Основні підходи

Люди, інфіковані вірусом ВППГ H5N1, мають симптоми, схожі на симптоми пневмонії іншої інфекційної етіології (в тому числі вірусів сезонного грипу А або В та вірусу H1N1 2009 р.). Існує широкий спектр захворювань, від субклінічних або легких симптомів до важкої стадії дихальної недостатності і летального результату. Загалом, більшість пацієнтів, інфікованих вірусом ВППГ H5N1, що виявляється лише при епідеміологічному обстеженні у лікарні, мають важкий перебіг захворювання, враховуючи пізні клінічні прояви і пізній початок противірусного лікування.

Зважаючи на той факт, що зараження людини ВППГ підтипу H5N1 трапляється рідко (навіть у тих людей, які мають великий ризик інфікування), діагностична оцінка та терапія повинні розглянути альтернативну етіологію. У разі якщо є підозра на наявність вірусу ВППГ H5N1 у пацієнта, необхідно прийняти відповідні заходи безпеки, зокрема, маска на обличчя, окуляри, одноразовий халат, рукавички.

Інфекції, спричинені новими вірусами грипу типу А, підлягають обов’язковій реєстрації у США та деяких інших країнах.

Анамнез

Якщо пацієнт протягом попередніх 7 днів мав прямий (торкання) або тісний контакт з тваринами (переважно хворими або мертвими домашніми птахами) або з особами, в яких підозрюють або підтвердили наявність вірусу ВППГ підтипу H5N1, та пацієнт має лихоманку, респіраторне захворювання, необхідно в нього розглядати наявність інфекції ВППГ штаму H5N1. При диференційній діагностиці пацієнта, який скаржиться на лихоманку та симптоми респіраторного захворювання, необхідно розглядати історію подорожей пацієнта до країн, де зафіксовано спалах інфекції ВППГ підтипу H5N1. Подорожувальник із Китаю до Канади був госпіталізований зі скаргами на лихоманку, плевретичний біль у грудній клітці, біль у животі, з подальшим захворюванням нижнього відділу дихальних шляхів та менінгоенцефалітом. У результаті зараження вірусом ВППГ H5N1 пацієнт помер.[21]

На ранній стадії захворювання спостерігають загальні ознаки і симптоми, що відповідають інфекції верхніх дихальних шляхів із лихоманкою. Поширеними симптомами є сухий або мокрий кашель, задишка. Були випадки деяких неспецифічних грипоподібних симптомів, зокрема кон’юнктивіт, ринорея, головний біль, біль у горлі, міалгія і втома. Прогресування до тяжкої стадії захворювання нижніх дихальних шляхів у багатьох пацієнтів відбувається з 3-го по 6-й день. При госпіталізації більшість пацієнтів мають лихоманку та клінічні ознаки, подібні до симптомів тяжкої позалікарняної пневмонії. Доповідають про наявність деяких неспецифічних симптомів захворювання ШКТ у дітей та дорослих, інфікованих вірусом ВППГ підтипу H5N1, зокрема біль у животі, нудота, діарея.

При госпіталізації більшість пацієнтів, інфікованих вірусом ВППГ підтипу H5N1 мали тяжкі ураження нижнього відділу дихальної системи та поліорганну дисфункцію або недостатність, зокрема, ниркову, респіраторну, печінкову та серцеву. Іншими ускладненнями можуть бути гемафагоцитоз, рефрактерний шок, що потребує вазопресорної підтримки, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), енцефаліт, у вагітних жінок - мимовільний викидень.

Фізикальне обстеження

Результати фізикального огляду пацієнтів з важкою інфекцією зазвичай вказують на пневмонію з важким перебігом іншої етіології. Інші симптоми включають підвищену температуру до ≥38°C (100,4°F), тахіпное, при аускультації грудної клітки - хрипи та фокальне послаблення дихання.[17] Рідко при огляді можливо виявити атипові ознаки, зокрема зміни психічного стану, судоми, фебрильне діарейне захворювання, яке прогресує у пневмонію.

Особливо у дітей легку стадію інфікування вірусом ВППГ H5N1 може бути важко відрізнити від неускладненої інфекції вірусом грипу. Також результати фізикального огляду, які включають обстеження верхнього відділу дихальної системи, можуть мати такі ознаки та симптоми: лихоманку, кашель, ринорею та/або загальну слабкість.

Початкові обстеження

Зважаючи на той факт, що інфікування вірусом ВППГ підтипу H5N1 є доволі рідкісним явищем, необхідно, щоб діагностика включала також обстеження на наявність інших захворювань, які також можуть бути присутніми у вигляді респіраторного захворювання з лихоманкою, та дослідження ендемічних респіраторних патогенів з регіону, де може відбутися зараження.

Перша оцінка стану пацієнтів, які мають підозру на наявність інфекції вірусу ВППГ підтипу H5N1, має включати такі етапи.

  • Лабораторні дослідження, зокрема розгорнутий загальний аналіз крові, загальний біохімічний аналіз, печінкові проби, рентгенографію грудної клітки. Результати аналізів у разі тяжкого захворювання можуть включати лейкопенію, лімфопенію, легку або помірну тромбоцитопенію. Слід зауважити, що ці симптоми не наявні в усіх випадках захворювання, тому їх не можна використовувати для диференціації інфекцій, спричинених вірусом ВППГ підтипу H5N1 чи іншими респіраторними патогенами.

  • У разі необхідності потрібно провести пульсоксиметрію для визначення статусу оксигенації та аналіз газового складу артеріальної крові пацієнтам із задишкою.

  • Для визначення первинної бактеріальної пневмонії або наявності потенційної бактеріальної коінфекції необхідно призначати бактеріологічне дослідження крові та мокроти та фарбування мокроти за Грамом. Вірус сезонного грипу необхідно розглядати першочергово, оскільки даний вірус є більш поширеним за вірус ВППГ підтипу H5N1.

  • В окремих випадках слід розглядати можливість проведення інших досліджень на респіраторні віруси (наприклад, респіраторно-синцитіальний вірус у дітей, множинні вірусні етіології у пацієнтів з ослабленим імунітетом). Пацієнтам, які мають атипові симптоми, зокрема шлунково-кишкові та неврологічні, необхідно проводити обстеження на визначення альтернативних етіологій, що викликають ці симптоми.

Ми рекомендуємо клініцистам перевіряти альтернативні варіанти етіології захворювання перед постановкою діагнозу інфекції вірусу ВППГ H5N1. Як завжди, обстеження пацієнтів має бути спрямоване на виявлення патологічних результатів клінічних досліджень.

Специфічне дослідження на наявність вірусу

Рекомендоване та остаточне діагностичне дослідження на ВППГ H5N1 передбачає дослідження зразків з дихальних шляхів методом полімеразно-ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ПЛР-ЗТ), зокрема ПЛР-ЗТ у реальному часі або традиційна, з використанням Н5-специфічних праймерів і зондів. Оскільки штами ВППГ H5N1 продовжують розвиватися, тестування методом ПЛР-ЗТ з використанням оновлених праймерів і зондів має важливе значення. Утім, метод ПЛР-ЗТ на предмет вірусу ВППГ H5N1 зазвичай недоступний у більшості клінічних закладів. Багато лабораторій у межах регіонів або держави, а також деякі приватні лабораторії, можуть виконувати цей тест для виявлення вірусу ВППГ H5N1. У пацієнтів, які не можуть бути інтубованими, слід брати матеріал для дослідження із ротової або носової порожнин. Мазок із ротової порожнини пацієнта має більшу діагностичну значущість, аніж зразок із іншої частини верхнього відділу дихальної системи. Мазки із носа або носоглотки рекомендовані для виявлення інших вірусів респіраторної системи, зокрема вірусів сезонного грипу. Медичні працівники, які забирають клінічні зразки у пацієнтів з підозрою на вірус ВППГ H5N1, мають дотримуватися рекомендованих норм епіднагляду та використовувати відповідні засоби індивідуального захисту.[72][73][74] Мають застосовуватися капронові або алюмінієві, або пластикові стрижні для забору зразків. Стрижень не має бути обладнаним бавовняним або дерев'яним тампоном, тому що ці матеріали можуть завадити аналізу ПЛР зі зворотною транскрипцією. Для найкращого результату дослідження бажано зібрати декілька зразків з різних ділянок з респіраторної системи пацієнта, в якого підозрюють наявність вірусу ВППГ підтипу H5N1, в тому числі бажано робити це протягом декількох днів, тому що одиничне проведення аналізу може бути помилковим. У пацієнтів, які були інтубовані, слід отримати зразки ендотрахеального аспірату для виявлення вірусу ВППГ підтипу H5N1. Не рекомендуються застосовувати бронхоскопію і плевральну пункцію лише для проведення забору клінічних зразків пацієнта для виявлення вірусу ВППГ H5N1. Однак, якщо зразки бронхоальвеолярного лаважу або плевральної рідини були зібрані для інших діагностичних цілей, то ці зразки також можуть бути відправлені для діагностики вірусу ВППГ H5N1. Державні органи охорони здоров'я мають багато корисних онлайн-ресурсів, що допомагають лікарям визначити необхідність взяття у певного пацієнта зразків для проведення діагностики вірусу ВППГ H5N1. Також у державних органах охорони здоров'я присутні спеціалісти, які надають консультації і допомогу лікарям-практикам в оцінці, діагностиці та веденні пацієнта, в якого підозрюється або доведена наявність високопатогенного вірусу пташиного грипу H5N1. Проведення діагностування методом ПЛР зі зворотною транскрипцією займає близько 4 годин для отримання попередніх результатів, однак варто зауважити, що час на транспортування і проведення самого аналізу може затримати результати діагностики. Дослідження вірусної культури повинно проводитися лише у кваліфікованій лабораторії з рівнем біологічної безпеки 3 або вище з використанням рекомендованих засобів індивідуального захисту та заходів інфекційного контролю.

Не рекомендується використовувати комерційно доступні швидкі тести для діагностики грипу для виявлення ВППГ підтипу H5N1, тому що швидкі тести не чутливі та не є специфічними для діагностики цього вірусу.

Зразки сироватки крові пацієнта, зібраних окремо в гострий період захворювання та в період одужання приблизно з різницею у 2-3 тижні, які були проаналізовані згідно зі спеціалізованими методами серологічних досліджень, можуть надати результати з метою ретроспективної діагностики вірусної інфекції ВППГ підтипу H5N1 у пацієнтів з клінічно сумісним захворюванням, однак не може надати певної відповіді щодо ведення пацієнта.[72] Всі позитивні результати тестів клінічних зразків людини на вірус ВППГ H5N1 повинні бути підтвердженні у H5-спеціалізованій лабораторії ВООЗ. ВООЗ також приймає позитивні результати Н5 досліджень з окремих національних лабораторій, затверджених ВООЗ. Слід повідомляти ВООЗ про всі позитивні результати лабораторних досліджень інфікування людини вірусом пташиного грипу А, включаючи вірус ВППГ штаму H5N1 відповідно до міжнародних медико-санітарних норм.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності