Прогноз

Рівень летальності

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я станом на 20 липня 2020 року, загальний показник летальності (ЗПЛ), який визначають як загальну кількість повідомлених смертей, поділену на загальну кількість повідомлених інфекцій, становить близько 4,2%. Значення ЗПЛ у різних країнах істотно відрізняються.

ЗПЛ в Китаї оцінений у 2,3% (0,9% у пацієнтів без супутніх захворювань), що ґрунтується на численній серії повідомлених випадків у 72,314 з 31 грудня 2019 року до 11 лютого 2020 року (переважно серед госпіталізованих пацієнтів).[4] Однак інше дослідження оцінює ЗПЛ у Китаї на рівні 1,38% (після коригування грубої оцінки на цензуру, демографію та недооцінення випадків).[679]

Загальна сукупна частота смерті через 90 днів після початку дослідження у понад 10 тис. пацієнтів із COVID-19 в Англії становила менше 0,01% серед осіб віком 18–39 років та 0,67 і 0,44% відповідно у чоловіків та жінок серед осіб віком 80 років і старше. Збільшений ризик смерті асоціювався зі старшим віком, чоловічою статтю, приналежністю до чорношкірих та походженням з Південної Азії, а також супутніми захворюваннями, як-от цукровий діабет, тяжка астма та інші різноманітні медичні стани.[680]

Ці цифри слід інтерпретувати з особливою обережністю. В умовах пандемії ЗПЛ зазвичай починається з високих показників, а потім, у міру надходження даних, знижується. Наприклад, на початку пандемії грипу H1N1 2009 року ЗПЛ коливався від 0,1 до 5,1% (залежно від країни), але в кінці епідемії рівень смертності становив близько 0,02%.[681] Centre for Evidence-Based Medicine: global COVID-19 case fatality rates external link opens in a new window

Фактори, які впливають на ЗПЛ, такі:

  • Збільшення виявлення пацієнтів із тяжким захворюванням

  • Обмежене тестування (деякі країни тестують тільки пацієнтів із тяжкими симптомами)

  • Рівні тестування у кожній країні

  • Затримки між виникненням симптомів і смертю

  • Локальні фактори (наприклад, демографія пацієнта, доступність та якість медичної допомоги, інші ендемічні захворювання). 

Важливо зазначити, що показники щоденної смертності потрібно інтерпретувати з обережністю. Кількість смертей, повідомлена в певний день, може не точно відображати кількість смертей протягом попереднього дня внаслідок запізнень, пов’язаних із реєстрацією смертей. Це ускладнює короткострокову оцінку того, чи знижується смертність.[682]

ЗПЛ в Італії може бути вищим, оскільки Італія є другою за кількістю людей старшого віку країною світу, має найвищі рівні смертності в Європі від антибіотикорезистентних збудників і найбільшу поширеність тютюнопаління (відомий фактор ризику більш тяжкого перебігу захворювання). Метод виявлення та повідомлення про смерті внаслідок COVID-19 в Італії може також впливати на переоцінювання кількості випадків. Пацієнтів, що помирають «із» COVID-19, та пацієнтів, які помирають «від» COVID-19, зараховують до кількості померлих. Лише 12% свідоцтв про смерть показують, що безпосередньо причиною був COVID-19, в той час як 88% пацієнтів, які померли, мали щонайменше одне супутнє захворювання.[681][683]

Загалом ЗПЛ нижчий, ніж від коронавіруснуго респіраторного синдрому (SARS) (10%) та близькосхідного респіраторного синдрому (MERS) (37%).[32] Попри нижчий ЗПЛ, COVID-19 дуже швидко став причиною більшої кількості смертей, ніж SARS та MERS разом.[684] 

Рівень летальності інфекції

Рівень летальності інфекції (РЛІ) – це частка смертей серед інфікованих осіб, зокрема підтверджені випадки, недіагностовані випадки (наприклад, випадки із легкими симптомами чи безсимптомні випадки) та незареєстровані випадки. Поки ЗПС є суб’єктом викривлення відбору, оскільки тестують більш тяжкі/госпіталізовані випадки, РЛІ дає більш точну картину летальності захворювання, особливо за більш ретельного тестування населення.

Серед людей на борту круїзного лайнера Diamond Princess, в унікальній ситуації, де можна здійснити точне оцінювання показника РЛІ серед населення, яке перебуває в карантині, РЛІ був 0,85%. Однак усі смерті сталися у пацієнтів віком >70 років, тому рівень летальності серед молодих, здорових людей може бути нижчим.[685]

Зараз серед досліджень серологічної поширеності з’являються докази, що поширеність інфекції значно вища, ніж свідчать офіційні дані, а також що вірус значно менш летальний, ніж вказують нинішні глобальні кількості випадків і смертей. Проте деякі з цих досліджень ще не рецензовані та можуть мати обмеження. Попри це, дані дослідження свідчать, що РЛІ може бути значно нижчим, ніж  поточний ЗПЛ.

  • США: за даними Центрів з контролю та профілактики захворювань серопревалентність у різних штатах (від 23 березня до 3 травня) становить: регіон агломерації Нью-Йорка (6,93%); Коннектикут (4,94%); Міссурі (2,65%); Юта (2,18); Південна Флорида (1,85%); та захід штату Вашингтон (1,13%). Це означає, що різниця між зареєстрованими випадками та реальною кількістю випадків згідно з дослідженням серопревалентності становить 6–24 разів (залежно від штату), а це своєю чергою означає, що рівень летальності у США може бути значно нижчим, ніж вважалося раніше.[686]

  • Іспанія: згідно із загальнонаціональним дослідження серопревалентності він становить близько 5%, при цьому поширеність у гарячих точках (наприклад, Мадрид) у п’ять разів вища, ніж у регіонах низького ризику.[687]

  • Швейцарія: дані серопревалентності з Женеви вказують, що рівень летальності інфекції (РЛІ) у загальній популяції становив 0,64%, при цьому для людей віком 20–49 років рівень летальності інфекції становив 0,0092%, для людей віком 50–64 роки – 0,14%, а для людей віком 65 років і старше – 5,6%.[688]

  • Іран: серологічна поширеність з поправкою на чисельність населення та характеристику проведення тестування у провінції Гіллан становила 22–33%, в результаті чого рівень смертності (IFR) досягав 0,08–0,12%.[689]

  • Данія: серологічна поширеність серед донорів крові призвела до рівня смертності (IFR) близько 0,08% серед людей віком до 70 років.[690]

  • Нью-Йорк: виходячи з результатів першого раунду тестів, дослідницька команда оцінила, що приблизно 13,9% дорослого населення країни має антитіла до вірусу, а РЛІ, за оцінками, виходячи з нинішньої кількості смертей в країні, становить 0,5%.[691]

  • Регіон Лос-Анжелес, Каліфорнія: виходячи з результатів першого раунду тестів, дослідницька команда оцінила, що приблизно 2,8–5,6% дорослого населення країни має антитіла до вірусу, а РЛІ, за оцінками, виходячи з нинішньої кількості смертей у країні, становить 0,1–0,2%.[692] Опубліковані дані щодо серопревалентності у дорослих в окрузі Лос-Анджелес виявили, що на початку квітня поширеність антитіл до SARS-CoV-2 серед населенням склала 4,65%. На основі цих даних автори оцінили, що приблизно 367 тис. жителів округу мали антитіла до SARS-CoV-2. Це число значно вище, ніж кількість підтверджених інфекцій на той час, а саме 8 430 випадків. Вони підсумовують, що летальність на основі числа підтверджених випадків може бути значно вища, ніж летальність на основі справжньої кількості інфекцій.[693]

  • Округ Санта Клара: аналіз 3300 людей на початку квітня виявив, що серологічна поширеність антитіл до SARS-CoV-2 в окрузі Санта Клара становила 2,49–4,16%. Виходячи з цього, дослідники оцінили, що на той час вірусом було інфіковано 48–81 тис. людей (із населення округу в приблизно 2 млн людей). Ґрунтуючись на цих даних, дослідники оцінили ЗПЛ на рівні 0,1–0,2%.[694]

  • Німеччина: загальна серопревалентність поміж медичними працівниками у лікарні третинної ланки була низькою (1,6%).[695]

  • Ісландія: країна, де проведено найбільше тестів на душу населення – РЛІ перебуває між 0,01 та 0,19%.[681]

  • Китай: в Ухані серопозитивність варіює в межах 3,2–3,8%, вона знижена в інших китайських містах, оскільки збільшена відстань до епіцентру.[696]

Вірогідно, що оцінки змінюватимуться у міру надходження більшої кількості даних.

Найкращі оцінки CDC щодо загального показника летальності у симптоматичних випадках становить 0,4%. Це прогнозує частку безсимптомних випадків на рівні 35% поміж інфікованих, що відповідає загальному показнику летальності у близько 0,26%.[697]

Рівень летальності залежно від віку та наявності супутніх захворювань

ЗПС зростає з віком.[679] Наявність супутніх захворювань пов'язана з більшою тяжкістю і гіршими клінічними наслідками, а ризик збільшується з кількістю супутніх захворювань, що має пацієнт.[698]

Більшість випадків смертей у Китаї були серед пацієнтів віком 60 років і старше та/або тих, хто мав супутні захворювання (наприклад, гіпертензія, діабет, серцево-судинне захворювання). ЗПЛ був вищим серед критичних випадків (49%). Він був також вищим у пацієнтів віком 80 років і старше (15%), чоловіків (2,8% порівняно з 1,7% у жінок), та пацієнтів із супутніми захворюваннями (10,5% для серцево-судинних, 7,3% для діабету, 6,3% для хронічного респіраторного захворювання, 6% для гіпертензії, 5,6% для раку).[4] Інше дослідження ЗПЛ виявило, що смертність у Китаї серед пацієнтів віком ≥60 років становить 6,4% на противагу 0,32% у пацієнтів віком <60 років та 13,4% у пацієнтів віком ≥80 років.[679]

ЗПЛ в Італії у пацієнтів віком 60–69 років становила 8,5%, 35,5% у пацієнтів віком 70–79 років та 52,5% у пацієнтів віком ≥80 років.[699] У серії випадків 1591 критичних пацієнтів у Ломбардії більшість пацієнтів були похилого віку і значна їх частина потребувала штучної вентиляції легень і високих рівнів тиску в кінці видиху, а смертність у відділенні інтенсивної терапії склала 26%.[700]

У США ЗПЛ був найвищим серед пацієнтів віком ≥85 років (10–27%), на другому місці віком 65–84 роки (3–11%), 55–64 років (1–3%), 20–54 роки (<1%), і ≤19 років (смерті відсутні). Пацієнти віком ≥65 років налічували 80% випадків смертей.[7] ЗПЛ серед критично хворих пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, досягав 67% в одній лікарні у Вашингтоні. Більшість із цих пацієнтів мали супутні захворювання, серед яких найпоширенішою була застійна серцева недостатність і хронічне захворювання нирок.[701] У Вашингтоні ЗПЛ у закладах тривалого догляду становив 34%.[702]

В одному дослідженні рівень летальності у пацієнтів із раком становив 37% у пацієнтів із гематологічними злоякісними захворюваннями та 25% у осіб із солідними злоякісними новоутвореннями. Серед пацієнтів з раком легень смертність від COVID-19 становить близько 55%.[703]

Діти мають хороший прогноз і зазвичай одужують протягом 1–2 тижнів, смерті рідкісні.[18]

Прогностичні фактори

Основною причиною смерті пацієнтів із COVID-19 є дихальна недостатність унаслідок гострого респіраторного дистрес-синдрому.[704] Пацієнти, які потребували штучної вентиляції легень, в одному дослідженні у Нью-Йорку мали рівень смертності 88%, але він був значно нижчим (36–53%) в інших дослідженнях.[174][175][705] Іншими найбільш поширеними симптомами у померлих пацієнтів є ураження міокарда, печінки або нирок, а також поліорганна недостатність.[706] У нью-йоркському дослідженні найсильнішим предиктором госпітальної смертності було захворювання легень, після якого йшли хронічні серцево-судинні захворювання, похилий вік та підвищені рівні інтерлейкіну-6 і D-димеру при госпіталізації.[526] В одному ретроспективному дослідженні 52 пацієнтів у критичному стані в місті Ухань 61,5% пацієнтів помирали протягом 28 днів, а середній час від госпіталізації у відділення інтенсивної терапії до смерті становив 7 днів для пацієнтів, що не вижили.[707]

Прогностичні фактори, пов’язані з прогресуванням захворювання до важкого чи критичного або навіть із смертю, такі:[122][164][433][708][709][710][711][712][713][714][715][716][717][718]

  • Вік ≥65 років

  • Чоловіча стать

  • Куріння

  • Наявність супутніх захворювань (наприклад, гіпертензія, діабет, серцево-судинне або церебро-васкулярне захворювання, респіраторне захворювання, ожиріння, злоякісне новоутворення)

  • Задишка, підвищена частота дихання

  • гіпоксемія

  • Лімфопенію

  • Лейкоцитоз

  • Тромбоцитопенія

  • Високе нейтрофільно-лімфоцитарне співвідношення

  • Знижений рівень альбуміну

  • Гіперглікемія

  • Ураження печінки або нирок

  • Підвищена лактатдегідрогеназа

  • Підвищені маркери запалення (С-реактивний білок, прокальцитонін)

  • Підвищений серцевий тропонін І

  • Підвищений D-димер

  • пролонгований протромбіновий час

  • Підвищений рівень амілоїду А у сироватці

  • Знижені рівні CD3+, CD4+ або CD8+ Т-клітин

  • Підвищений рівень інтерлейкіну-6

  • Підвищений рівень кортизолу плазми

  • Шкала оцінювання недостатності органів (SOFA) та Шкала оцінювання гострих і хронічних фізіологічних змін здоров’я (APACHE) II. 

Найбільш поширеними факторами ризику смерті є вік ≥65 років, чоловіча стать, гіпертензія, серцево-судинні захворювання, діабет, хронічне обструктивне захворювання легень і рак.[719]

Прогностичні шкали

Шкала APACHE II створена як ефективний клінічний спосіб передбачення летальності у пацієнтів з COVID-19 та виявилась кращою за шкали SOFA та CURB-65 у невеликому ретроспективному обсерваційному дослідженні. Оцінка за шкалою APACHE II у 17 чи більше балів була раннім індикатором потенційної смерті та могла надати рекомендації для вибору подальших клінічних рішень.[709] В іншому ретроспективному дослідженні оцінка за шкалою A-DROP (модифікованою версією шкали CURB-65) під час госпіталізації давала змогу більш точно прогнозувати внутрішньолікарняну смерть, порівняно з іншими поширеними шкалами оцінювання позалікарняної пневмонії.[720] Необхідні подальші дослідження для підтвердження цих результатів та оцінювання використання прогностичних показників у пацієнтів із COVID-19. 

Розроблено нові шкали клінічного ризику для прогнозування прогресування захворювання та ризику виникнення критичних станів у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 (наприклад, шкали COVID-GRAM, CALL).[721][722] COVID-GRAM, веб-калькулятор для оцінювання ймовірності того, що у пацієнта виникне критичний стан (визначений як госпіталізація в інтенсивну терапію, інвазивна вентиляція або смерть), було підтверджено у дослідженні на майже 1600 пацієнтах у Китаї. Під час госпіталізації вона полягає у наступних 10 змінних: рентгенографічні зміни органів грудної клітки, вік, кровохаркання, задишка, непритомність, кількість супутніх захворювань, рак в анамнезі, співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів, рівні лактатдегідрогенази та прямого білірубіну. Необхідні додаткові дослідження для оцінювання ефективності, особливо за межами Китаю.[722]

Рефрактерне захворювання

Рефрактерне захворювання (пацієнти, у яких не досягали явної клінічної та рентгенологічної ремісії протягом 10 днів після госпіталізації) повідомлялося у близько 50% госпіталізованих пацієнтів в одному ретроспективному одноцентровому дослідженні 155 пацієнтів із Китаю. До факторів ризику рефрактерного захворювання належать похилий вік, чоловіча стать і наявність супутніх захворювань. Ці пацієнти зазвичай потребують більш тривалої госпіталізації, а одужання відбувається повільніше.[723]

Заразність після одужання

Потенційна здатність поширювати збудник після одужання залишається неясною. Були повідомлення про випадки позитивних результатів тестування після виписки (після зникнення симптомів та двох послідовних негативних результатів тестування з проміжком у 2 дні). Це вказує на те, що деякі пацієнти після одужання можуть все ще бути контагіозними.[724][725]

Реінфекція/реактивація

Повідомлялося про реінфекцію/реактивацію SARS-CoV-2 у пацієнтів після виписки зі стаціонару. Ці пацієнти отримали позитивний результат полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ПЛР-ЗТ) після двох негативних ПЛР-ЗТ і після виписки зі стаціонару.[726][727][728][729][730][731] Не зрозуміло, ці випадки є реінфекцією/рецидивом/реактивацією, чи результат тесту був хибнонегативним під час виписки. Було припущено, що в одного пацієнта отримання позитивного повторного тесту було зумовлене припиненням антивірусної терапії.[732] У малому кросс-секційному дослідженні 10 із 60 пацієнтів мали позитивний ПЛР-ЗТ від 4 до 24 дня після виписки із лікарні, що вважалося наслідком персистентного виділення вірусу, а не реінфекції.[733] Збільшення кількості послідовних негативних результатів ПЛР-ЗТ тестів із 2 до 3 знижує частоту повторно позитивних тестів після виписки у близько 4 рази.[734] Необхідні подальші дослідження.

Постінфекційний імунітет

Більшість конвалесцентних пацієнтів мають нейтралізуючі антитіла, які піддаються визначенню, та клітинну імунну відповідь.[735] Дослідження у макак свідчить, що інфекція SARS-CoV-2 забезпечує захист від реінфекцій.[736] Ще немає достатніх даних щодо того, чи має пацієнт після одужання імунітет проти повторної інфекції. Однак обмежені отримані дані свідчать про те, що одужання після COVID-19 може формувати імунітет проти повторного зараження.[737] Дані свідчать, що безсимптомні особи можуть мати слабшу імунну відповідь на інфекцію; проте це ще не підтверджено.[738]

Одужання

Близько 90% виписаних пацієнтів, які одужали від COVID-19, повідомили про персистування щонайменше одного симптому через 2 місяці. Лише 12,6% пацієнтів не мали пов’язаних симптомів, 32% мали один або два симптоми, а 55% мали три та більше симптомів. Жоден із пацієнтів не мав ознак чи симптомів гострого захворювання. Найбільш поширеними персистуючими симптомами були слабкість, задишка, біль у суглобах та біль у грудній клітці.[739]

Пацієнти, котрих виписали з лікарні, можуть мати негайні або довготривалі медичні потреби, зокрема фізичні (наприклад, легенева або серцева реабілітація, рани після трахеотомії, пролежні, дисфагія, хронічний кашель, втома, нейропатія, м’язова слабкість, довготерміновий ризик хронічних респіраторних захворювань), психологічні та нейропсихологічні (наприклад, делірій, когнітивні порушення, посттравматичний стресовий розлад, тривожність, депресія) та соціальні (наприклад, порушена щоденна активність).[740]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності