терапії, вибір схеми для конкретного пацієнта має бути обґрунтований такими факторами як вірусологічна ефективність, токсичність, кількість таблеток, частота приймання лікарського засобу, потенціал взаємодії препаратів, результати резистентності, супутні захворювання та вартість.[39]

Рекомендовані початкові схеми для більшості людей із ВІЛ (схеми продемонстрували тривалу вірусологічну ефективність, хороші профілі переносимості/токсичності і простоту використання):[39]

  • схеми лікування на основі INSTI:

    • Біктегравір плюс тенофовір алафенамід плюс емтрицитабін

    • Долутегравір плюс абакавір плюс ламівудин або емтрицитабін (тільки для HLA-B * 5701 негативних пацієнтів)

    • Долутегравір плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін

    • Ралтегравір плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін

Рекомендовані початкові схеми лікування в певних клінічних ситуаціях (ці схеми допустимі, але мають деякі недоліки порівняно зі схемами першої лінії, наведеними вище, або мають менш переконливі докази):[39]

  • схеми лікування на основі INSTI:

    • Ельвітегравір плюс кобіцистат плюс тенофовір плюс емтрицитабін

    • Ралтегравір плюс абакавір плюс ламівудин або емтрицитабін (тільки для HLA-B * 5701 негативних пацієнтів, або в яких РНК ВІЛ <100 тис. копій/мл).

  • Схеми лікування на основі ІП:

    • Дарунавір, підсилений ритонавіром або кобіцистатом, плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін

    • Атазанавір, підсилений ритонавіром або кобіцистатом, плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін

    • Дарунавір, підсилений ритонавіром або кобіцистатом, плюс абакавір плюс емтрицитабін або ламівудин (тільки для пацієнтів, які є HLA-B * 5701 негативними)

  • Схеми лікування на основі ННІЗТ:

    • Доравірин плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін

    • Ефавіренз плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін

    • Рилпівірин плюс тенофовір плюс ламівудин або емтрицитабін (тільки для пацієнтів із рівнем РНК ВІЛ <100 тис. копій/мл і рівнем CD4 Т-лімфоцитів > 200 клітин/мкл).

Режими з двома препаратами можна розглянути у разі, коли абакавір або тенофовір не можна застосувати або їх вважають неоптимальними:[39]

  • Долутегравір плюс ламівудин

  • Дарунавір, підсилений ритонавіром, плюс ралтегравір (тільки для пацієнтів із рівнем РНК ВІЛ <100 тис. копій/мл і рівнем CD4 Т-лімфоцитів > 200 клітин/мкл)

  • Ритонавір, посилений дарунавіром, плюс ламівудин

Долутегравір плюс ламівудин – це режим вибору, заснований на даних двох великих рандомізованих контрольованих досліджень, які виявили, що зазначена комбінація не поступається долутегравіру плюс тенофовір плюс емтрицитабін з точки зору вірусологічної ефективності.[76] Проте потрібні більш довгострокові дані, перш ніж ці схеми можна буде рекомендувати для більшості людей з ВІЛ.

Можна застосувати інші схеми для різних клінічних сценаріїв; однак фахівець має консультуватися в разі вибору інших комбінацій. Вищезазначені схеми рекомендовані експертною групою Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США з антиретровірусної терапії у дорослих та підлітків. Інші клінічні настанови можуть рекомендувати інші схеми; проте більшість згодні з тим, що ІПЛІ другого покоління (біктегравір і долутегравір) на сьогодні мають більше переваг для лікування ВІЛ і зазвичай є варіантом першої лінії у разі доступності.

Доступні комбіновані таблетки з фіксованими дозами препаратів, коли в 1 таблетці поєднується низка препаратів, що допомагає краще дотримуватися принципу медикаментозного комплаєнсу. Тенофовір доступний у формі тенофовіру дизопроксилфумарату або промедикаментозного перорального тенофовіру алафенаміду. Тенофовіру алафенамід доступний тільки в комбінованій формі з фіксованою дозою з іншими антиретровірусними препаратами. Проліки асоціюються з меншим ступенем ризику розвитку ниркової токсичності і меншим впливом на мінеральну щільність кісткової тканини, тоді як тенофовіру дизопроксилфумарат пов’язаний із нижчим рівнем ліпідів.[39][77]

Попередній позаплановий аналіз тривалого наглядового дослідження виявив підвищений ризик серйозних дефектів нервової трубки у жінок, які завагітніли під час приймання препаратів на основі долутегравіру (0,9% порівняно з 0,1% у жінок, які не приймали долутегравір). Ризик, імовірно, найвищий у жінок, які приймають препарат під час вагітності або на початку першого триместру. Не було зареєстровано жодного випадку у дітей, народжених жінками, які почали приймання долутегравіру на пізніх термінах вагітності.[78][79] Поки не ясно, чи зазначене є ефектом унаслідок дії конкретного лікарського препарату або ефектом, пов’язаним з усіма ІПЛІ. У той самий час рекомендовані такі запобіжні заходи:[39]

  • Долутегравір не слід призначати: вагітним пацієнтам і протягом 12 тижнів після зачаття; жінкам дітородного віку, які планують завагітніти; або жінкам із дітородним потенціалом, які сексуально активні і не використовують ефективну контрацепцію. Зазначене можна розглянути у жінок, які використовують ефективну контрацепцію після зважування ризиків і переваг для конкретного пацієнта.

  • Медичні працівники та пацієнти мають обговорити переваги і ризики використання долутегравіру, зокрема можливий ризик розвитку дефектів нервової трубки.

Детальні рекомендації щодо початку АРТ під час вагітності виходять за межі цієї теми. Дивіться розділ «ВІЛ-інфекція під час вагітності»

З метою оптимізації та оцінювання ефективності АРТ необхідно контролювати рівень РНК ВІЛ (вірусне навантаження), кількість CD4 Т-лімфоцитів, чутливість і побічні ефекти. Для людей з резистентністю до лікування ННІЗТ чи осіб із високим ризиком резистентності до ННІЗТ перед лікуванням унаслідок попереднього впливу ННІЗТ або інших ризиків найкращим може бути режим, який не містить ННІЗТ. Оскільки дослідження резистентності на індивідуальному рівні недоступно в більшості країн з низьким і середнім рівнем доходу, можуть використовуватися національні дані.[80]

Як тільки досягають вірусологічної супресії, у деяких пацієнтів можна розглядати заміну режиму (в межах або між класами препаратів) за умови, що в новій схемі немає ознак вірусної резистентності до препаратів. Режим можна змінити, наприклад, для спрощення, підвищення переносимості, зниження токсичності, запобігання взаємодії препаратів і зниження витрат. Мета полягає в тому, щоб підтримати вірусну супресію, не піддаючи небезпеці майбутні варіанти лікування. Усі доступні результати досліджень резистентності потрібно розглянути перед призначенням нового режиму. Зазвичай рекомендують режим із 3-х препаратів; однак є нові докази того, що схема приймання 2 препаратів також може підтримувати вірусологічну супресію. Управління з продовольства і медикаментів США схвалило долутегравір/рілпівірин для лікування дорослих з інфекцією ВІЛ-1, вірус у яких на сьогодні пригнічений і в стабільному режимі протягом принаймні 6 місяців, без анамнезу неефективного лікування і без відомих замін схем, пов’язаних із резистентністю до окремих компонентів. Монотерапію не рекомендують. Перед зміною схеми лікування потрібна консультація спеціаліста.[39]

Невдача першочергової схеми

Провал лікування встановлений вірусологічно визначається як нездатність досягати чи підтримувати супресію реплікації вірусу до рівня РНК ВІЛ менше 200 копій/мл.[39] Пацієнти з провалом лікування, встановленим вірусологічно, повинні бути знову направлені до клініциста з питань ВІЛ або інфекціоніста для подальшого дослідження резистентності до лікарських препаратів, оцінки відповіді на лікування і оптимізації схем лікування, заснованих на показниках резистентності до лікарських засобів.[81]

Імунологічна недостатність полягає в нездатності досягти і підтримувати адекватну відповідь CD4 Т-лімфоцитів, незважаючи на вірусологічну супресію.[82] Ці пацієнти також повинні бути направлені на консультацію для оцінки терапії поточними медичними препаратами, нелікованих суміжних інфекцій і важких захворювань.

Якщо початкова схема лікування є неприйнятною, можна змінити один препарат на інший в межах одного класу препаратів за умови, що вірусне навантаження зменшилося.

Важливо забезпечити і повторну оцінку медикаментозного комплаєнсу. Це включає в себе участь допоміжних структур, наприклад, партнера по лікуванню і групи підтримки. Пацієнта щоразу слід консультувати на предмет важливості дотримання дозування і часу прийому лікарських засобів. У випадках токсичності препаратів причинний препарат може бути замінений іншим, менш токсичним, без змінювання при цьому іншої частини схеми лікування.

Супутні захворювання, що не є характерними для СНІДу

У міру прогресування епідемії дедалі більшого значення набувають супутні захворювання, не пов’язані зі СНІДом, але які асоціюються з ВІЛ. Такі супутні захворювання охоплюють серцево-судинні, ниркові захворювання, рак, а також кісткові та метаболічні порушення.[83][84][85]

ВІЛ-інфіковані пацієнти перебувають у групі підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань, як до, так і під час проведення АРТ. Вони також більш схильні до розвитку патології нирок, особливо літні пацієнти і пацієнти на більш пізніх стадіях хвороби. АРТ знижує ризик прогресування захворювань нирок. ВІЛ-позитивні особи перебувають у групі підвищеного ризику розвитку остеопорозу і остеопенії порівняно з ВІЛ-негативними. У ВІЛ-позитивних осіб часто реєструють низькі рівні вітаміну D. Деякі антиретровірусні препарати (наприклад, тенофовіру дизопроксилфумарат) можуть негативно впливати на стан нирок і кісток.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності