Основні підходи

Основна мета лікування полягає у зменшенні ризику смертності, зокрема зменшенні смертності від серцево-судинних і ниркових причин.[4][62] Наступні рекомендації ґрунтуються на клінічних настановах Об’єднаного національного комітету 8 перегляду (JNC 8). У JNC 8 стверджують, що цільовий артеріальний тиск (АТ) у дорослих віком 18–59 років, зокрема хворих на цукровий діабет або хронічну хворобу нирок, має становити <140/90 мм рт. ст., а в загальній популяції старше 60 років <150/90 мм рт. ст.[3] На противагу цьому клінічні настанови Американської колегії кардіології/Американської асоціації серця (ACC/AHA) рекомендують цільовий показник АТ для дорослих <130/80 мм рт. ст., незалежно від віку, за підтвердженої гіпертонічної хвороби та відомого серцево-судинного захворювання (ССЗ), або при 10-річному атеросклеротичному ризику ССЗ (визначеному за допомогою атеросклеротичної шкали ризику серцево-судинних захворювань [ASCVD]) 10% або вище.[5] American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus external link opens in a new window Для дорослих із підтвердженою гіпертонічною хворобою без додаткових маркерів підвищеного ризику серцево-судинних захворювань доречно намагатися досягти цільового АТ <130/80 мм рт. ст. 

У загальній популяції людей віком ≥60 років клінічні настанови JNC 8 рекомендують призначати медикаментозне лікування для зниження артеріального тиску за АТ ≥150/90 мм рт. ст.[3] Проте деякі члени групи рекомендували зберегти цільовий систолічний АТ JNC 7 на рівні <140 мм рт. ст., роблячи висновок, що було недостатньо доказів для реалізації менш інтенсивного цільового рівня у групах підвищеного ризику, зокрема серед темношкірих осіб, осіб із серцево-судинними захворюваннями, а також серед осіб із великою кількістю факторів ризику.[63] В об’єднаних клінічних настановах Американської колегії терапевтів та Американської академії сімейних лікарів рекомендують розпочинати лікування дорослих ≥60 років за систолічного АТ ≥150 мм рт. ст. для досягнення цільового систолічного тиску <150 мм рт. ст., аби знизити ризик смертності, інсульту і серцевих подій.[64] Спільні настанови рекомендують лікувати дорослих віком ≥60 років із інсультом чи транзиторною ішемічною атакою в анамнезі або із високим серцево-судинним ризиком з метою досягнення цільового систолічного артеріального тиску <140 мм.рт.ст.[64] Клінічні настанови European Society of Cardiology/European Society of Hypertension рекомендують для дорослих віком >65 років бажаний цільовий систолічний АТ 130–139 мм.рт.ст.[2] US and European guidelines - classification and management external link opens in a new window

Визначення цілей лікування

Цільові рівні артеріального тиску розробляють у зв’язку зі збільшенням кількості проведених досліджень.[65] Дослідження SPRINT завершилось передчасно, оскільки виявило, що зниження цільового показника систолічного тиску до 120 мм рт. ст. (автоматичне вимірювання АТ [АВАТ] в умовах медичного закладу) знизило рівень серцево-судинних ускладнень і смертність серед осіб віком старше 50 років з високим артеріальним тиском і принаймні з одним додатковим фактором ризику серцево-судинних захворювань.[6][66] Пацієнти з цукровим діабетом та інсультом були виключені з цього дослідження. Однак у дослідженні HOPE-3 люди з середнім ризиком без серцево-судинних захворювань не отримали користі від зниження АТ, окрім найвищого терціля початкового АТ (>143,5 мм рт. ст.) (на відміну від пацієнтів із вищим ризиком у SPRINT).[67]

Через відмінності у загальному самопочутті пацієнтів старшого віку рішення про призначення лікування слід приймати індивідуально, а зниження АТ має бути поступовим і його лікар має це ретельно контролювати.[2][68] Результати дослідження SPRINT показали однакову ефективність в осіб віком >75 років, незалежно від слабкості або швидкості ходіння.[69] Пацієнти з ортостатичною гіпотензією на початок дослідження, пацієнти з деменцією і ті, хто проживає в будинках для людей похилого віку, були виключені з дослідження. Один систематичний огляд виявив недостатньо доказів щодо переваг лікування гіпертонії серед кволих осіб віком >80 років, які приймали декілька препаратів, зробивши висновок, що лікування слід призначати індивідуально в кожному випадку.[70] Пацієнтам літнього віку >80 років не слід відмовляти в лікуванні або відміняти лікування виключно на основі віку.[2]

Щодо пацієнтів із супутнім цукровим діабетом, є дані високого рівня доказовості з дослідження ACCORD, що значне зниження АТ (цільовий рівень систолічного тиску <120 мм. рт. ст. порівняно з цільовим рівнем <140 мм. рт. ст.) не знижує ризику (комбінований прогноз: несмертельний інфаркт міокарду, несмертельний інсульт або смерть, спричинена кардіоваскулярною патологією) і може збільшити ризик побічних ефектів.[71] Американська діабетична асоціація рекомендує визначати цільовий рівень артеріального тиску в людей із діабетом і гіпертонічною хворобою, оцінюючи серцево-судинний ризик, можливі побічні ефекти та побажання пацієнта.[72] Цільові показники для людей із діабетом перебувають в діапазоні: <130/80 мм рт. ст. для пацієнтів із вищим ризиком і <140/90 мм рт.ст. для пацієнтів із нижчим ризиком; для вагітних пацієнток із цукровим діабетом запропоновані цільові показники 120–160/80–105 мм рт.ст.[72] Більш низькі цільові показники систолічного й діастолічного артеріального тиску, як-от 130/80 мм рт. ст. можуть бути доцільними в осіб із високим ризиком серцево-судинних захворювань, якщо цього можна досягнути без надмірного навантаження на лікування. Згідно з ACC/AHA рекомендований цільовий показник артеріального тиску в пацієнтів із цукровим діабетом становить <130/80 мм рт. ст.[5]  

Зміна способу життя

Початковий підхід до пацієнта із вперше встановленим діагнозом має передбачати ретельне пояснення ризиків, пов’язаних із артеріальною гіпертензією, та потреби в адекватному контролі та дотриманні схеми лікування. Першим лікувальним заходом має бути зміна способу життя протягом усього життя, що передбачає:[2][5][8][41][73][74]

  • Зменшення споживання солі (оптимальна кількість ≤1,5 г на добу) [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Добавка калію (3,5–5,0 г/добу): бажано шляхом дотримання дієти, багатої калієм, якщо це не протипоказано (за наявності хронічного захворювання нирок або прийому препаратів, що зменшують екскрецію калію)

  • Раціон харчування для боротьби з артеріальною гіпертензією (DASH-дієта) (8–10 порцій фруктів і овочів щодня, цільнозернові продукти, обмежене споживання солі, білкова їжа з низьким вмістом жирів)

  • Окружність талії <102 см для чоловіків і <88 см для жінок; зниження ІМТ до близько 25 кг/м<sup>2</sup>

  • Підвищена фізична активність: щонайменше 30 хвилин динамічної аеробної фізичної активності середньої інтенсивності (ходіння, біг, велосипед або плавання) 5 днів на тиждень із загальною тривалістю 150 хвилин на тиждень, якщо добре переноситься або рекомендоване лікарем

  • Обмежене вживання алкоголю: ≤2 стандартних напоїв (<20–30 г спирту) на день для чоловіків з гіпертонічною хворобою; ≤1 стандартного напою (<10–20 г спирту) на день для жінок з гіпертонічною хворобою. Загальне щотижневе вживання алкоголю не має перевищувати 14 стандартних напоїв (140 г) для чоловіків і 8 стандартних напоїв (80 г) для жінок.

Після встановлення діагнозу потрібно давати поради щодо модифікації способу життя, які мають продовжуватися одночасно з усіма іншими лікувальними заходами. Перед початком програми тренувань пацієнти мають обговорити план зі своїм лікарем.

Слід також заохочувати припинення куріння, аби сприяти загальному здоров’ю судин, хоча припинення куріння не було пов’язано зі зниженням АТ.

