Основні підходи

Більшість пацієнтів з діагнозом артеріальної гіпертензії безсимптомні; отже, скринінг має важливе значення. Оцінювання пацієнтів зазвичай проводять за допомогою збору анамнезу, фізикального огляду і лабораторних досліджень. Є три цілі:

  • Оцінювання факторів ризику

  • Виявлення причин, які можна ідентифікувати

  • Виявлення ураження органів-мішеней, зокрема ознаки серцево-судинних захворювань.

Клінічна картина

Під час збору анамнезу можна виявити фактори ризику гіпертонічної хвороби чи ішемічної хвороби серця в сімейному анамнезі. Важливо оцінити загальний серцевий ризик.[2] Вік маніфестації може бути цінною інформацією в разі пошуку етіології, оскільки частка вторинних причин зменшується зі збільшенням віку. Пацієнти з підвищеним ризиком розвитку гіпертензії – це особи старше 60 років, особи з цукровим діабетом чи особи негроїдної раси.[4][44] Слід зазначати факти надмірного споживання алкоголю або недостатнього фізичного навантаження. Потрібно зібрати ретельний анамнез лікування, зокрема скринінг застосування оральних контрацептивів, нестероїдних протизапальних препаратів, симпатоміметиків і фітопрепаратів. У більшості пацієнтів клінічних проявів немає, але все ж слід шукати клінічні ознаки гіпертиреозу, гіпотиреозу або надмірного виділення катехоламінів (наприклад, тахікардія, зниження маси тіла, потовиділення чи серцебиття) або ураження органів-мішеней (наприклад, задишка, біль у грудях або сенсорний/моторний дефіцит). Головні болі чи порушення зору не характерні.

Фізикальний огляд має охоплювати:[2][5]

  • Артеріальний тиск (АТ): пацієнт має спокійно сидіти принаймні 5 хвилин, ноги тримати на підлозі, а руку – у положенні на рівні серця. За 30 хвилин до обстеження слід відмовитись від кофеїну, куріння та фізичного навантаження. Потрібно використовувати манжету відповідного розміру, а рука пацієнта має бути зафіксована (наприклад, спираючись на стіл). Резервуар манжети має оточувати щонайменше 80% руки, а її ширина має становити не менше 40% від окружності руки. Під час першого візиту артеріальний тиск слід вимірювати на обидвох руках, а під час наступних обстежень – використовувати руку, яка дає вищий показник. Слід робити два чи більше вимірювань під час двох чи більше разів, із фіксацією середнього показника.[1][5] Для підтвердження слід провести вимірювання і на протилежній руці. Стан передгіпертензії визначають за рівня АТ 120–139/80–89 мм рт. ст.[1] Артеріальну гіпертензію у дорослих визначають за рівня АТ ≥140/90 мм рт. ст.[3]

  • Обстеження очного дна

  • Розрахунок ІМТ з урахуванням зросту і маси тіла

  • Аускультація для виявлення можливих шумів каротидних, артерій черевної порожнини або стегнових артерій.

  • Пальпація щитоподібної залози

  • Обстеження серця і легень

  • Обстеження черевної порожнини щодо збільшення нирок, новоутворень, розширення сечового міхура чи аномальної пульсації аорти

  • Пальпація нижніх кінцівок для виявлення набряку і пульсації

  • Оцінювання неврологічного статусу.

Під час фізикального огляду можна виявити ураження органів-мішеней, пов’язане з нелікованою артеріальною гіпертензією: наприклад, ретинопатія, судинні шуми, ознаки застійної серцевої недостатності, ознаки аневризми аорти (пульсуюче утворення/шум), гіпертрофія лівого шлуночка (зміщена точка верхівкового поштовху), або неврологічний дефіцит. Відсутність пульсу на стегні свідчить про коарктацію аорти. Шум пульсації у черевній порожнині може свідчити про аневризму аорти або стеноз ниркової артерії. Іноді у пацієнтів можуть бути специфічні ознаки ендокринопатії, як-от хвороба Іценка–Кушинга (місяцеподібне обличчя, абдомінальне ожиріння, стрії), акромегалія (збільшення розмірів крайових частин тіла), хвороба Грейвса (зоб, екзофтальм, претібіальна мікседема) або гіпотиреоз (сухість шкіри, затримка повернення глибоких сухожильних рефлексів), що вказує на вторинну причину артеріальної гіпертензії.

Гіпертензію білого халата підозрюють, коли показники артеріального тиску в умовах клініки перевищують показники за межами клінічних умов. Амбулаторне вимірювання артеріального тиску (АВАТ) може бути ефективним для пацієнтів з підозрою на гіпертонію білого халата, а також у разі очевидної резистентності до лікування або епізодичного підвищення АТ. Домашнє вимірювання артеріального тиску (ДВАТ) може бути ефективним для первинної діагностики і довготривалого спостереження за артеріальною гіпертензією.[48] Робоча група з профілактичних послуг США рекомендує вимірювання артеріального тиску не в умовах медичних закладів для діагностування артеріальної гіпертензії; перевагу віддають амбулаторному вимірюванню артеріального тиску (АВАТ), а домашнє вимірювання АТ (ДВАТ) є прийнятною альтернативою.[49] Немає універсально погодженого визначення артеріальної гіпертензії, виміряної за АВАТ, але Європейські клінічні настанови передбачають рівень 135/85 мм рт. ст. для денного АВАТ або рівня артеріального тиску, виміряного вдома.[2] Вимірювання артеріального тиску за межами медичних закладів для підтвердження діагнозу артеріальної гіпертензії також рекомендовано Американською Колегією Кардіології та Американською Асоціацією Серця (ACC/AHA). ACC/AHA дають відповідні значення АТ, виміряного в медичному закладі, АТ, виміряного вдома, денного АВАТ, нічного АВАТ та 24-годинного АВАТ.[5] Наприклад, вимірювання АТ в умовах медичного закладу з результатом 130/80 мм рт. ст. відповідає домашньому вимірюванню АТ на рівні 130/80 мм рт. ст., денному АВАТ на рівні 130 мм рт. ст., нічному AВАТ на рівні 110/65 мм рт. ст. і 24-годинному АВАТ на рівні 125/75 мм рт. ст. ACC/AHA: corresponding values of systolic blood pressure/diastolic blood pressure for clinic, home blood pressure monitoring, daytime, nighttime, and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring measurements external link opens in a new window Аускультативні пристрої (наприклад, ртутні, анероїдні), зазвичай не є ефективними для ДВАТ, оскільки пацієнти рідко освоюють потрібну методику вимірювання артеріального тиску (АТ) за допомогою цих пристроїв. Натомість слід використовувати автоматичні пристрої для вимірювання.

Приховану гіпертензію підозрюють у разі, коли показники артеріального тиску за межами медичних закладів перевищують показники, отримані у клінічних умовах. У дорослих із підвищеним АТ, виміряним у медичному закладі (120–129/<80 мм.рт.ст.), який не відповідає критеріям ACC/AHA щодо гіпертензії, обґрунтовано проводити скринінг на приховану гіпертензію з денним АВАТ або домашнього вимірювання АТ (ДВАТ).[5]

Автоматичне вимірювання артеріального тиску (АВАТ) в умовах медичного закладу є ще одним варіантом, який був розроблений для більш точного вимірювання артеріального тиску.[50] Багаторазові вимірювання проводять, поки пацієнт перебуває сам у тихому приміщенні, сидячи з не перехрещеними ногами, впираючись спиною із фіксацією руки на рівні серця. Залежно від використовуваного пристрою проводять 3–6 вимірювань протягом короткого часу і вираховують середній артеріальний тиск.[51] АВАТ дає результати на 5 мм рт. ст. нижчі, ніж дають вимірювання високої якості під час досліджень, і на 10–15 мм рт. ст. нижчі, ніж рутинні вимірювання АТ в умовах медичного закладу.[52][53] У разі автоматичного вимірювання АТ (АВАТ) діагноз артеріальної гіпертензії встановлюють за рівня АТ ≥135/85 мм рт. ст.

Аналізи

Потрібне визначення біохімічного аналізу крові та рівня ліпідів. Швидкість клубочкової фільтрації обчислюють відповідно до формули Модифікації дієти під час захворювання нирок (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease)[54][ Швидкість клубочкової фільтрації, виміряна за формулою дослідження IDMS-Traceable MDRD ]або формули Співробітництва в галузі епідеміології хронічної хвороби нирок (CKD-EPI).[ Швидкість клубочкової фільтрації, виміряна за формулою CKD-EPI ] Зокрема слід зауважити ознаки метаболічного синдрому (гіперглікемія, дисліпідемія) та гіперурикемії. Для можливого виявлення причин артеріальної гіпертензії рекомендовано визначати рівень гемоглобіну і проводити регулярний аналіз сечі з визначенням екскреції альбуміну. Потрібно виконати ЕКГ.

Більш поглиблене обстеження вторинних причин гіпертензії зазвичай не показане. Його проводять у випадках, коли артеріальний тиск важко контролювати, або коли результати клінічних або рутинних лабораторних обстежень дозволяють визначити вторинні причини, як-от ознаки гіпокаліємії без причини або ниркової недостатності.[2][5] Ехокардіографія і доплерографія сонних артерій може давати прогностичні висновки, але її не призначають рутинно, за винятком наявності рекомендацій у клінічних настановах. У пацієнтів з підвищеною масою лівого шлуночка і патологічною геометричною гіпертрофією лівого шлуночка на ехокардіограмі підвищений ризик смертності та розвитку серцево-судинних подій.[55][56] Збільшення частоти серцево-судинних подій пов’язане з більш високими значеннями товщини комплексу інтима-медіа в разі доплерівського обстеження сонних артерій.[57]

У випадках стійкої гіпертензії, а також у пацієнтів з ознаками або симптомами обструктивного апное сну, доцільно розглянути проведення дослідження сну.

Якщо, згідно з даними анамнезу, фізикального чи лабораторного огляду можна запідозрити вторинну артеріальну гіпертензію, варто провести подальше обстеження.[2]

  • Ознаки/симптоми надмірного виділення катехоламінів є показанням для проведення скринінгу феохромоцитоми.

  • За наявності ознак/симптомів гіпер- і гіпотиреозу слід визначити рівень тиреотропного гормону.

  • У разі виявлення безпричинної гіпокаліємії слід визначити активність реніну/альдостерону, катехоламінів у плазмі, і шукати ознаки (наприклад, стрії), що свідчать про гіперкортицизм.

  • Визначення рівня альдостерону і реніну в плазмі також показано в таких ситуаціях: рівень АТ тримається понад 150/100 мм рт. ст. під час 3-х вимірювань у різні дні й артеріальна гіпертензія (АГ) резистентна до 3-х традиційних антигіпертензивних препаратів (серед яких є діуретик), або АТ контролюється (140/90 мм рт.ст.) на фоні 4-х і більше антигіпертензивних препаратів; АГ і спонтанна або спричинена діуретиками гіпокаліємія; АГ і пухлина надниркових залоз; АГ й апное сну; АГ і рання гіпертензія або порушення мозкового кровообігу в молодому віці (40 років) у сімейному анамнезі; родичі першого ступеня пацієнтів з первинним альдостеронізмом.[58]

  • Візуалізацію ниркових артерій виконують молодим пацієнтам із артеріальною гіпертензією, яка важко піддається контролю, або за наявності шумів у черевній порожнині.[2] Під час візуалізації можна виявити рубці чи ураження нирок.


    Як провести анімовану демонстрацію ЕКГЯк провести анімовану демонстрацію ЕКГ

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності