Основні підходи

Діагностика та профілактика ВІЛ-інфекції обов’язкова серед всіх працівників охорони здоров’я. Спеціалісти повинні володіти навичками діагностики інфекції й оцінки стадії хвороби в разі позитивних результатів дослідження. Поінформованість щодо первинної ВІЛ-інфекції (з перших днів до 6 місяців після зараження ВІЛ) у групах високого ризику є критично важливою для вчасного встановлення діагнозу. Раннє розпізнавання і своєчасна терапія можуть поліпшити індивідуальний догляд за пацієнтами та запобігти подальшій передачі.

Встановлення діагнозу

Людину, яка відчуває, що вона схильна до ризику інфікування ВІЛ, або ж тих осіб, які проходять через рутинний скринінг на ВІЛ-інфекцію, потрібно проконсультувати перед проведенням досліджень. Зазначене має охоплювати визначення фактичних факторів ризику і подальше опрацювання з метою контролю пацієнтів як з негативними (консультація з метою зниження ризиків), так і позитивними результатами. Може бути доцільним у тих випадках, коли є підозра на ВІЛ за результатами неавтоматичного методу діагностики. Тести на антитіла, імуноферментний твердофазний аналіз (ELISA) або експрес-тести є найбільш часто використовуваними дослідженнями для діагностики ВІЛ, хоча останнім часом спостерігається тенденція до поширення більш нових методів аналізу ВІЛ антитіл/антигенів.[54] Позитивний (реактивний) результат після первинного дослідження на ВІЛ-антитіла або комбінації тестів на антитіла/антигени ВІЛ підтверджується наступним позитивним результатом після додаткового молекулярного тесту на ВІЛ (зазвичай РНК ВІЛ або вірусного навантаження), який відрізняється від початкових методів дослідження.[55] Кількісну полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) на РНК ВІЛ необхідно використовувати для діагностики гострого ретровірусного синдрому.

Первинна оцінка

Первинне оцінювання пацієнта із вперше діагностованим ВІЛ необхідно провести дуже ретельно і включити всесторонній і прицільний збір анамнезу, клінічне обстеження, а також відповідні лабораторні дослідження для того, щоб оцінити стадію ВІЛ захворювання. Базові лабораторні дослідження залежать від наявних ресурсів і використовують для визначення цілей і плану лікування.

Всім пацієнтам потрібно провести: тестування на антитіла до ВІЛ; лімфоцитограму, зокрема кількість CD4; скринінг на гепатит; лабораторні дослідження венеричних захворювань; туберкулінова шкірна проба; і, в ідеалі, загальний аналіз крові (ЗАК), біохімічний профіль, креатинін, печінкові проби, рівень глюкози в крові натще, ліпіди сироватки і аналіз сечі. У більшості розвинених країнах світу також прийнято визначати вірусне навантаження при ВІЛ. Дослідження резистентності до лікарських засобів (генотип/фенотип) рекомендується проводити в умовах значної кількості циркулюючих резистентних форм вірусу (наприклад, США).[39] Частота і час тестування варіюють для кожного дослідження, і тому потрібно орієнтуватися на місцеві рекомендації.

У кінці дослідження необхідно розробити комплексний план проведення майбутнього лікування, включаючи алгоритм для початку прогресивної комбінованої антиретровірусної терапії (АРТ) та консультації щодо зниження ризику.[2][39]

Пацієнт може перебувати на 1 із 4 можливих стадій захворювання:

  • На стадії гострої сероконверсійної хвороби

  • На стадії безсимптомного клінічно-латентного періоду

  • На стадії симптоматичного періоду імунного порушення та помірної імунної недостатності перед розвитком СНІДу

  • На стадії важкого імунодефіциту та СНІДу

Анамнез

Лікар має виявити в анамнезі загальні симптоми, що, ймовірно, пов’язані з ВІЛ, звертаючи особливу увагу на ті з них, які допоможуть встановити стадію ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією Центрів контролю і профілактики захворювань (ЦКЗ) в США або класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).[55][56] До них належать лихоманка і нічне потовиділення, втрата ваги, висип, стоматит або виразки, діарея, головні болі і зміни психічного стану або порушення психоневрологічних функцій. Такі симптоми як лихоманка, біль у горлі, нічна пітливість, втома, нездужання, міалгія, діарея та висип можуть бути пов’язані з гострою або первинною ВІЛ-інфекцією.[6] Усі нещодавні госпіталізації необхідно детально описувати, оскільки вони можуть бути пов’язані з ВІЛ. Необхідно оцінити ризики туберкульозу (ТБ) та венеричних захворювань (відповідно до симптомів та зареєстрованих фактів контакту), а також анамнез вакцинації (зокрема проти гепатиту А і В, пневмококової інфекції та правця). Також потрібно встановити, які з препаратів приймаються нині і чи наявні у пацієнта алергії. Усіх жінок потрібно опитати щодо поточних та попередніх вагітностей, і про те, чи були вони вагітними відколи дізнались про свій ВІЛ-статус. Потрібно підтвердити дату останнього мазка за Папаніколау.

Слід звернути увагу на фактори ризику зараження ВІЛ-інфекцією, такі як внутрішньовенне вживання наркотиків і сексуальний анамнез, у тому числі враховуючи особливості сексуальної орієнтації і ризики подальшої передачі ВІЛ, число партнерів, незважаючи на те, чи вони знають про власний ВІЛ-статус, факти використання презервативів і наявність попередніх венеричних захворювань (в тому числі вірусного гепатиту).[2][57]

Необхідно обговорити вплив соціального статусу й особливості способу життя, у тому числі:[2][57]

  • Домашнє середовище: тип житла, кількість людей, котрі в ньому проживають, параметри водопостачання та електрики

  • Діти: вік та ВІЛ-статус, якщо такий відомий

  • Розкриття інформації про ВІЛ-статус: статевому партнеру, сім'ї, і / або друзям

  • Організації, які забезпечують підтримку: люди, які можуть забезпечити емоційну підтримку для пацієнта

  • Трудова діяльність

  • Куріння в анамнезі

  • Фізичне навантаження

  • Поточне і попереднє вживання алкоголю або інших психоактивних речовин.

У пацієнтів, яким раніше проводили лікування, та які звертаються до нового лікаря для первинного оцінювання, потрібно зібрати ретельний анамнез попередньої АРТ, зокрема результати тесту на резистентність.

Повідомлення інформації щодо свого стану сексуальному партнеру (партнерам) є важливим аспектом, оскільки він також повинен бути обстежений на предмет ВІЛ-інфікованості та впливу факторів ризику. Небажання повідомити свій статус партнеру може вказувати на небажання прийняти факт діагнозу ВІЛ-інфекції та може привести до зниження чутливості до АРТ на пізніших стадіях захворювання.[57] 

Клінічне обстеження

Починається із загальної оцінки пацієнта лікарем, згідно з якою можна припустити, почувається пацієнт добре чи погано. Оцінка повинна бути адаптована відповідно до ступеня симптомів пацієнта. Специфічні фактори для оцінки включають:

  • Вимірювання ваги та росту

  • Обстеження на наявність генералізованої лімфаденопатії, включаючи місце розташування, розмір і рухливість вузлів

  • Огляд шкіри на предмет ВІЛ-асоційованих висипів і рубців (включаючи оперізуючий герпес), папульозного сверблячого висипу, грибкових інфекцій або саркоми Капоші

  • Дослідження ротової порожнини в разі молочниці ротової порожнини, волосистої лейкоплакії ротової порожнини, саркоми Капоші та пародонтозу

  • Оцінка ділянки грудей і серцево-судинної системи на наявність відповідних ознак, наприклад, легеневої інфекції

  • Обстеження черевної порожнини на предмет оцінки гепатомегалії або спленомегалії

  • Дослідження статевих органів на наявність ознак венеричних захворювань (у всіх пацієнтів)

  • Неврологічне обстеження, включаючи оцінку психічного статусу, ознак менінгізму і периферичної невропатії, а також дослідження очного дна на предмет уражень сітківки ока[2][55]

  • Психіатрична оцінка повинна включати дослідження емоційної реакції та орієнтації пацієнта.

Анорексія та лімфаденопатія можуть асоціюватись з гострою або первинною ВІЛ-інфекцією.[6]

Дослідження на ВІЛ

Доступні декілька лабораторних тестів, що мають різні переваги та недоліки:

  • ELISA: найбільш загальноприйняті тести для виявлення ВІЛ-інфекції базуються на ELISA як скринінговому методі дослідження. Під час або незабаром після інфікування з'являються антитіла IgM до ВІЛ. За ними через декілька тижнів або місяців антитіла IgG змінюються на Gag і Env, а потім - на відповідні вірусні ферменти та регуляторні білки. Перше виявлення IgG методом ELISA можливе між 3 і 4 тижнями після зараження в більшості людей, що піддались первинному інфікуванню, при цьому достатні для реєстрації рівні IgG можуть бути зафіксовані лише на 6-ий місяць. Протягом цього часу результати ELISA можуть бути помилково негативними, а даний період ще називають періодом серонегативного вікна. Четверте покоління тестів ELISA дозволяє зменшити період вікна до приблизно 2-4 тижнів, мінімізуючи тим самим кількість помилково-негативних результатів, особливо в тих регіонах, де випадки інфікування є доволі поширеними. ELISA є рекомендованим методом скринінгу в країнах, що розвиваються, оскільки він характеризується високою пропускною здатністю, можливостями експрес-тестування і автоматизованого проведення.

  • Антитіла (ELISA) та антигени четвертого покоління (p24): найновіші методи діагностики ВІЛ-інфекції четвертого покоління включають виявлення антигену р24, що дозволяє поставити діагноз ВІЛ навіть під час періоду вікна, оскільки забезпечує виявлення як антитіл, так і антигену p24. Це зменшує період вікна від 3 місяців до 10 днів в середньому; тому дані методи можуть бути рекомендовані для підтвердження ВІЛ.[54]

  • Вестерн-блот: незважаючи на високу специфічність, використання ELISA в популяціях, де поширеність захворювання є низькою, призводить до високої частки позитивних результатів, які насправді є помилковими. Таким чином, в розвинених країнах світу протокол підтвердження позитивних або ж невизначених результатів ELISA передбачає використання Вестерн-блот як другого тесту. Вестерн-блот вимагає значних затрат часу та ресурсів, і тому не підходить для багатьох областей, що характеризуються високою поширеністю захворювання.

  • Експрес-тест: добре працює в умовах обмежених ресурсів. Деякі з них були схвалені Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та лікарських препаратів США і ВООЗ. Ці тести характеризуються параметрами чутливості та специфічності понад 99% в поєднанні з підтверджуючим Вестерн-блотом в розвинених країнах світу і є другою лінією експрес-тестів в країнах, що розвиваються

  • Інші скринінг-тести для виявлення ВІЛ: доступні тести, які дозволяють визначити наявність антитіл до ВІЛ в інших біологічних рідинах, крім крові. Слина містить більш високі концентрації IgA і IgG, при чому для діагностики слини існують як ELISA, так і експрес-тести

  • Дослідження нуклеїнової кислоти (РНК або ДНК) є найбільш чутливим тестом для виявлення ВІЛ-інфекції у новонароджених і може бути використано у віці 4-6 тижнів. Материнські антитіла, що передаються трансплацентарно, можуть зберігатися в тілі новонародженого протягом 18 місяців, тому дослідження антитіл не може використовуватись для встановлення діагнозу.

  • Реверс-транскриптазна ПЛР на вірусну РНК (вірусне навантаження): даний тест визначає активні реплікації ВІЛ в крові та інших рідинах організму і насамперед використовується для оцінки активності ВІЛ і контролю відповіді на АРТ. Існує ультра-чутлива версія даного тесту, яка дозволяє надійно виміряти рівні вірусних РНК на межі 20 копій РНК/мл плазми. Цей тест також є найбільш чутливим для дорослих з гострою формою ВІЛ-інфекції, яка може перебувати в періоді серонегативного вікна без можливостей ідентифікації антитіл або антигену (р24).

  • антиген p24: є основним ВІЛ-протеїном, який присутній під час високої вірусної реплікації і таким чином може бути виявлений в крові при гострій формі інфекції і повторно на пізніх стадіях захворювання. Цей тест може використовуватись як додатковий протягом періоду серонегативного вікна. Цей тест демонструє позитивні результати у пізніший період при наявності РНК ВІЛ (вірусного навантаження) під час гострої стадії ВІЛ-інфекції, і тому він є менш чутливим у даний період захворювання.

Кількість CD4 лімфоцитів

Кількість CD4 лімфоцитів вказує на стан імунної системи особи і дає змогу забезпечити первинне оцінювання і постійний контроль пацієнтів. Зазначене дослідження є одним із найбільш важливих тестів у ході первинного огляду пацієнтів, оскільки воно дає змогу встановити параметри ризику пацієнта щодо розвитку ВІЛ-інфекції та її ускладнень, зокрема СНІД-спровокованих інфекцій та злоякісних пухлин. Середній рівень CD4 лімфоцитів для ВІЛ-негативних дорослих осіб становить 800 клітин/мкл, а середнє зниження рівня CD4 лімфоцитів для ВІЛ-інфікованих пацієнтів становить 75 клітин/мкл/рік. У людей з рівнем CD4 лімфоцитів >500 клітин/мкл зазвичай патологія перебігає безсимптомно, але вони також характеризуються підвищеним ризиком розвитку загальних інфекцій. Кількість CD4 лімфоцитів <350 клітин/мікролітр передбачає істотне пригнічення імунітету. Кількість CD4 лімфоцитів <200 клітин/мікролітр свідчить про наявність у людини СНІДу та категоризує її, як пацієнта з високим ризиком розвитку опортуністичних інфекцій (ОІ), у цьому разі пневмонія, спричинена Pneumocystis jirovecii, є найбільш поширеною ОІ.

Дослідження резистентності до препаратів

Базове дослідження резистентності до антиретровірусних лікарських препаратів має важливе значення для забезпечення успішного початку АРТ.[17] За попередніми оцінками в США, частота появи нових інфекцій спричинених вірусом щонайменше з однією великою резистивною мутацією становить близько 10-25%.[17] ВООЗ повідомляє, що ≥10% осіб, які починають прийом антиретровірусної терапії, мали штам ВІЛ, який був стійкий до ефавірензу або невірапіну в 6 з 11 країн, які брали участь у дослідженні.[58]

Генотипне дослідження є простішим і дешевшим, ніж фенотипічне, тому воно виконується частіше на початковому етапі діагностики в США, що пов'язано із підвищенням швидкості передачі резистентного генотипу вірусу.[59] Фенотипічне дослідження може бути прерогативним з метою оцінки показників резистентності у пацієнтів, в яких декілька курсів хіміотерапії (рятувальні) виявились неефективними, оскільки інтерпретація генотипу пацієнта може бути ускладнена. Проте можливості нової більш прогресивної АРТ, що включає алгоритми з врахування високої генетичної резистентності і низький рівень клінічних невдач, дозволили знизити загальний рівень резистентності до лікарських препаратів в США.[60]

Генотипове тестування рекомендоване в разі встановлення діагнозу для визначення початкової АРТ. Лікування не потрібно відкладати в очікуванні результатів, оскільки режим можна змінити після отримання результатів. Тестування також рекомендоване в разі зміни схем АРТ в таких групах пацієнтів: пацієнти з відсутністю вірусологічної відповіді на лікування та рівнями РНК ВІЛ> 1000 копій/мл, пацієнти з рівнями РНК ВІЛ> 500 копій/мл і <1000 копій/мл та пацієнти з субоптимальним зниженням вірусного навантаження.[39]

Кокранівський огляд продемонстрував, що тестування резистентності до лікарських препаратів (генотипове або фенотипове), ймовірно, матиме незначний вплив або взагалі не вплине на смертність, прогресування до СНІДу або кількість CD4. Однак зазначене може знизити ризик відсутності вірусологічної відповіді на лікування та вірусного навантаження у пацієнтів, у яких лікування було неефективним. Досі не встановлено, чи приносить дослідження резистентності користь пацієнтам, яким раніше не проводили лікування.[61]

Інші дослідження

Тестування на вагітність (бета-ХГЛ в сечі) необхідно проводити усім жінкам в дітородному віці до початку АРТ, оскільки деякі препарати не рекомендовано приймати під час вагітності.

Дослідження на гепатити А, В і С, ЗПСШ (гонорея, хламідіоз і сифіліс), IgG токсоплазми, антигени лейкоцитів людини (HLA)-B*5701, необхідно проводити усім особам під час їхнього першого відвідування клініки і до початку АРТ.

Туберкулінова проба повинна бути виконана в разі клінічної необхідності. Реакція > 5 мм свідчить про можливу необхідність проведення профілактики туберкульозу.

Рентген-дослідження грудної клітки слід проводити за наявності симптомів туберкульозу або пневмонії.[2]

Стадії хвороби

Після оцінки первинної кількості CD4 лімфоцитів, пацієнта можна категоризувати у відповідності до класифікацій ЦКЗ або ВООЗ.[55][56] Графік повторних візитів і подальшого лікування може залежати від наявності фонових або супутніх інфекцій/злоякісних новоутворень; проте рекомендації щодо початку АРТ потрібно враховувати на всіх стадіях ВІЛ-інфекції. Дивіться розділ «Критерії» для детального визначення категорій.

Базові дослідження до початку АРТ

Дані дослідження повинні бути проведені до початку АРТ і контролюватися протягом курсу лікування:

  • біохімічний аналіз крові (печінкові проби)

  • ЗАК із формулою

  • Електроліти

  • Креатинін сироватки (і розрахункова швидкість клубочкової фільтрації), а також аналіз сечі на протеїнурію

  • Аналіз показників ліпідного обміну

  • Глюкоза в плазмі крові

  • Поверхневий антиген вірусу гепатиту В

  • ЗПСШ (гонорея, хламідіоз, сифіліс) і скринінг гепатиту С

  • Дослідження HLA-B * 5701

  • РНК ВІЛ (вірусне навантаження)

  • Лімфоцитограма, зокрема рівень лімфоцитів CD4

  • Проба на стійкість генотипу ВІЛ.


Пункція вени та флеботомія, анімована демонстраціяПункція вени та флеботомія, анімована демонстрація

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності