Основна мета лікування полягає у зменшенні ризику смертності, зокрема зменшенні смертності від серцево-судинних і ниркових причин.[4]Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9635947?tool=bestpractice.com
[62]Musini VM, Tejani AM, Bassett K, et al. Pharmacotherapy for hypertension in adults 60 years or older. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 5;6:CD000028.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000028.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31167038?tool=bestpractice.com
Наступні рекомендації ґрунтуються на клінічних настановах Об’єднаного національного комітету 8 перегляду (JNC 8). У JNC 8 стверджують, що цільовий артеріальний тиск (АТ) у дорослих віком 18–59 років, зокрема хворих на цукровий діабет або хронічну хворобу нирок, має становити <140/90 мм рт. ст., а в загальній популяції старше 60 років <150/90 мм рт. ст.[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
На противагу цьому клінічні настанови Американської колегії кардіології/Американської асоціації серця (ACC/AHA) рекомендують цільовий показник АТ для дорослих <130/80 мм рт. ст., незалежно від віку, за підтвердженої гіпертонічної хвороби та відомого серцево-судинного захворювання (ССЗ), або при 10-річному атеросклеротичному ризику ССЗ (визначеному за допомогою атеросклеротичної шкали ризику серцево-судинних захворювань [ASCVD]) 10% або вище.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus
external link opens in a new window Для дорослих із підтвердженою гіпертонічною хворобою без додаткових маркерів підвищеного ризику серцево-судинних захворювань доречно намагатися досягти цільового АТ <130/80 мм рт. ст.
У загальній популяції людей віком ≥60 років клінічні настанови JNC 8 рекомендують призначати медикаментозне лікування для зниження артеріального тиску за АТ ≥150/90 мм рт. ст.[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Проте деякі члени групи рекомендували зберегти цільовий систолічний АТ JNC 7 на рівні <140 мм рт. ст., роблячи висновок, що було недостатньо доказів для реалізації менш інтенсивного цільового рівня у групах підвищеного ризику, зокрема серед темношкірих осіб, осіб із серцево-судинними захворюваннями, а також серед осіб із великою кількістю факторів ризику.[63]Wright Jr JT, Fine LJ, Lackland DT, et al. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mmHg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 2014 Apr 1;160(7):499-503.
http://annals.org/article.aspx?articleid=1813288
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24424788?tool=bestpractice.com
В об’єднаних клінічних настановах Американської колегії терапевтів та Американської академії сімейних лікарів рекомендують розпочинати лікування дорослих ≥60 років за систолічного АТ ≥150 мм рт. ст. для досягнення цільового систолічного тиску <150 мм рт. ст., аби знизити ризик смертності, інсульту і серцевих подій.[64]Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6):430-7.
http://annals.org/aim/fullarticle/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28135725?tool=bestpractice.com
Спільні настанови рекомендують лікувати дорослих віком ≥60 років із інсультом чи транзиторною ішемічною атакою в анамнезі або із високим серцево-судинним ризиком з метою досягнення цільового систолічного артеріального тиску <140 мм.рт.ст.[64]Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6):430-7.
http://annals.org/aim/fullarticle/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28135725?tool=bestpractice.com
Клінічні настанови European Society of Cardiology/European Society of Hypertension рекомендують для дорослих віком >65 років бажаний цільовий систолічний АТ 130–139 мм.рт.ст.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
US and European guidelines - classification and management
external link opens in a new window
Визначення цілей лікування
Цільові рівні артеріального тиску розробляють у зв’язку зі збільшенням кількості проведених досліджень.[65]Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26559744?tool=bestpractice.com
Дослідження SPRINT завершилось передчасно, оскільки виявило, що зниження цільового показника систолічного тиску до 120 мм рт. ст. (автоматичне вимірювання АТ [АВАТ] в умовах медичного закладу) знизило рівень серцево-судинних ускладнень і смертність серед осіб віком старше 50 років з високим артеріальним тиском і принаймні з одним додатковим фактором ризику серцево-судинних захворювань.[6]The SPRINT Study Research Group. Systolic Blood Pressure Intervention Trial. 2016 [internet publication].
https://www.sprinttrial.org/public/dspHome.cfm
[66]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551272?tool=bestpractice.com
Пацієнти з цукровим діабетом та інсультом були виключені з цього дослідження. Однак у дослідженні HOPE-3 люди з середнім ризиком без серцево-судинних захворювань не отримали користі від зниження АТ, окрім найвищого терціля початкового АТ (>143,5 мм рт. ст.) (на відміну від пацієнтів із вищим ризиком у SPRINT).[67]Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27041480?tool=bestpractice.com
Через відмінності у загальному самопочутті пацієнтів старшого віку рішення про призначення лікування слід приймати індивідуально, а зниження АТ має бути поступовим і його лікар має це ретельно контролювати.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[68]Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801369#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18378519?tool=bestpractice.com
Результати дослідження SPRINT показали однакову ефективність в осіб віком >75 років, незалежно від слабкості або швидкості ходіння.[69]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4988796/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27195814?tool=bestpractice.com
Пацієнти з ортостатичною гіпотензією на початок дослідження, пацієнти з деменцією і ті, хто проживає в будинках для людей похилого віку, були виключені з дослідження. Один систематичний огляд виявив недостатньо доказів щодо переваг лікування гіпертонії серед кволих осіб віком >80 років, які приймали декілька препаратів, зробивши висновок, що лікування слід призначати індивідуально в кожному випадку.[70]Benetos A, Rossignol P, Cherubini A, et al. Polypharmacy in the aging patient: management of hypertension in octogenarians. JAMA. 2015 Jul 14;314(2):170-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26172896?tool=bestpractice.com
Пацієнтам літнього віку >80 років не слід відмовляти в лікуванні або відміняти лікування виключно на основі віку.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
Щодо пацієнтів із супутнім цукровим діабетом, є дані високого рівня доказовості з дослідження ACCORD, що значне зниження АТ (цільовий рівень систолічного тиску <120 мм. рт. ст. порівняно з цільовим рівнем <140 мм. рт. ст.) не знижує ризику (комбінований прогноз: несмертельний інфаркт міокарду, несмертельний інсульт або смерть, спричинена кардіоваскулярною патологією) і може збільшити ризик побічних ефектів.[71]ACCORD Study Group; Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4123215/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20228401?tool=bestpractice.com
Американська діабетична асоціація рекомендує визначати цільовий рівень артеріального тиску в людей із діабетом і гіпертонічною хворобою, оцінюючи серцево-судинний ризик, можливі побічні ефекти та побажання пацієнта.[72]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(suppl 1):S1-193.
http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Цільові показники для людей із діабетом перебувають в діапазоні: <130/80 мм рт. ст. для пацієнтів із вищим ризиком і <140/90 мм рт.ст. для пацієнтів із нижчим ризиком; для вагітних пацієнток із цукровим діабетом запропоновані цільові показники 120–160/80–105 мм рт.ст.[72]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(suppl 1):S1-193.
http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Більш низькі цільові показники систолічного й діастолічного артеріального тиску, як-от 130/80 мм рт. ст. можуть бути доцільними в осіб із високим ризиком серцево-судинних захворювань, якщо цього можна досягнути без надмірного навантаження на лікування. Згідно з ACC/AHA рекомендований цільовий показник артеріального тиску в пацієнтів із цукровим діабетом становить <130/80 мм рт. ст.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Зміна способу життя
Початковий підхід до пацієнта із вперше встановленим діагнозом має передбачати ретельне пояснення ризиків, пов’язаних із артеріальною гіпертензією, та потреби в адекватному контролі та дотриманні схеми лікування. Першим лікувальним заходом має бути зміна способу життя протягом усього життя, що передбачає:[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
[8]Geleijinse JM, Kork FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a meta-regression analysis of randomized trials. J Hum Hypertens. 2003 Jul;17(7):471-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821954?tool=bestpractice.com
[41]Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al; DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):3-10.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200101043440101#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11136953?tool=bestpractice.com
[73]Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002 Apr 2;136(7):493-503.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11926784?tool=bestpractice.com
[74]Hartley TR, Lovallo WR, Whisett TL, et al. Cardiovascular effects of caffeine in men and women. Am J Cardiol. 2004 Apr 15;93(8):1022-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15081447?tool=bestpractice.com
Зменшення споживання солі (оптимальна кількість ≤1,5 г на добу)
[
]
How does dietary salt reduction affect cardiovascular biomarkers and hormone levels in healthy normotensive and hypertensive people?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1756/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬ
Добавка калію (3,5–5,0 г/добу): бажано шляхом дотримання дієти, багатої калієм, якщо це не протипоказано (за наявності хронічного захворювання нирок або прийому препаратів, що зменшують екскрецію калію)
Раціон харчування для боротьби з артеріальною гіпертензією (DASH-дієта) (8–10 порцій фруктів і овочів щодня, цільнозернові продукти, обмежене споживання солі, білкова їжа з низьким вмістом жирів)
Окружність талії <102 см для чоловіків і <88 см для жінок; зниження ІМТ до близько 25 кг/м<sup>2</sup>
Підвищена фізична активність: щонайменше 30 хвилин динамічної аеробної фізичної активності середньої інтенсивності (ходіння, біг, велосипед або плавання) 5 днів на тиждень із загальною тривалістю 150 хвилин на тиждень, якщо добре переноситься або рекомендоване лікарем
Обмежене вживання алкоголю: ≤2 стандартних напоїв (<20–30 г спирту) на день для чоловіків з гіпертонічною хворобою; ≤1 стандартного напою (<10–20 г спирту) на день для жінок з гіпертонічною хворобою. Загальне щотижневе вживання алкоголю не має перевищувати 14 стандартних напоїв (140 г) для чоловіків і 8 стандартних напоїв (80 г) для жінок.
Після встановлення діагнозу потрібно давати поради щодо модифікації способу життя, які мають продовжуватися одночасно з усіма іншими лікувальними заходами. Перед початком програми тренувань пацієнти мають обговорити план зі своїм лікарем.
Слід також заохочувати припинення куріння, аби сприяти загальному здоров’ю судин, хоча припинення куріння не було пов’язано зі зниженням АТ.
До визначення потреби в медикаментозному лікуванні рекомендовано провести 3-місячне дослідження у пацієнтів, які бажають змінювати спосіб свого життя. Більшість пацієнтів потребують медикаментозного лікування для досягнення цільового рівня АТ.
Антигіпертензивні лікарські засоби
Основні класи гіпотензивних засобів охоплюють:[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Діуретики:
Інгібітори АПФ: лізиноприл, еналаприл, каптоприл
Антагоністи рецепторів ангіотензину-II: кандесартан, ірбесартан, лозартан, валсартан
Блокатори кальцієвих каналів: амлодипін, дилтіазем
Бета-блокатори: метопролол, бісопролол, карведилол.
Бета-блокатори не рекомендовані для лікування першої лінії в разі артеріальної гіпертензії, окрім випадків супутньої ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності і фібриляції передсердь.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Приклади перелічених антигіпертензивних препаратів – найбільш поширені приклади лікарських засобів у кожній групі; також доступні інші препарати. Деякі з цих лікарських засобів доступні у поєднанні з фіксованою дозою. Такі поєднання у складі однієї таблетки спрощують схеми дозування і покращують прихильність до лікування.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[75]Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010 Jan-Feb;4(1):42-50.
http://www.ashjournal.com/article/S1933-1711(10)00006-9/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20374950?tool=bestpractice.com
Медикаментозне лікування 1-ї стадії АГ
Клінічні настанови ACC/AHA визначають гіпертонічну хворобу 1-ї стадії як АТ 130–139/80–89 мм рт. ст.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Клінічні настанови Європейської спілки кардіологів/Європейської спілки гіпертонії визначають цю категорію АТ як верхня межа нормального АТ.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
У разі гіпертонічної хворобі 1-ї стадії можна розпочинати комбіновану терапію або монотерапію в разі потреби.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[
]
How does first-line combination therapy compare with first-line monotherapy in people with primary hypertension?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1676/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬ Антигіпертензивний препарат обирають з урахуванням ефективності, профілю побічної дії та вартості. Клінічні настанови ACC/AHA рекомендують розпочинати лікування одним антигіпертензивним препаратом пацієнтам із 10-річним ризиком атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (ССЗ) ≥10%, відомим серцево-судинним захворюванням, діабетом або хронічним захворюванням нирок.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus
external link opens in a new window Європейські клінічні настанови рекомендують розпочинати лікування комбінацією двох препаратів (бажано у одній таблетці), за винятком пацієнтів із АТ на верхній межі норми і високим серцево-судинним ризиком, чи в ослаблених літніх пацієнтів, у яких можна розпочати лікування одним препаратом.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
У пацієнтів із АТ на верхній межі норми і високим серцево-судинним ризиком потрібне лише незначне зниження АТ для досягнення цільового АТ, а в ослаблених літніх пацієнтів чутливість барорефлексу часто знижена, тому вищий ризик гіпотонії.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
У багатьох людей із гіпертонічною хворобою 1-ї стадії наявний цілий букет інших серцево-судинних факторів ризику, таких як куріння або незначна дисліпідемія, що підсилюють важливість зниження АТ.
Якщо АТ не контрольований за допомогою одного препарату, слід призначити додатковий препарат з іншої групи гіпотензивних засобів.
Зазвичай коли обирають інгібітор АПФ, але він погано переноситься, його можна замінити блокаторами рецепторів ангіотензину-II.
Перша стадія артеріальної гіпертензії: без супутніх захворювань, пов’язаних із ССЗ або хронічного захворювання нирок, чи з цукровим діабетом
На початковому етапі лікування перевагу надають чотирьом рекомендованим групам препаратів.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
[76]Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, et al. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016 Feb 11;352:i438.
http://www.bmj.com/content/352/bmj.i438.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26868137?tool=bestpractice.com
Tіазиди (або тіазидоподібні) діуретики виявилися безпечними та ефективними препаратами першої лінії.[77]Wright JM, Musini VM, Gill R. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 18;(4):CD001841.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001841.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29667175?tool=bestpractice.com
Вони також зменшують екскрецію кальцію нирками, тому добре підходять жінкам із остеопорозом. Спочатку призначають мінімальну дозу, яку потім титрують залежно від терапевтичного ефекту (з урахуванням потенційних побічних ефектів) – це стосується всіх гіпотензивних лікарських препаратів.
Альтернативними препаратами першої лінії є інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину-II чи блокатори кальцієвих каналів або поєднання двох різних препаратів із цих груп (за винятком поєднання інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину-II).
[
]
How do renin‐angiotensin system inhibitors compare with other first‐line antihypertensive drugs in people with hypertension?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2375/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬ Також доступний аліскірен – прямий інгібітор реніну; однак його місце у схемі лікування ще не є зрозумілим через занепокоєння щодо ризиків поєднання з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-II, а також за наявності цукрового діабету або порушення функції нирок;[6]The SPRINT Study Research Group. Systolic Blood Pressure Intervention Trial. 2016 [internet publication].
https://www.sprinttrial.org/public/dspHome.cfm
тож цьому препарату не надають переваги.
У загальній популяції темношкірих осіб, зокрема пацієнтів із цукровим діабетом, для початкового медикаментозного лікування рекомендують використовувати тіазидні (або тіазидоподібні) діуретики чи блокатори кальцієвих каналів.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Рекомендація взята з попереднього аналізу підгрупи хворих афроамериканського походження, 46% із яких хворі на діабет, дослідження з лікування гіпертензивної хвороби та зниження рівня холестерину для запобігання серцевому нападу (ALLHAT).[78]The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195626
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479763?tool=bestpractice.com
[79]Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, et al. Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.
http://hyper.ahajournals.org/content/48/3/374.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16864749?tool=bestpractice.com
Для пацієнтів із цукровим діабетом та підвищеною екскрецією альбуміну рекомендованими препаратами є інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ. Дослідження ALLHAT показало, що хлорталідон, амлодипін або лізиноприл мають однакову ефективність за легкої форми артеріальної гіпертензії на фоні цукрового діабету 2-го типу.[78]The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195626
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479763?tool=bestpractice.com
Інгібітори АПФ мають ренопротекторні властивості, зменшують прогресування протеїнурії в пацієнтів із цукровим діабетом.[80]Thurman JM, Schrier RW. Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on blood pressure and the kidney. Am J Med. 2003 May;114(7):588-98.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12753883?tool=bestpractice.com
АТ в нічний час – найважливіший незалежний прогностичний маркер серцево-судинних подій у разі цукрового діабету.
Супутня ішемічна хвороба серця
Бета-блокатори – перша лінія терапії. Було доведено, що бета-блокатори корисні хворим на хронічну стабільну стенокардію, після перенесеного інфаркту міокарду або в разі застійної серцевої недостатності (ЗСН), хворим на ішемічну хворобу серця (ІХС), які перенесли хірургічне втручання, або пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією.[81]Beta Blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I: mortality results. JAMA. 1982 Mar 26;247(12):1707-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7038157?tool=bestpractice.com
[82]Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1386652?tool=bestpractice.com
[83]Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999 Jul-Aug;5(4):184-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12189311?tool=bestpractice.com
[84]Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001 May 31;344(22):1651-8.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200105313442201#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11386263?tool=bestpractice.com
[85]Lindenauer PK, Fitzgerald J, Hoople N, et al. The potential preventability of postoperative myocardial infarction: underuse of perioperative beta-adrenergic blockade. Arch Intern Med. 2004 Apr 12;164(7):762-6.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=216902
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15078646?tool=bestpractice.com
У деяких дослідженнях було показано, що інгібітори АПФ знижують частоту виникнення серцево-судинних подій, хоча в інших дослідженнях не було виявлено користі інгібіторів АПФ у разі стабільної стенокардії з нормальною функцією лівого шлуночка.[86]Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al; the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200001203420301#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10639539?tool=bestpractice.com
[87]The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13678872?tool=bestpractice.com
[88]Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2058-68.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2556374/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15531767?tool=bestpractice.com
Бета-блокатори, інгібітори АПФ чи антагоністи рецепторів ангіотензину-II можна використовувати як препарати першої лінії у разі абсолютних показань (наприклад, інфаркт міокарду в анамнезі, стабільна стенокардія).[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Інші лікарські засоби, як-от дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, тіазидні діуретики та/або антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, додають у разі потреби для подальшого контролю артеріальної гіпертензії.
Багато пацієнтів зі стенокардією приймають нітрати, що діють як екзогенне джерело оксиду азоту. Може спостерігатися незначне зниження систолічного АТ, але Управління продовольства і медикаментів США (FDA) не схвалює використання нітратів лише як антигіпертензивної терапії.[19]Saad MF, Rewers M, Selby J, et al. Insulin resistance and hypertension: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Hypertension. 2004 Jun;43(6):1324-31.
http://hyper.ahajournals.org/content/43/6/1324.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15123571?tool=bestpractice.com
Супутня серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду
Пацієнтам із супутньою серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (<40%) слід призначати інгібітори АПФ (або у разі його непереносності – антагоністи рецепторів ангіотензину-II) у поєднанні з бета-блокаторами, а також, можливо, з антагоністами альдостерону чи без них.
Доведено, що інгібітори АПФ збільшують рівень виживання у пацієнтів з ХСН.[82]Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1386652?tool=bestpractice.com
[89]The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2883575?tool=bestpractice.com
Антагоністи рецепторів ангіотензину-II також знижують показники захворюваності та смертності.[90]Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002 Sep 7;360(9335):752-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12241832?tool=bestpractice.com
[91]McMurray J, Ostergren J, Pfeffer M, et al. Clinical features and contemporary management of patients with low and preserved ejection fraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail. 2003 Jun;5(3):261-70.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/S1388-9842%2803%2900052-7
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12798823?tool=bestpractice.com
Порівняно з інгібіторами АПФ антагоністи рецепторів ангіотензину-II були еквівалентними, але не кращими, у лікуванні хворих на ХСН.[92]Black HR, Sollins JS, Garofalo JL. The addition of doxazosin to the therapeutic regimen of hypertensive patients inadequately controlled with other antihypertensive medications: a randomized, placebo-controlled study. Am J Hypertens. 2000 May;13(5 Pt 1):468-74.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10826396?tool=bestpractice.com
[93]Velasquez EJ, Pfeffer MA, McMurray JV, et al; VALIANT Investigators. VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline characteristics in context. Eur J Heart Fail. 2003 Aug;5(4):537-44.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/S1388-9842%2803%2900112-0
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12921816?tool=bestpractice.com
Бета-блокатори довели свою ефективність у зниженні показника смертності серед пацієнтів із ХСН.[83]Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999 Jul-Aug;5(4):184-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12189311?tool=bestpractice.com
[84]Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001 May 31;344(22):1651-8.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200105313442201#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11386263?tool=bestpractice.com
Антагоністи альдостерону слід призначати пацієнтам із серцевою недостатністю та фракцією викиду до 35%, яким проводять оптимізоване лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-II у поєднанні з бета-блокатором, які все ще потребують антигіпертензивної терапії. Блокада альдостерону пов’язана зі зниженням фіброзу органів-мішеней.[94]Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure: Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199909023411001#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10471456?tool=bestpractice.com
Діуретики (не альдостеронові) не мають переваг у зниженні показника смертності для пацієнтів із ХСН. Однак їх часто призначають для зняття симптомів перевантаження організму рідиною.
Доведено, що поєднання гідралазину і нітратів (наприклад, ізосорбіду динітрат/гідралазин) ефективне для темношкірих пацієнтів, які вже приймають інгібітори АПФ, бета-блокатори й антагоністи альдостерону, а також для всіх пацієнтів з ХСН, які не переносять як інгібітори АПФ, так і антагоністи рецепторів ангіотензину-II.[95]Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1986 Jun 12;314(24):1547-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3520315?tool=bestpractice.com
[96]Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2049-57.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa042934#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15533851?tool=bestpractice.com
Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів не рекомендовані для лікування гіпертензії у дорослих з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Сакубітрил/валсартан (Ентресто) та івабрадин – це новіші лікарські засоби, які також призначають у разі хронічної серцевої недостатності.
Супутня серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду
Діуретики слід застосовувати для контролю АТ у пацієнтів із супутньою серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (>45%), які мають симптоми перевантаження рідиною.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Якщо гіпертензія зберігається після лікування перевантаження об’ємом, слід призначати інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-II та бета-блокатори, і титрувати їх для досягнення цільового показника АТ.
Супутня гіпертрофія лівого шлуночка
Було доведено, що пригнічення АПФ корисне під час багатьох серцево-судинних захворювань, зокрема ЗСН і гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ).[86]Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al; the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200001203420301#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10639539?tool=bestpractice.com
[87]The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13678872?tool=bestpractice.com
Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ є препаратами вибору в разі супутньої ГЛШ. Антагоністи рецепторів ангіотензину-II довели свою ефективність щодо зниження показників захворюваності і смертності серед пацієнтів із артеріальною гіпертензією та ГЛШ.[90]Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002 Sep 7;360(9335):752-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12241832?tool=bestpractice.com
Супутнє захворювання нирок
Інгібітори АПФ є препаратами першого вибору в разі супутнього захворювання нирок (щонайменше 3-тя стадія хронічної хвороби нирок чи 1-ша або 2-га стадії з альбумінурією [≥300 мг/добу або ≥300 мг/г співвідношення альбумін–креатинін або його еквівалент у першій ранковій сечі]).[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Якщо є непереносимість інгібіторів АПФ, можна їх замінити на антагоністи рецептора ангіотензину-II.
Супутня фібриляція передсердь
Препаратами першого вибору є бета-блокатори. Недигідропіридинові блокатори кальцієвих канальців являються препаратами другого вибору.
Дані, отримані з аналізів після епізоду ФП, свідчать про те, що антагоністи рецепторів ангіотензину-II й інгібітори АПФ не запобігають виникненню[97]Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1225-37.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2714258/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18753639?tool=bestpractice.com
[98]Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators; Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Sep 27;372(9644):1174-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757085?tool=bestpractice.com
або рецидиву[99]Tveit A, Grundvold I, Olufsen M, et al. Candesartan in the prevention of relapsing atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2007 Aug 9;120(1):85-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113170?tool=bestpractice.com
[100]GISSI-AF Investigators, Disertori M, Latini R, et al. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1606-17.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0805710#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19369667?tool=bestpractice.com
Фібриляції передсердь. Однак у новіших клінічних настановах зазначено, що застосування інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину II може бути ефективним у профілактиці фібриляції передсердь.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
[101]January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.
http://www.onlinejacc.org/content/64/21/e1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24685669?tool=bestpractice.com
Потрібні додаткові дослідження.
Супутній діагноз – доброякісна гіпертрофія передміхурової залози
Дослідження ALLHAT остаточно довело, що альфа-блокатори не мають бути групою антигіпертензивної терапії першої лінії у пацієнтів з доброякісною гіпертрофією передміхурової залози (ДГПЗ), що проявляється клінічно. У цих пацієнтів антигіпертензивні препарати першої лінії такі самі, як і для більшості інших груп пацієнтів (тіазидні [або тіазидоподібні] діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину-II і блокатори кальцієвих каналів), а показанням для призначення альфа-блокаторів є тільки лікування симптомів ДГПЗ.
Супутній діагноз – хвороба Рейно, захворювання периферичних судин або спазм коронарних артерій
Блокатори кальцієвих каналів є препаратами першого вибору. Окрім захворювань судин, блокатори кальцієвих каналів також ефективні для постійної профілактики стенокардії або інсульту.[102]Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens. 2004 Sep;17(9):817-22.
https://academic.oup.com/ajh/article/17/9/817/322548
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15363825?tool=bestpractice.com
[103]Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomized control trial. Lancet. 2004 Sep 4-10;364(9437):849-57.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15351192?tool=bestpractice.com
Артеріальна гіпертензія 2-го ступеня
Клінічні настанови ACC/AHA визначають гіпертонічну хворобу 2-ї стадії як АТ ≥140/90 мм рт. ст.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Клінічні настанови Європейської спілки кардіологів визначають цю категорію АТ за 3-ма ступенями:[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
Гіпертонічна хвороба 1-го ступеня: АТ 140–159/90–99 мм рт. ст.
Гіпертонічна хвороба 2-го ступеня: АТ 160–179/100–109 мм рт. ст.
Гіпертонічна хвороба 3-го ступеня: АТ ≥180/110 мм рт.ст.
Пацієнтам із гіпертонічною хворобою 2-ї стадії для контролю АТ потрібно більше одного препарату. Тому рекомендовано розпочинати терапію водночас двома гіпотензивними засобами різних класів.
Слід уникати поєднання недигідропіридинового блокатора кальцієвих каналів із бета-блокатором через підвищений ризик атріовентрикулярної блокади високого ступеня.
Резистентна артеріальна гіпертензія
Рефрактерну (стійку) гіпертензію визначають як АТ вище цільового рівня в пацієнта, який приймає три антигіпертензивні препарати (зазвичай блокатор кальцієвих каналів тривалої дії, інгібітор АПФ чи антагоніст рецепторів ангіотензину-ІІ, та діуретик) у максимально переносимих дозах.[104]Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-90.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30354828?tool=bestpractice.com
Для лікування неконтрольованої артеріальної гіпертензії потрібно провести дообстеження. Якщо пацієнт часто потребує декількох антигіпертензивних препаратів, його слід спостерігати і консультувати щодо побічної дії препаратів, прихильності до лікування, можливої взаємодії лікарських засобів і порушень обміну речовин. Інколи пацієнти потребують обстеження щодо вторинних причин гіпертонії.
Слід максимально призначати препарати-представники основних класів, що застосовують у лікуванні, зокрема інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II та блокатори кальцієвих каналів. Замість гідрохлортіазиду слід призначати оптимальну дозу тіазидоподібних діуретиків, таких як хлорталідон або індапамід.[104]Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-90.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30354828?tool=bestpractice.com
Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II та/або прямі інгібітори реніну не слід призначати одночасно через ризик гострої ниркової недостатності.
Варіантом препарату четвертої лінії зазвичай є спіронолактон. Як альтернативу можна використовувати еплеренон. Спіронолактон і еплеренон протипоказані пацієнтам із гіперкаліємією. Слід бути обережними з пацієнтами із порушенням функції нирок; може знадобитися коригування дози або лікарський засіб може бути протипоказаний залежно від тяжкості порушення функції нирок, показань до застосування (артеріальна гіпертензія проти серцевої недостатності) та місцевих клінічних настанов. Одночасний прийом із калійзберігаючими діуретиками протипоказаний.
В інших випадках безпечним препаратом четвертої або п’ятої лінії є периферичний адренергічний блокатор. Гідралазин не такий зручний через дозування двічі на день і підвищений ризик набряків (в разі одночасного призначення з блокаторами кальцієвих каналів). Міноксидил рідко призначають пацієнтам із термінальним хронічним захворюванням нирок, для його застосування потрібен певний досвід і вміння лікувати затримку рідини (побічний ефект). Можна призначати комбіновані альфа- і бетa-блокатори (наприклад, карведілол, лабетолол). В резерві у лікарів із досвідом лікування рефрактерної гіпертонічної хвороби – поєднання дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів з недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів (наприклад, aмлодипін плюс дилтіазем). Клонідин намагаються не призначати через профіль побічних ефектів.
Найважливіші принципи лікування складної гіпертонічної хвороби:
Сприяння дотриманню медикаментозного лікування з використанням принципу зменшення кількості таблеток (одна таблетка на добу, поєднання з фіксованими дозами або, за можливості, уникнення режимів дозування, що передбачають прийом таблеток двічі на день)
Максимальне дозування діуретиків
За можливості призначати спіронолактон або eплеренон четвертим препаратом.[105]Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-68.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4655321/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414968?tool=bestpractice.com
Також важливо переконатися щодо вживання алкоголю пацієнтом і запропонувати консультації стосовно способу життя.
Слід розглянути потребу у скеруванні пацієнта до спеціаліста з питань артеріальної гіпертензії.
особи похилого віку
У пацієнтів похилого віку багато лікарів неохоче лікують артеріальну гіпертензію відповідно до звичайних цільових рівнів АТ з низки причин, як-от: занепокоєння щодо ризику падіння, взаємодії лікарських засобів, побічних ефектів і недостатньої користі для зниження смертності. Попередні огляди літератури і метааналіз продемонстрували зниження частоти інсультів, серцевої недостатності та серцево-судинних подій у людей найбільш похилого віку, не отримавши зниження смертності.[106]Charpentier MM, Bundeff A. Treating hypertension in the very elderly. Ann Pharmacother. 2011 Sep;45(9):1138-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21852597?tool=bestpractice.com
[107]Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung. 2011;61(4):221-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21650080?tool=bestpractice.com
Проте дослідження SPRINT виявило, що амбулаторне лікування дорослих віком 75 років або старше з метою досягнення цільового рівня систолічного АТ <120 мм рт. ст. (як було виміряно при AВАТ) призвело до значно нижчих показників смертельних і несмертельних серцево-судинних подій і смертності від будь-яких причин порівняно з цільовим рівнем систолічного АТ <140 мм рт. ст.[69]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4988796/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27195814?tool=bestpractice.com
Пацієнти з ортостатичною гіпотензією на початку дослідження, пацієнти з деменцією і ті, хто проживає в будинках для людей похилого віку, були виключені з дослідження.
Клінічні настанови ACC/AHA 2017 року рекомендують цільовий рівень систолічного АТ <130 мм рт. ст. для не інституціоналізованих амбулаторних дорослих пацієнтів, які живуть у громаді. Для людей похилого віку ≥65 років з гіпертензією і багатьма супутніми захворюваннями й обмеженою очікуваною тривалістю життя, з метою прийняття рішень щодо інтенсивності зниження АТ і вибору антигіпертензивних препаратів, слід використовувати клінічні судження, бажання пацієнтів і командний підхід для оцінювання співвідношення ризику/вигоди.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Європейські клінічні настанови рекомендують цільовий АТ <140/90 мм рт. ст. в усіх, в тому числі літніх пацієнтів, і, якщо лікування переносиме, цільовий АТ ≤130/80 мм рт. ст. у більшості пацієнтів.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
JNC 8 рекомендує розпочинати фармакологічну терапію в пацієнтів ≥60 років із систолічним АТ ≥150 мм рт. ст. або діастолічним АТ ≥90 мм рт. ст., і досягати цільового систолічного АТ <150 мм рт. ст. і діастолічного АТ <90 мм рт. ст.[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Вагітність
Лікування, описане в цьому розділі – для невагітних пацієнток. Лікування під час вагітності призначає акушер, який спеціалізується на пацієнтках високого ризику.
Для отримання додаткової інформації зверніться до нашого розділу «Гестаційна гіпертонія».
Успіх реалізації
Високий рівень контролю артеріальної гіпертензії у великих мультиетнічних популяціях можна продемонструвати, використовуючи базові принципи реалізації.[108]Jaffe MG, Lee GA, Young JD, et al. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. JAMA. 2013 Aug 21;310(7):699-705.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4270203/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23989679?tool=bestpractice.com
[109]Sim JJ, Handler J, Jacobsen SJ, et al. Systematic implementation strategies to improve hypertension: the Kaiser Permanente southern California experience. Can J Cardiol. 2014 May;30(5):544-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24786445?tool=bestpractice.com
[110]Shaw KM, Handler J, Wall HK, et al. Improving blood pressure control in a large multiethnic California population through changes in health care delivery 2004-2012. Prev Chronic Dis. 2014 Oct 30;11:E191.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2014/14_0173.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25357259?tool=bestpractice.com
Основні принципи:
Комплексний реєстр артеріальної гіпертензії
Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії, заснований на доказах, що передбачає комбіноване лікування в одній таблетці
Безкоштовні візити медичного працівника для вимірювання артеріального тиску з подальшою класифікацію за ступенем АГ і
Звітність про ефективність команди.
Застосування комбінації 2-х препаратів (зокрема поєднання цих препаратів у одній таблетці) в пацієнтів із нещодавно діагностованою гіпертонією з супутніми захворюваннями чи без них, відповідає доказовій клінічній настанові JNC 8, а також клінічним настановам ACC/AHA 2017 року та Європейським клінічним настановам.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Враховуючи велику кількість пацієнтів із артеріальною гіпертензією та застосування протоколів щодо надання допомоги пацієнтам із гіпертонічною хворобою, ключовим фактором успіху є командна робота, що охоплює медсестер і клінічних фармацевтів.[111]Proia KK, Thota AB, Njie GJ, et al. Team-based care and improved blood pressure control: a community guide systematic review. Am J Prev Med. 2014 Jul;47(1):86-99.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24933494?tool=bestpractice.com
[112]Carter BL, Bosworth HB, Green BB. The hypertension team: the role of the pharmacist, nurse, and teamwork in hypertension therapy. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 Jan;14(1):51-65.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3257828/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235824?tool=bestpractice.com
У командній співпраці під час лікування хворого роль клінічного фармацевта полягає в обранні та доставці ліків, а роль медсестри – у навчанні пацієнта. В одному рандомізованому контрольованому дослідженні була показана ефективність бюджетного email-нагадування під керівництвом медсестри, що стосувалося цілого спектру серцево-судинних факторів ризику, зокрема поліпшення ліпідного профілю і зниження артеріального тиску.[113]Cicolini G, Simonetti V, Comparcini D, et al. Efficacy of a nurse-led email reminder program for cardiovascular prevention risk reduction in hypertensive patients: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2014 Jun;51(6):833-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24225325?tool=bestpractice.com
Пацієнта зараховують до команди з лікування гіпертонічної хвороби. Дослідження TASMINH4 показало, що самоконтроль (з чи без телемоніторингу), на основі якого лікар загальної практики титрує антигіпертензивні препарати в пацієнтів із незадовільно контрольованим артеріальним тиском, значно краще знижує артеріальний тиск у порівнянні з титруванням на основі показників, виміряних у клініці.[114]McManus RJ, Mant J, Franssen M, et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 10;391(10124):949-59.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5854463/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29499873?tool=bestpractice.com
Важлива мета полягає у продовженні докладання зусиль для покращення відмінностей контролю артеріального тиску серед людей різної раси.[115]Ayanian JZ, Landon BE, Newhouse JP, et al. Racial and ethnic disparities among enrollees in Medicare Advantage plans. N Engl J Med. 2014 Dec 11;371(24):2288-97.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4381536/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25494268?tool=bestpractice.com