До визначення потреби в медикаментозному лікуванні рекомендовано провести 3-місячне дослідження у пацієнтів, які бажають змінювати спосіб свого життя. Більшість пацієнтів потребують медикаментозного лікування для досягнення цільового рівня АТ.

Антигіпертензивні лікарські засоби

Основні класи гіпотензивних засобів охоплюють:[2][5]

  • Діуретики:

    • Тіазидні (або тіазидоподібні): гідрохлоротіазид, хлорталідон, індапамід

  • Інгібітори АПФ: лізиноприл, еналаприл, каптоприл

  • Антагоністи рецепторів ангіотензину-II: кандесартан, ірбесартан, лозартан, валсартан

  • Блокатори кальцієвих каналів: амлодипін, дилтіазем

  • Бета-блокатори: метопролол, бісопролол, карведилол.

Бета-блокатори не рекомендовані для лікування першої лінії в разі артеріальної гіпертензії, окрім випадків супутньої ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності і фібриляції передсердь.[5] Приклади перелічених антигіпертензивних препаратів – найбільш поширені приклади лікарських засобів у кожній групі; також доступні інші препарати. Деякі з цих лікарських засобів доступні у поєднанні з фіксованою дозою. Такі поєднання у складі однієї таблетки спрощують схеми дозування і покращують прихильність до лікування.[2][75]

Медикаментозне лікування 1-ї стадії АГ

Клінічні настанови ACC/AHA визначають гіпертонічну хворобу 1-ї стадії як АТ 130–139/80–89 мм рт. ст.[5] Клінічні настанови Європейської спілки кардіологів/Європейської спілки гіпертонії визначають цю категорію АТ як верхня межа нормального АТ.[2]

У разі гіпертонічної хворобі 1-ї стадії можна розпочинати комбіновану терапію або монотерапію в разі потреби.[2] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Антигіпертензивний препарат обирають з урахуванням ефективності, профілю побічної дії та вартості. Клінічні настанови ACC/AHA рекомендують розпочинати лікування одним антигіпертензивним препаратом пацієнтам із 10-річним ризиком атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (ССЗ) ≥10%, відомим серцево-судинним захворюванням, діабетом або хронічним захворюванням нирок.[5] American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus external link opens in a new window Європейські клінічні настанови рекомендують розпочинати лікування комбінацією двох препаратів (бажано у одній таблетці), за винятком пацієнтів із АТ на верхній межі норми і високим серцево-судинним ризиком, чи в ослаблених літніх пацієнтів, у яких можна розпочати лікування одним препаратом.[2] У пацієнтів із АТ на верхній межі норми і високим серцево-судинним ризиком потрібне лише незначне зниження АТ для досягнення цільового АТ, а в ослаблених літніх пацієнтів чутливість барорефлексу часто знижена, тому вищий ризик гіпотонії.[2] У багатьох людей із гіпертонічною хворобою 1-ї стадії наявний цілий букет інших серцево-судинних факторів ризику, таких як куріння або незначна дисліпідемія, що підсилюють важливість зниження АТ.

Якщо АТ не контрольований за допомогою одного препарату, слід призначити додатковий препарат з іншої групи гіпотензивних засобів.

Зазвичай коли обирають інгібітор АПФ, але він погано переноситься, його можна замінити блокаторами рецепторів ангіотензину-II.

Перша стадія артеріальної гіпертензії: без супутніх захворювань, пов’язаних із ССЗ або хронічного захворювання нирок, чи з цукровим діабетом

На початковому етапі лікування перевагу надають чотирьом рекомендованим групам препаратів.[2][5][76]

Tіазиди (або тіазидоподібні) діуретики виявилися безпечними та ефективними препаратами першої лінії.[77] Вони також зменшують екскрецію кальцію нирками, тому добре підходять жінкам із остеопорозом. Спочатку призначають мінімальну дозу, яку потім титрують залежно від терапевтичного ефекту (з урахуванням потенційних побічних ефектів) – це стосується всіх гіпотензивних лікарських препаратів.

Альтернативними препаратами першої лінії є інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину-II чи блокатори кальцієвих каналів або поєднання двох різних препаратів із цих груп (за винятком поєднання інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину-II). [ Cochrane Clinical Answers logo ] Також доступний аліскірен – прямий інгібітор реніну; однак його місце у схемі лікування ще не є зрозумілим через занепокоєння щодо ризиків поєднання з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-II, а також за наявності цукрового діабету або порушення функції нирок;[6] тож цьому препарату не надають переваги.

У загальній популяції темношкірих осіб, зокрема пацієнтів із цукровим діабетом, для початкового медикаментозного лікування рекомендують використовувати тіазидні (або тіазидоподібні) діуретики чи блокатори кальцієвих каналів.[2][5] Рекомендація взята з попереднього аналізу підгрупи хворих афроамериканського походження, 46% із яких хворі на діабет, дослідження з лікування гіпертензивної хвороби та зниження рівня холестерину для запобігання серцевому нападу (ALLHAT).[78][79]

Для пацієнтів із цукровим діабетом та підвищеною екскрецією альбуміну рекомендованими препаратами є інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ. Дослідження ALLHAT показало, що хлорталідон, амлодипін або лізиноприл мають однакову ефективність за легкої форми артеріальної гіпертензії на фоні цукрового діабету 2-го типу.[78] Інгібітори АПФ мають ренопротекторні властивості, зменшують прогресування протеїнурії в пацієнтів із цукровим діабетом.[80] АТ в нічний час – найважливіший незалежний прогностичний маркер серцево-судинних подій у разі цукрового діабету.

Супутня ішемічна хвороба серця

Бета-блокатори – перша лінія терапії. Було доведено, що бета-блокатори корисні хворим на хронічну стабільну стенокардію, після перенесеного інфаркту міокарду або в разі застійної серцевої недостатності (ЗСН), хворим на ішемічну хворобу серця (ІХС), які перенесли хірургічне втручання, або пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією.[81][82][83][84][85] 

У деяких дослідженнях було показано, що інгібітори АПФ знижують частоту виникнення серцево-судинних подій, хоча в інших дослідженнях не було виявлено користі інгібіторів АПФ у разі стабільної стенокардії з нормальною функцією лівого шлуночка.[86][87][88] Бета-блокатори, інгібітори АПФ чи антагоністи рецепторів ангіотензину-II можна використовувати як препарати першої лінії у разі абсолютних показань (наприклад, інфаркт міокарду в анамнезі, стабільна стенокардія).[2][5] Інші лікарські засоби, як-от дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, тіазидні діуретики та/або антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, додають у разі потреби для подальшого контролю артеріальної гіпертензії. 

Багато пацієнтів зі стенокардією приймають нітрати, що діють як екзогенне джерело оксиду азоту. Може спостерігатися незначне зниження систолічного АТ, але Управління продовольства і медикаментів США (FDA) не схвалює використання нітратів лише як антигіпертензивної терапії.[19]

Супутня серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду

Пацієнтам із супутньою серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (<40%) слід призначати інгібітори АПФ (або у разі його непереносності – антагоністи рецепторів ангіотензину-II) у поєднанні з бета-блокаторами, а також, можливо, з антагоністами альдостерону чи без них.

Доведено, що інгібітори АПФ збільшують рівень виживання у пацієнтів з ХСН.[82][89] Антагоністи рецепторів ангіотензину-II також знижують показники захворюваності та смертності.[90][91] Порівняно з інгібіторами АПФ антагоністи рецепторів ангіотензину-II були еквівалентними, але не кращими, у лікуванні хворих на ХСН.[92][93]

Бета-блокатори довели свою ефективність у зниженні показника смертності серед пацієнтів із ХСН.[83][84]

Антагоністи альдостерону слід призначати пацієнтам із серцевою недостатністю та фракцією викиду до 35%, яким проводять оптимізоване лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-II у поєднанні з бета-блокатором, які все ще потребують антигіпертензивної терапії. Блокада альдостерону пов’язана зі зниженням фіброзу органів-мішеней.[94]

Діуретики (не альдостеронові) не мають переваг у зниженні показника смертності для пацієнтів із ХСН. Однак їх часто призначають для зняття симптомів перевантаження організму рідиною.

Доведено, що поєднання гідралазину і нітратів (наприклад, ізосорбіду динітрат/гідралазин) ефективне для темношкірих пацієнтів, які вже приймають інгібітори АПФ, бета-блокатори й антагоністи альдостерону, а також для всіх пацієнтів з ХСН, які не переносять як інгібітори АПФ, так і антагоністи рецепторів ангіотензину-II.[95][96]

Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів не рекомендовані для лікування гіпертензії у дорослих з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду.[5]

Сакубітрил/валсартан (Ентресто) та івабрадин – це новіші лікарські засоби, які також призначають у разі хронічної серцевої недостатності.

Супутня серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду

Діуретики слід застосовувати для контролю АТ у пацієнтів із супутньою серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (>45%), які мають симптоми перевантаження рідиною.[5] Якщо гіпертензія зберігається після лікування перевантаження об’ємом, слід призначати інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-II та бета-блокатори, і титрувати їх для досягнення цільового показника АТ.

Супутня гіпертрофія лівого шлуночка

Було доведено, що пригнічення АПФ корисне під час багатьох серцево-судинних захворювань, зокрема ЗСН і гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ).[86][87] Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ є препаратами вибору в разі супутньої ГЛШ. Антагоністи рецепторів ангіотензину-II довели свою ефективність щодо зниження показників захворюваності і смертності серед пацієнтів із артеріальною гіпертензією та ГЛШ.[90]

Супутнє захворювання нирок

Інгібітори АПФ є препаратами першого вибору в разі супутнього захворювання нирок (щонайменше 3-тя стадія хронічної хвороби нирок чи 1-ша або 2-га стадії з альбумінурією [≥300 мг/добу або ≥300 мг/г співвідношення альбумін–креатинін або його еквівалент у першій ранковій сечі]).[5] Якщо є непереносимість інгібіторів АПФ, можна їх замінити на антагоністи рецептора ангіотензину-II.

Супутня фібриляція передсердь

Препаратами першого вибору є бета-блокатори. Недигідропіридинові блокатори кальцієвих канальців являються препаратами другого вибору.

Дані, отримані з аналізів після епізоду ФП, свідчать про те, що антагоністи рецепторів ангіотензину-II й інгібітори АПФ не запобігають виникненню[97][98] або рецидиву[99][100] Фібриляції передсердь. Однак у новіших клінічних настановах зазначено, що застосування інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину II може бути ефективним у профілактиці фібриляції передсердь.[5][101] Потрібні додаткові дослідження.

Супутній діагноз – доброякісна гіпертрофія передміхурової залози

Дослідження ALLHAT остаточно довело, що альфа-блокатори не мають бути групою антигіпертензивної терапії першої лінії у пацієнтів з доброякісною гіпертрофією передміхурової залози (ДГПЗ), що проявляється клінічно. У цих пацієнтів антигіпертензивні препарати першої лінії такі самі, як і для більшості інших груп пацієнтів (тіазидні [або тіазидоподібні] діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину-II і блокатори кальцієвих каналів), а показанням для призначення альфа-блокаторів є тільки лікування симптомів ДГПЗ.

Супутній діагноз – хвороба Рейно, захворювання периферичних судин або спазм коронарних артерій

Блокатори кальцієвих каналів є препаратами першого вибору. Окрім захворювань судин, блокатори кальцієвих каналів також ефективні для постійної профілактики стенокардії або інсульту.[102][103]

Артеріальна гіпертензія 2-го ступеня

Клінічні настанови ACC/AHA визначають гіпертонічну хворобу 2-ї стадії як АТ ≥140/90 мм рт. ст.[5] Клінічні настанови Європейської спілки кардіологів визначають цю категорію АТ за 3-ма ступенями:[2]

  • Гіпертонічна хвороба 1-го ступеня: АТ 140–159/90–99 мм рт. ст.

  • Гіпертонічна хвороба 2-го ступеня: АТ 160–179/100–109 мм рт. ст.

  • Гіпертонічна хвороба 3-го ступеня: АТ ≥180/110 мм рт.ст.

Пацієнтам із гіпертонічною хворобою 2-ї стадії для контролю АТ потрібно більше одного препарату. Тому рекомендовано розпочинати терапію водночас двома гіпотензивними засобами різних класів.

Слід уникати поєднання недигідропіридинового блокатора кальцієвих каналів із бета-блокатором через підвищений ризик атріовентрикулярної блокади високого ступеня.

Резистентна артеріальна гіпертензія

Рефрактерну (стійку) гіпертензію визначають як АТ вище цільового рівня в пацієнта, який приймає три антигіпертензивні препарати (зазвичай блокатор кальцієвих каналів тривалої дії, інгібітор АПФ чи антагоніст рецепторів ангіотензину-ІІ, та діуретик) у максимально переносимих дозах.[104] Для лікування неконтрольованої артеріальної гіпертензії потрібно провести дообстеження. Якщо пацієнт часто потребує декількох антигіпертензивних препаратів, його слід спостерігати і консультувати щодо побічної дії препаратів, прихильності до лікування, можливої взаємодії лікарських засобів і порушень обміну речовин. Інколи пацієнти потребують обстеження щодо вторинних причин гіпертонії.

Слід максимально призначати препарати-представники основних класів, що застосовують у лікуванні, зокрема інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II та блокатори кальцієвих каналів. Замість гідрохлортіазиду слід призначати оптимальну дозу тіазидоподібних діуретиків, таких як хлорталідон або індапамід.[104] Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II та/або прямі інгібітори реніну не слід призначати одночасно через ризик гострої ниркової недостатності.

Варіантом препарату четвертої лінії зазвичай є спіронолактон. Як альтернативу можна використовувати еплеренон. Спіронолактон і еплеренон протипоказані пацієнтам із гіперкаліємією. Слід бути обережними з пацієнтами із порушенням функції нирок; може знадобитися коригування дози або лікарський засіб може бути протипоказаний залежно від тяжкості порушення функції нирок, показань до застосування (артеріальна гіпертензія проти серцевої недостатності) та місцевих клінічних настанов. Одночасний прийом із калійзберігаючими діуретиками протипоказаний.

В інших випадках безпечним препаратом четвертої або п’ятої лінії є периферичний адренергічний блокатор. Гідралазин не такий зручний через дозування двічі на день і підвищений ризик набряків (в разі одночасного призначення з блокаторами кальцієвих каналів). Міноксидил рідко призначають пацієнтам із термінальним хронічним захворюванням нирок, для його застосування потрібен певний досвід і вміння лікувати затримку рідини (побічний ефект). Можна призначати комбіновані альфа- і бетa-блокатори (наприклад, карведілол, лабетолол). В резерві у лікарів із досвідом лікування рефрактерної гіпертонічної хвороби – поєднання дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів з недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів (наприклад, aмлодипін плюс дилтіазем). Клонідин намагаються не призначати через профіль побічних ефектів.

Найважливіші принципи лікування складної гіпертонічної хвороби:

  1. Сприяння дотриманню медикаментозного лікування з використанням принципу зменшення кількості таблеток (одна таблетка на добу, поєднання з фіксованими дозами або, за можливості, уникнення режимів дозування, що передбачають прийом таблеток двічі на день)

  2. Максимальне дозування діуретиків

  3. За можливості призначати спіронолактон або eплеренон четвертим препаратом.[105]

Також важливо переконатися щодо вживання алкоголю пацієнтом і запропонувати консультації стосовно способу життя.

Слід розглянути потребу у скеруванні пацієнта до спеціаліста з питань артеріальної гіпертензії.

особи похилого віку

У пацієнтів похилого віку багато лікарів неохоче лікують артеріальну гіпертензію відповідно до звичайних цільових рівнів АТ з низки причин, як-от: занепокоєння щодо ризику падіння, взаємодії лікарських засобів, побічних ефектів і недостатньої користі для зниження смертності. Попередні огляди літератури і метааналіз продемонстрували зниження частоти інсультів, серцевої недостатності та серцево-судинних подій у людей найбільш похилого віку, не отримавши зниження смертності.[106][107] Проте дослідження SPRINT виявило, що амбулаторне лікування дорослих віком 75 років або старше з метою досягнення цільового рівня систолічного АТ <120 мм рт. ст. (як було виміряно при AВАТ) призвело до значно нижчих показників смертельних і несмертельних серцево-судинних подій і смертності від будь-яких причин порівняно з цільовим рівнем систолічного АТ <140 мм рт. ст.[69] Пацієнти з ортостатичною гіпотензією на початку дослідження, пацієнти з деменцією і ті, хто проживає в будинках для людей похилого віку, були виключені з дослідження.

Клінічні настанови ACC/AHA 2017 року рекомендують цільовий рівень систолічного АТ <130 мм рт. ст. для не інституціоналізованих амбулаторних дорослих пацієнтів, які живуть у громаді. Для людей похилого віку ≥65 років з гіпертензією і багатьма супутніми захворюваннями й обмеженою очікуваною тривалістю життя, з метою прийняття рішень щодо інтенсивності зниження АТ і вибору антигіпертензивних препаратів, слід використовувати клінічні судження, бажання пацієнтів і командний підхід для оцінювання співвідношення ризику/вигоди.[5]

Європейські клінічні настанови рекомендують цільовий АТ <140/90 мм рт. ст. в усіх, в тому числі літніх пацієнтів, і, якщо лікування переносиме, цільовий АТ ≤130/80 мм рт. ст. у більшості пацієнтів.[2]

JNC 8 рекомендує розпочинати фармакологічну терапію в пацієнтів ≥60 років із систолічним АТ ≥150 мм рт. ст. або діастолічним АТ ≥90 мм рт. ст., і досягати цільового систолічного АТ <150 мм рт. ст. і діастолічного АТ <90 мм рт. ст.[3]

Вагітність

Лікування, описане в цьому розділі – для невагітних пацієнток. Лікування під час вагітності призначає акушер, який спеціалізується на пацієнтках високого ризику.

Для отримання додаткової інформації зверніться до нашого розділу «Гестаційна гіпертонія».

Успіх реалізації

Високий рівень контролю артеріальної гіпертензії у великих мультиетнічних популяціях можна продемонструвати, використовуючи базові принципи реалізації.[108][109][110] Основні принципи:

  1. Комплексний реєстр артеріальної гіпертензії

  2. Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії, заснований на доказах, що передбачає комбіноване лікування в одній таблетці

  3. Безкоштовні візити медичного працівника для вимірювання артеріального тиску з подальшою класифікацію за ступенем АГ і

  4. Звітність про ефективність команди.

Застосування комбінації 2-х препаратів (зокрема поєднання цих препаратів у одній таблетці) в пацієнтів із нещодавно діагностованою гіпертонією з супутніми захворюваннями чи без них, відповідає доказовій клінічній настанові JNC 8, а також клінічним настановам ACC/AHA 2017 року та Європейським клінічним настановам.[2][5]

Враховуючи велику кількість пацієнтів із артеріальною гіпертензією та застосування протоколів щодо надання допомоги пацієнтам із гіпертонічною хворобою, ключовим фактором успіху є командна робота, що охоплює медсестер і клінічних фармацевтів.[111][112] У командній співпраці під час лікування хворого роль клінічного фармацевта полягає в обранні та доставці ліків, а роль медсестри – у навчанні пацієнта. В одному рандомізованому контрольованому дослідженні була показана ефективність бюджетного email-нагадування під керівництвом медсестри, що стосувалося цілого спектру серцево-судинних факторів ризику, зокрема поліпшення ліпідного профілю і зниження артеріального тиску.[113]

Пацієнта зараховують до команди з лікування гіпертонічної хвороби. Дослідження TASMINH4 показало, що самоконтроль (з чи без телемоніторингу), на основі якого лікар загальної практики титрує антигіпертензивні препарати в пацієнтів із незадовільно контрольованим артеріальним тиском, значно краще знижує артеріальний тиск у порівнянні з титруванням на основі показників, виміряних у клініці.[114]

Важлива мета полягає у продовженні докладання зусиль для покращення відмінностей контролю артеріального тиску серед людей різної раси.[115]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності