Основні підходи

Цілями лікування ГРДС є підтримувальна терапія та протективна легенева вентиляція з використанням низьких дихальних об'ємів для обмеження інспіраторного тиску плато.[46] Якщо підозрюваною основною причиною ГРДС є інфекція, то джерело потрібно встановити та взяти під контроль, антибіотикотерапію при цьому потрібно розпочати негайно. В інших випадках першочерговими цілями є підтримувальна терапія та профілактика ускладнень.

Смертність пацієнтів з ГРДС зазвичай не зумовлена первинно дихальною недостатністю. Більшість пацієнтів помирають від основної причини ГРДС, вторинних інфекцій, інших органних недостатностей, фонових супутніх захворювань або ж ускладнень тривалої госпіталізації.

Оксигенотерапія та штучна вентиляція

Сатурацію киснем слід підтримувати між 88 та 95%, що зазвичай вимагає штучної вентиляції легень з титруванням концентрації кисню (FiO₂). Іноді пацієнтів можна вести за допомогою неінвазивної вентиляції легень,[47] однак частота неефективності висока і більшість вимагатиме інтубації трахеї та штучної вентиляції легень. Дані щодо застосування високопотокової оксигенотерапії через носові канюлі (HFNC) у пацієнтів із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю суперечливі;[48][49] безпеку та ефективність високочастотної вентиляції у пацієнтів із ГРДС ще не вивчено у проспективних дослідженнях. Частоту вентилятор-асоційованого пошкодження легень можна знизити застосуванням низького дихального об’єму та протективної вентиляції з обмеженням тиску плато. Такий підхід показав зниження смертності.[50][51][52]

Для підтримки інспіраторного тиску плато <30 см. вод. ст. слід застосовувати дихальний об’єм від 4 до 8 мл/кг прогнозованої маси тіла.[53] Прогнозована маса тіла для чоловіків розраховують за формулою 50+0,91×(зріст у см – 152,4), а для жінок – 45,5+0,91× (зріст у см –152,4).[50] Якщо тиск плато >30 см. вод. ст., тоді дихальний об’єм слід знизити до 5 мл/кг або навіть до 4 мл/кг за потреби.

Позитивний тиск у кінці вдиху (PEEP) та FiO₂ слід титрувати із застосуванням таблиць титрування PEEP.[50][54] Наявні дані свідчать, що вищі рівні PEEP є безпечними і можуть покращити оксигенацію у окремих пацієнтів.[53][55][56] Пацієнти із помірним та тяжким ГРДС (співвідношення парціального тиску кисню артеріальної крові [PaO₂]/до FiO₂ ∼100-150 мм. рт. ст.) з більшою вірогідністю отримають позитивний ефект від вентиляції із вищим PEEP, ніж пацієнти із ГРДС крайніх ступенів тяжкостей (тобто з легким або дуже тяжким ГРДС).[57] Індивідуалізоване титрування величини PEEP (замість використання таблиці титрування PEEP) не рекомендоване.

В метааналізі 6 рандомізованих досліджень проведення рекрутменту легень у поєднанні з високими рівнями PEEP показали себе ефективним у зниженні смертності пацієнтів з ГРДС.[58] Проте в іншому великому рандомізованому дослідженні, опублікованому одночасно (а відтак воно не було включено в метааналіз) рекрутмент легень у поєднанні з індивідуальним титруванням PEEP були асоційовані з підвищеною смертністю з усіх причин протягом 28 днів серед пацієнтів із ГРДС від середнього до тяжкого ступеня порівняно із встановленою стратегією низького PEEP.[59]

Дихальний ацидоз, що є поширеним ускладненням вентиляції низьким дихальним об’ємом, коригується збільшенням частоти дихання. Який рівень дихального ацидозу шкідливий пацієнтам із ГРДС поки не встановлено, проте пермісивна (допустима) гіперкапнія часто нормально переноситься через вентиляцію низьким дихальним об’ємом. Поряд із цим тяжка гіперкапнія незалежно пов’язана із вищою смертністю у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).[60] Нормокапнії часто досягти не вдається (це і не має бути ціллю). Клінічні настанови рекомендують підтримувати pH артеріальної крові на рівні 7,3–7,74, але дослідження вказують, що пацієнти, які піддаються дозволеній гіперкапнії, можуть переносити pH крові 7,15. Інфузію бікарбонату можна призначати, якщо рівень pH опустився нижче 7,15.


Анімована демонстрація інтубації трахеїАнімована демонстрація інтубації трахеї

Анімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком АмбуАнімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком Амбу

Положення на животі

Положення на животі може покращити оксигенацію у пацієнтів із ГРДС і показало зниження смертності у пацієнтів із тяжким ГРДС (PaO₂/FiO₂ <150).[53][64][65][66][67][68] Один систематичний огляд виявив, що зниження смертності ставало можливим у пацієнтів, які залишалися в положенні на животі не менше 12 годин щоденно.[69] Зважаючи на потенційні ускладнення положення на животі, зокрема набряк обличчя, пролежні та зміщення катетерів та ендотрахеальних трубок, цей маневр слід застосовувати тільки у пацієнтів із тяжким ГРДС (РaO₂/FiO₂ <150).

Консервативна інфузійна терапія

Водний баланс пацієнта слід тримати дещо негативним або нейтральним (якщо пацієнт не у стані шоку). Центральний венозний катетер рекомендований для визначення центрального венозного тиску (ЦВТ), а також для регулярного оцінювання волемічного статусу. Цільовий ЦВТ становить <4 см. вод. ст. Рутинне застосування катетера легеневої артерії (для визначення тиску заклинювання) не рекомендоване, оскільки його встановлення пов’язано з більшою кількістю ускладнень, ніж центрального венозного катетера.[37]

У великому клінічному дослідженні пацієнтів з ГРДС, які не перебували в шоковому стані, консервативна стратегія інфузійної терапії знизила тривалість штучної вентиляції легень, але не мала впливу на смертність.[70] Аналогічні результати були отримані систематичним оглядом і метааналізом дорослих і дітей із ГРДС, сепсисом або синдромом системної запальної відповіді.[71]


Анімаційне відео встановлення центрального венозного катетераАнімаційне відео встановлення центрального венозного катетера

Антимікробні засоби

У пацієнтів із інфекційною причиною ГРДС (наприклад, пневмонія або сепсис) важливим є швидкий початок антимікробного лікування.[81][82] Після отримання відповідних зразків для мікробіологічного дослідження, зокрема крові, мокроти та сечі, потрібно призначити якнайшвидше емпіричну антибіотикотерапію, спрямовану на підозрювану основну інфекцію. У пацієнтів із підозрюваними вірусними або грибковими інфекціями доцільними можуть бути антивірусні та протигрибкові препарати. Після отримання результатів мікробіологічних досліджень, схема антибактеріального лікування може коригуватися відповідно до визначеного мікроорганізму. Немає доказів, які б підтримували використання антибіотиків у пацієнтів із ГРДС без інфекції.

Підтримуюча терапія

Стандартна підтримувальна терапія критично хворого пацієнта включає попередження тромбозу глибоких вен, контроль глюкози крові,[83] профілактику стрес-індукованих кровотеч шлунково-кишкового тракту,[84] гемодинамічна підтримка для підтримання середнього артеріального тиску >60 мм. рт. ст. та переливання еритроцитарної маси пацієнтам із гемоглобіном <70 г/л (<7 г/дл). Харчування за можливості має бути ентеральним.[85] У великому рандомізованому дослідженні 1000 пацієнтів із ГРДС низькодозове ентеральне харчування протягом перших 5 днів ГРДС мало аналогічні клінічні результати порівняно з повнокалорійним харчуванням.[86] Додаткове введення омега-3 жирних кислот та антиоксидантів із харчуванням не рекомендоване.[87]

Інгаляційні або внутрішньовенні бета-агоністи для сприяння кліренсу альвеолярної рідини та розрішення набряку легень не рекомендовані.[88][89] Ні раннє, ні пізнє призначення кортикостероїдів не показало зниження смертності у пацієнтів із ГРДС і їх рутинне застосування не рекомендоване.[90][91]

Рефрактерна гіпоксемія

Пацієнтам із рефрактерною гіпоксемією на фоні FiO₂ 1,0 та високих рівнів PEEP слід призначати рятівні варіанти терапії з метою оксигенації.

1. Нейром’язова блокада

Нейром’язова блокада покращує синхронізацію вентилятор-пацієнт і часто покращує оксигенацію. У рандомізованому дослідженні пацієнтів із тяжким ГРДС (PaO₂/FiO₂ <150), 48 годин нейром’язової блокади цисатракурієм покращили оксигенацію та знизили смертність у скоригованому аналізі без підвищення ВІТ-асоційованого парезу.[92] Нейром’язову блокаду слід застосовувати у разі, коли адекватну оксигенацію (сатурація киснем >88 до 95%) не можна досягнути за допомогою ШВЛ із низьким дихальним об’ємом та адекватною седацією, особливо якщо у разі наявності ознак диссинхронії вентилятор-пацієнт. З однаковою ефективністю можуть застосовуватися як інтермітуючі дози м’язевих релаксантів, так і їх тривала інфузія. Якщо пацієнт перебуває на тривалій в/в інфузії м’язового релаксанту, слід застосовувати TOF-моніторинг для контролю скорочень м’язових пучків на препарат.

2. Інгаляційний оксид азоту та інгаляційний простациклін

Інгаляційний оксид азоту може покращити оксигенацію у пацієнтів із ГРДС, але не знижує смертність та пов’язаний із гострим пошкодженням нирок,[93][94][95] [ Cochrane Clinical Answers logo ] відтак його слід застосовувати тільки як невідкладне лікування рефрактерної гіпоксемії. Інгаляційний простациклін легше призначати, ніж інгаляційний оксид азоту, і він також покращує оксигенацію в разі ГРДС за рахунок покращення вентиляційно-перфузійного співвідношення. Проте на сьогодні немає жодних опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень інгаляційного простацикліну; тому його слід застосовувати з обережністю і тільки як невідкладну терапію.[96]

3. Екстракорпоральна мембранна оксигенація

У разі доступності екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО) слід проводити (у поєднанні із ШВЛ низькими дихальними об’ємами) у деяких пацієнтів із тяжким ГРДС, яким стандартна терапія не допомагає (тобто пацієнти із глибокою рефрактерною гіпоксемією).[97]

Одне багатоцентрове дослідження показало, що пацієнти із тяжким ГРДС, рандомізовані до переведення у центр третинної допомоги для розгляду ЕКМО (75% [n = 68] з яких отримали ЕКМО) мали більші шанси вижити через 6 місяців без непрацездатності, ніж пацієнти, рандомізовані до продовження традиційного ведення (RR 0,69, 95% CI 0,05–0,97, P = 0,03).[98]Одне подальше рандомізоване багатоцентрове дослідження (n = 249) не показало значущого зниження 60-денної смертності у групі ЕКМО порівняно зі стандартним лікуванням (35% проти 46% відповідно; P = 0,09);[99] однак метааналіз узагальнених даних з обох досліджень показав значне зниження 60-денної смертності у групі веновенозного ЕКМО порівняно з контрольною групою (RR 0,73, 95% CI 0,58–0,92, P = 0,008), незважаючи на помірний ризик великої кровотечі у групі ЕКМО.[100]

4. Високочастотна вентиляція

Рутинне застосування високочастотної ШВЛ (HFOV) при ГРДС середнього або тяжкого ступеня не приносить користі,[101][102][103] і може бути шкідливим.[104][105]Проте HFOV все ще відіграє роль у невідкладному лікуванні пацієнтів із тяжким ГРДС та рефрактерною гіпоксемією, оскільки застосування HFOV часто покращує оксигенацію.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності