Основні підходи

Не існує стандартизованого підходу до клінічного ведення пацієнтів із інфекцією вірусом ВППГ підтипу H5N1. Рекомендуються такі основні методи лікування: підтримуюча терапія та антивірусна терапія інгібіторами нейрамінідази.[83] У пацієнтів із тяжкою інфекцією вірусом H5N1 перебіг захворювання схожий на симптоми пневмонії, спричиненої іншими інфекційними агентами. Зважаючи на той факт, що інфекція вірусу ВППГ підтипу H5N1 у людини зустрічається дуже рідко (навіть у тих людей, які мають високий ризик інфікування), діагностика і методи лікування повинні також враховувати альтернативні етіології.

Багато місцевих та національних відділів охорони здоров’я, а також ВООЗ мають відмінні онлайн-настанови:

WHO: avian and other zoonotic influenza external link opens in a new window

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians external link opens in a new window

Місцеві відділи охорони здоров'я можуть безпосередньо надавати допомогу клініцистам щодо визначення людей, які потребують проведення аналізів, покращувати доступність аналізів, а також допомагати у веденні пацієнтів з такою інфекцією.

Незахищений контакт з пацієнтом, який має підозру на наявність вірусу або має підтвердження наявності вірусу: антивірусна хіміопрофілактика

Рішення щодо призначення антивірусної хіміопрофілактики слід приймати індивідуально, керуючись характером контакту з вірусом ВППГ H5N1 і подальшим ризиком розвитку інфекції. Проспективні клінічні дослідження, у яких були б застосовані рекомендації ВООЗ щодо хіміопрофілактики, не проводилися.[84][85] Настанови базуються на даних спостережень за випадками інфекції вірусом ВППГ підтипу H5N1 та дослідження пацієнтів із сезонним грипом.[85]

Ретельне спостереження і постконтактна хіміопрофілактика озельтамівіром або занамівіром рекомендується працівникам медичної сфери у разі незахищеного тісного контакту з пацієнтами, які мають симптоми чи підозрювану або підтверджену інфекцію вірусу ВППГ підтипу H5N1 (на відстані до 2-х метрів), а також усім членам родини пацієнта та людям, які мали тісний контакт з такими пацієнтами. Необхідно звернутися до місцевих та національних відділів охорони здоров’я для отримання відповідних клінічних настанов. У разі призначення постконтактної антивірусної хіміопрофілактики її слід давати двічі на день (лікувальне дозування) у зв’язку з великим ризиком того, що інфікування вірусом ВППГ підтипу H5N1 вже відбулося.[86] У разі якщо контакт з інфікованим пацієнтом був короткочасним та нетривалим, рекомендується призначити хіміопрофлактику тривалістю 5 днів з моменту останнього відомого контакту. У разі якщо контакт з інфікованим пацієнтом був тривалим (наприклад, контакт вдома), слід призначити хіміопрофлактику тривалістю 10 днів.[86]

Підозра на наявність вірусної інфекції ВППГ А (H5N1)

У випадку високого ризику інфекції вірусом ВППГ підтипу H5N1 ще до отримання результатів специфічних лабораторних тестів необхідно ізолювати пацієнта та негайно розпочати ранню емпіричну терапію інгібіторами нейрамінідази відповідно до наявних клінічних постанов. Пероральне або ентеральне введення озельтамівіру рекомендовано до застосування як первинна терапія. Альтернативою може бути призначення інгаляцій занамівіру для неінтубованих пацієнтів.[84] Слід зауважити, що інфекція вірусом ВППГ А підтипу H5N1 людей зустрічається вкрай рідко, тому лікарі повинні розглядати альтернативні діагнози при обстеженні пацієнтів, з підозрою на вірус ВППГ підтипу H5N1.

Необхідно звернутися до місцевих або національних відділів охорони здоров'я за настановами. Не слід затримувати призначення антивірусної терапії у зв'язку зі збором діагностичних зразків або проведенням лабораторних досліджень. У пацієнтів, яким було поставлено діагноз на ранніх стадіях, спостерігалися кращі клінічні результати.[87]

Підтверджена вірусна інфекція пташиного грипу А (H5N1)

Більшість пацієнтів, які були госпіталізовані з ВППГ підтипу H5N1 мають швидко прогресуючу пневмонію з подальшим переростанням у ГРДС та поліорганну недостатність.[17] У пацієнтів, яким було поставлено діагноз на ранніх стадіях та надано антивірусне лікування та підтримуючу терапію, спостерігалися кращі клінічні результати. Необхідно звернутися до місцевих та національних відділів охорони здоров'я для отримання відповідних клінічних настанов.

Не існує стандартизованого підходу до лікування пацієнтів з інфекцією вірусом ВППГ підтипу H5N1, тому ВООЗ рекомендує надавати підтримуючу терапію відповідно до опублікованих доказових рекомендацій щодо наявного клінічного синдрому (напр., септичного шоку, дихальної недостатності або ГРДС).[17][88] Відповідно до ВООЗ, пацієнтам, які мають важкий або прогресуючий перебіг захворювання, в тому числі вірусну пневмонію, дихальну недостатність та ГРДС внаслідок інфекції грипом, не рекомендується призначати системні кортикостероїди, окрім випадків, коли вони призначені у зв'язку з іншою хворобою (наприклад, ниркова недостатність або рефрактерний септичний шок) або у разі застосування затвердженого протоколу дослідження.[84]

У разі якщо є фактори ризику або підозри на них, то необхідно розпочати ранню емпіричну терапію антивірусними препаратами. Не слід затримувати призначення антивірусної терапії (інгібітори нейрамінідази) через збір зразків для дослідження або проведення лабораторних аналізів. Пероральне або ентеральне введення озельтамівіру рекомендовано до застосування як первинна терапія. Не існує опублікованих контрольованих клінічних досліджень щодо ефективності озельтамівіру проти вірусу ВППГ підтипу H5N1 у людей. Утім, зважаючи на ретроспективні дані, ВООЗ рекомендує застосування озельтамівіру для лікування грипу типу H5N1.[85] Спостережні неконтрольовані клінічні дослідження вказують, що рання терапія озельтамівіром у цих пацієнтів дає позитивну динаміку, особливо у разі раннього початку антивірусного лікування або ще до початку ГРДС.[17][22][24][38][59][89][90] Центр контролю та профілактики захворювань (CDC) та ВООЗ рекомендують призначати медикаментозну терапію озельтамівіром проти вірусу ВППГ підтипу H5N1 дітям віком до року. Дози розраховують залежно від маси тіла дитини. У дітей можуть виникати окремі випадки побічних реакцій після застосування препарату (шкірні, поведінкові та неврологічні), тому слід бути особливо уважним під час лікування цієї групи пацієнтів. Повідомлень про серйозні небажані явища під час лікування вірусу ВППГ підтипу H5N1 або у систематичних оглядах дорослих із сезонним грипом немає. Альтернативою може бути призначення інгаляцій занамівіру для неінтубованих пацієнтів.[84]

Якщо клінічний перебіг захворювання залишається важким або прогресуючим навіть після 5-денного курсу противірусного лікування, ВООЗ рекомендує провести моніторинг вірусної реплікації та виділення, а також перевірки чутливості до противірусних лікарських засобів, якщо це можливо. Повідомляється про випадки виникнення стійкості до озельтамівіру під час лікування пацієнтів із інфекцією ВППГ H5N1.[91][92] Крім того, повідомлялося про випадки наявності зниженої чутливості вірусу ВППГ підтипу H5N1 до озельтамівіру de novo (до введення озельтамівіру).[93] У 2010 році жоден ізолят вірусу ВППГ H5N1, протестований ВООЗ, не мав мутацій нейрамінідази, які спричиняють стійкість до озельтамівіру.[18] Не рекомендується застосування комбінації озельтамівіру та занамівіру у зв'язку з можливим антагонізмом.[94]

Не рекомендується застосування одних лише інгібіторів М2 (амантадину або ремантадину) як терапії першої лінії. Відповідно до ВООЗ, комбінація інгібіторів нейроамінідази та інгібіторів М2 має застосовуватися лише у межах досліджень та проспективного збору даних, якщо дані локальних спостережень указують на наявність або підозру на чутливість до цієї комбінації ВППГ H5N1.[85] Клініцистам слід чітко визначити, яким пацієнтам призначати комбіновану терапію.[85]

Нормативні процедури інфекційного контролю

Зважаючи на потенційну інфекційність та вірулентність ВППГ H5N1, необхідно забезпечити підвищений рівень інфекційного контролю. Усі стратегії інфекційного контролю включають в себе стандартні гігієнічні заходи для рук. Можуть бути невеликі розбіжності в нормативах інфекційного контролю ВООЗ та національних органів охорони здоров'я; тому, якщо у пацієнта розглядається наявність інфекції ВППГ H5N1, то клініцистам рекомендується звернутися до національних настанов щодо інфекційного контролю.

ВООЗ рекомендує використовувати такі засоби індивідуального захисту до початку контакту з пацієнтом:[95]

  • Чистий, нестерильний медичний халат з довгими рукавами; якщо використовується полотняний халат, то необхідно використовувати поліетиленовий фартух, якщо очікується розбризкування крові або біологічних рідин

  • Чисті нестерильні рукавички

  • Захист обличчя: або (1) медична маска і маска для очей/окуляри, або (2) захисна маска для обличчя.

Тривалість зазначених заходів безпеки залежить від віку пацієнта, інфікованого вірусом ВППГ H5N1:

  • Пацієнти віком ≥12 років: 7 днів після закінчення лихоманки

  • Пацієнти віком < 12 років: до 21 дня після появи симптомів захворювання.

Якщо пацієнт виписується із лікарні до закінчення зазначеного періоду, необхідно застосувати заходи подовженого домашнього карантину.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності