Основні підходи

У короткостроковій перспективі інсулін може врятувати життя, оскільки він запобігає діабетичному кетоацидозу, що є потенційно небезпечним для життя станом. Довгостроковою метою лікування інсуліном є профілактика хронічних ускладнень шляхом підтримки рівня глюкози в крові на рівні якомога ближчому до норми. Зазвичай цільові рівні глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) визначають інтенсивність терапії, яку, в свою чергу, проводять на індивідуальній основі. Сучасні клінічні настанови рекомендують підтримувати цільовий HbA1c на рівні <59 ммоль/моль (7,5%) для пацієнтів молодших, ніж 18 років, з діабетом 1 типу і <53 ммоль/моль (<7%) для дорослих пацієнтів.[1][35][43] У Великобританії національне керівництво рекомендує, щоб пацієнти з діабетом 1 типу мали на меті цільовий рівень HbA1c 48 ммоль/моль (6,5%) або нижче для того, щоб мінімізувати ризик віддалених судинних ускладнень.[44][45] Полегшені схеми можуть бути рекомендовані для дітей молодшого віку, літніх людей, людей із тяжкою гіпоглікемією в анамнезі, а також для людей з обмеженою тривалістю життя, обширними мікросудинними або макросудинними ускладненнями або супутніми захворюваннями.[1]

Хороший контроль глікемії при цукровому діабеті 1 типу вимагає уважного ставлення до раціону харчування, виконання фізичних вправ та інсулінотерапії. Для ідеального контролю всі три компоненти мають бути скоординовані. Самоконтроль глюкози в крові (SMBG) є основним компонентом належного глікемічного контролю. Пацієнтам, що отримують декілька ін’єкцій на день, краще проводити SMBG перед їдою, іноді після їди та перед сном, а також перед тренуванням для оцінювання наявності та відповідного коригування гіпоглікемії, а також перед будь-яким завданням, протягом виконання якого гіпоглікемія може мати особливо небезпечні наслідки. Деякі пацієнти мають перевіряти рівень глюкози у крові 6–10 разів на день.[1][46]

Оскільки технологія тривалого моніторингу рівня глюкози (CGM) дедалі покращується, показання до її застосування, ймовірно, будуть розширюватися.[47] Нині розглядають поліпшення глікемічного контролю у дорослих і дітей.[48] Найбільш економічно ефективним і доцільним є проведення CGM у людей з діабетом 1 типу, які не мають даних про свій гіпоглікемічний стан, у людей з частими гіпоглікеміями або постійним поганим контролем під час інтенсивної інсулінотерапії, а також для тих, хто готовий часто використовувати CGM.[1][49] Обмежувальним фактором для суворого глікемічного контролю при діабеті 1 типу є гіпоглікемія. Артеріальний тиск і ліпіди, що добре контролюються, а також утримання від куріння є важливими компонентами зниження ризику для серцево-судинної системи.

Застосування технологічних методів поряд з індивідуальними та груповими заняттями, рекомендовані для надання ефективної освіти і підтримки щодо самоконтролю діабету.[1] Цей підхід можна використовувати для дорослих,[50] , а також дітей та підлітків.[51]

Дієта та фізичні вправи

Не існує стандартизованих рекомендацій щодо раціону харчування, які б підходили для всіх людей з діабетом.[1] Індивідуальні рекомендації щодо харчування повинні базуватися на особистих і культурних перевагах, медичній і математичній грамотності, доступі до корисних продуктів харчування, а також з урахуванням готовності і здатності зробити зміни в поведінці. Необхідно також усунути перешкоди на шляху змін. Всі пацієнти з діабетом повинні отримувати індивідуалізовану медичну терапію харчуванням, переважно таку, що надається фахівцем-дієтологом, який має досвід в проведені терапії такого роду для хворих на цукровий діабет. Підрахунок вуглеводів або послідовне споживання вуглеводів за часом і кількістю може поліпшити глікемічний контроль. Інсуліни с дії можуть зробити час прийому їжі менш важливим, ніж у минулому, але регулярне харчування, як і раніше, є важливим.

Дорослим пацієнтам з діабетом рекомендовано 150 хвилин/тиждень виконувати аеробні вправи помірної інтенсивності (50–70% від максимальної частоти серцевих скорочень), розподілені принаймні на 3 дні протягом тижня, але має бути не більше 2 днів поспіль без фізичних вправ.[1] Дітям і підліткам з діабетом потрібно протягом 60 хвилин на день виконувати аеробні вправи помірної та високої інтенсивності, а також енергійну активізацію м’язів і зміцнення кісток щонайменше 3 дні на тиждень.[35] Пацієнти з діабетом 1 типу можуть безпечно займатись фізичними вправами і контролювати свій рівень глюкози.[35][52] Споживання вуглеводів перед фізичними вправами і дози інсуліну можна ефективно регулювати для уникнення гіпоглікемії під час фізичних вправ і занять спортом.[53][54] Гіпоглікемія може виникати аж до 24 годин після фізичних вправ і може вимагати зниження дози інсуліну на дні, коли заплановані вправи. Вуглеводна перекуска має бути надана на початку вправ, якщо рівень цукру в крові <5,6 ммоль/л (<100 мг / дл).

Перед призначенням програми вправ для тестування безсимптомних пацієнтів на предмет ішемічної хвороби серця слід використовувати клінічну оцінку.[1] Наприклад, перед вправами рекомендовано провести електрокардіографічне дослідження з фізичним навантаженням, якщо планується щось важче від енергійної ходи для малорухливих людей, у яких 10-річний ризик розвитку коронарних подій становить ≥10% за Framingham Risk Score (Фрамінгемською шкалою ризику).

Далі слід оцінювати такі показники до початку виконання програми вправ: вік; фізичний стан; кров'яний тиск; наявність або відсутність вегетативної нейропатії або периферійної нейропатії, препроліферативної або проліферативної ретинопатії або макулярного набряку. Інтенсивне фізичне навантаження може бути протипоказане у разі проліферативної або важкої препроліферативної діабетичної ретинопатії. Вправи без навантаження можуть бути показані пацієнтам з тяжкою периферійною нейропатією.

Тривале сидіння має перериватися кожні 30 хвилин короткими фізичними вправами.[1]

Введення інсуліну

Інтенсивну терапію інсуліном слід починати якомога швидше після встановлення діагнозу.[55] На відміну від старих схем, які використовували нефізіологічне дозування інсуліну, інтенсивна терапія спрямована на імітування фізіологічної секреції інсуліну поєднанням базального інсуліну з болюсним введенням під час приймання їжі. І безперервні інфузії за допомогою інсулінової помпи, і режим багаторазових щоденних ін'єкцій (MDI) можуть забезпечити інтенсивну терапію.[56] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Вибір між помпою та MDI ґрунтується на інтересах пацієнта і навичках самоконтролю, а також на перевагах лікаря, оскільки результати в обох випадках, як правило, є аналогічними.[57] Для інсулінової помпи використовується звичайний інсулін або інсулін ультракороткої дії, і вона забезпечує базальний рівень інсуліну та болюсне дозування під час їди. Однак, пацієнт або один із батьків однаково повинен часто вимірювати рівень глюкози в крові для того, щоб відрегулювати помпу для постачання потрібної кількості інсуліну. Інсулінові помпи можуть зменшити гіпоглікемію, особливо в поєднанні з системами тривалого моніторингу рівня глюкози (CGMS) і засобами для контролю порогових значень,[58] а також поліпшити рівень HbA1С, забезпечуючи при цьому більшу гнучкість.[59][60][61] Використання помпи вимагає вмотивованого пацієнта, який має сильну підтримку з боку сім’ї (для дітей), а також швидкого доступу до лікарів, які пройшли навчання з помпової терапії.[62]

Використовуючи поєднання інсуліну тривалої дії (інсуліни гларгін, детемір або деглудек) або інсуліну середньої тривалості (NPH) дії для базальної дози та інсуліну швидкої дії (інсуліни лізпро, аспарт або глулізин) або інсуліну короткої дії (звичайний) для болюсного введення, можуть розроблятися режими MDI з урахуванням переваг лікаря і пацієнта та модифікуватися на підставі даних аналізу крові з пальця. Немає єдиної думки щодо того, чи аналоги інсуліну більш ефективні порівняно зі звичайними інсулінами для досягнення глікемічного контролю або зменшення ускладнень.[63][64] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

У минулому багато пацієнтів двічі на день робили ін'єкції суміші інсулінів ультракороткої та середньої тривалості дії. Такий режим може бути використаний, якщо пацієнти не в змозі виконати MDI, проте через відсутність гнучкості дана система більше не є рекомендацією першої лінії для лікування.

Розробка схеми

Початкова сумарна добова доза інсуліну для дорослих може становити 0,2–0,4 одиниць/кг/добу. Для дітей початкова добова доза становитиме 0,5–1,0 одиниць/кг/добу, під час пубертатного періоду доза може бути підвищена до 1,5 одиниць/кг/добу. Часто на початку інсулінотерапії у пацієнтів з діабетом 1 типу може спостерігатись «медовий місяць», під час якого вони можуть потребувати лише 10 чи 15 одиниць/добу. Половину загальної дози приймають у формі базального інсуліну, іншу половину – у формі болюсного інсуліну. Дозу болюсного інсуліну розділяють і приймають перед їдою. Пацієнти мають самостійно контролювати рівні глюкози в крові. Дози інсуліну можна коригувати кожні 2–3 дні, щоб підтримувати цільовий рівень глюкози в крові. Для досягнення рівня HbA1c <53 ммоль/моль (<7%) перед їдою рівень глюкози в крові має становити 4,4–7,2 ммоль/л (80–130 мг/дл) і після їди цільовий рівень глюкози в крові (1–2 години після початку приймання їжі) має становити менше <10,0 ммоль/л (180 мг/дл).[1]

Найпростіший підхід для забезпечення потреби в інсуліні під час приймання їжі – запропонувати низку доз, наприклад, 4 одиниці для невеликої порції їжі, 6 одиниць для середньої порції їжі та 8 одиниць – для найбільшої порції їжі. Для більшої гнучкості щодо вмісту вуглеводів у порціях їжі дозу інсуліну до приймання їжі можна розрахувати, опираючись на розраховану кількість вуглеводів у порції їжі та в індивідуальному співвідношенні інсуліну до вуглеводів. Простий підхід на початку терапії полягає у використанні 1 одиниці інсуліну під час приймання їжі на кожні 15 г вуглеводів у порції їжі. Пацієнти можуть використовувати вміст вуглеводів на кожну порцію, зазначений на упаковці продуктів, щоб розрахувати кількість грамів у їхній їжі, утім розрахунок вуглеводів найкраще робити з допомогою дієтолога. Використовуючи щоденник харчування і значень 2-годинних постпрандіальних рівнів глюкози в крові, можна скоригувати співвідношення інсуліну та вуглеводів.

Коригувальну дозу можна додати до болюсного інсуліну з урахуванням рівня глюкози в крові до приймання їжі. Коригувальне дозування можна розрахувати наступним чином за умови стабільної загальної добової дози (TDD) інсуліну та кількості прийнятої пацієнтом їжі: 1800/TDD = передбачуване зниження рівня глюкози в крові на одиницю інсуліну швидкої дії. Наприклад, якщо TDD становить 40 одиниць інсуліну, 1800/40 = 45 пунктів зниження на одиницю інсуліну.

Приклад коригувальної дози, що ґрунтується на рівні глюкози до прийому їжі і вищевказаних розрахунках:

  • від 2,2 до 4,9 ммоль/л (45-90 мг/дл): відніміть 1 ОД від дози інсуліну під час прийому їжі

  • від 5,0 до 7,4 ммоль/л (91–135 мг/дл): додайте 0 ОД коригувального інсуліну

  • від 7,5 до 9,9 ммоль/л (136-180 мг/дл): додайте 1 ОД коригувального інсуліну

  • від 9,9 до 12,4 ммоль/л (181-225 мг/дл): додайте 2 ОД коригувального інсуліну

  • від 12,4 до 14,5 ммоль/л (226-270 мг/дл): додайте 3 ОД коригувального інсуліну

  • від 14,5 до 17,3 ммоль/л (271-315 мг/дл): додайте 4 ОД коригувального інсуліну

  • від 17,4 до 19,8 ммоль/л (316-360 мг/дл): додайте 5 ОД коригувального інсуліну

  • від 19,8 до 22,3 ммоль/л (361-405 мг/дл): додайте 6 ОД коригувального інсуліну

  • >22,3 ммоль/л (>405 мг/дл): додайте 7 ОД коригувального інсуліну, зверніться по медичну допомогу.

Число, використане для підрахунків коригувальної дози, може знижуватись до значення 1500 або сягати 2200. Спеціальні рекомендації для визначення цього числа відсутні. Загалом слід використовувати менше число для пацієнтів з ожирінням, інсуліновою резистентністю, і більше значення слід використовувати для пацієнтів з нормальною масою і для тих, хто є чутливим до інсуліну.

Така доза корекції може бути додана до інсуліну, необхідного пацієнту під час їди (на основі загального об’єму їжі або на основі підрахунку вуглеводів), і представлена як загальна болюсна доза.

Помпова терапія використовує подібну концепцію у якості базального та болюсного введення і не вимагає багаторазових ін'єкцій інсуліну. Однак пацієнтам, як і раніше, необхідно контролювати рівень глюкози в крові 4–7 разів на добу. Є певна доказова база щодо того, що терапія інсуліновою помпою може супроводжуватися поліпшенням глікемічного контролю та зниженням ризику гіпоглікемії,[65] зокрема у дітей, підлітків та молодих людей.[66] Оскільки вимагається моніторинг та коригування дози, пацієнти, що отримують терапію з використанням інсулінової помпи, повинні вміти самостійно регулювати свій стан і бути в змозі усувати різні проблеми, що можуть виникнути з компонентами помпи.[67]

В інсуліновій помпі використовується підшкірний інжектор для ін'єкції інсуліну. Інжектор змінюється кожні 3 дні, і окремим пацієнтам може допомогти зменшити занепокоєння і допомогти досягти кращого контролю глікемії.[68][69]

CGMS вимірює підшкірно глюкозу інтерстиціальної рідини кожні 5 хвилин. CGMS може бути показана для окремих пацієнтів, у яких рівні глюкози досить сильно коливаються або тих, хто не досить обізнаний з гіпоглікемією. 3-денна система контролю глюкози, з використанням CGMS, може допомогти лікарю скоригувати дозу інсуліну. CGMS у режимі реального часу, що пацієнт носить на регулярній основі, може допомогти поліпшити глікемічний контроль.[70][71][72][73] Датчики глюкози, використовувані у CGMS, ненадійні за більш низьких рівнів глюкози, і, таким чином, не виключають потреби в аналізі крові з пальця. Удосконалення цих систем триває.[47]

CGMS також менш точна у порівнянні з традиційними методами моніторингу глюкози крові. Однак, вони надають інформацію про тенденції глюкози, надають сигнали тривоги для попередження пацієнтів про те, що наступає гіпо- або гіперглікемія, і зменшують прояви гіпоглікемії.[58][74] Інсулінові помпи з датчиками глюкози інтегровані в один прилад називаються помпами інсуліну з сенсорними датчиками. Функціональність між датчиком і насосом була інтегрована в один доступний пристрій: система «замкнутого контуру». Надходження інсуліну може бути вирахуване автоматично, виходячи з визначених сенсорами рівнів глюкози. Ці інтегровані пристрої використовують комп’ютеризований алгоритм управління для створення замкненого контуру системи надходження інсуліну, що функціонує як штучна підшлункова залоза.[35][75] Під час клінічних досліджень такі системи продемонстрували зниження ризику нічної гіпоглікемії і покращення контролю рівня глюкози, зокрема й у дітей.[48][76] Деякі моделі випускають разом з мобільними додатками, які можна використовувати для контролю рівня глюкози та дозування інсуліну. Використання сенсорів та помп із сенсорними датчиками зростає, і дедалі більше відшкодовується страховими компаніями у США.

Гіпоглікемія є найбільш поширеним і потенційно найбільш серйозним побічним ефектом інсулінотерапії, тому що це може призвести до зниження якості життя, сплутаності свідомості, судом і коми. Епізоди гіпоглікемії слід розглядати при кожному візиті до лікаря, а також робити зусилля, щоб визначити причинні фактори,а також здатність пацієнта розпізнавати і лікувати їх відповідним чином.

Мета не досягнута

Якщо глікемічний контроль є невідповідним, що визначається шляхом вимірювання HbA1С або встановлення епізодів гіпоглікемії, пацієнту необхідно переглянути харчування, фізичні вправи і режим інсуліну. Діти та підлітки можуть мати нестійкі харчові звички або робити часті перекуски. Консультація дієтолога є важливою частиною підходу до лікування, оскільки для забезпечення гнучкості у складі їжі та діяльності пацієнти можуть навчитися рахувати вуглеводи й коригувати свій рівень інсуліну перед їдою. У разі стабільної гіперглікемії може знадобитися підвищення рівня базального інсуліну. Препрандіальна і постпрандіальна гіперглікемії можуть бути викликані недостатнім рівнем інсуліну для останньої порції їжі, і ця проблема може бути вирішена оцінюванням вмісту вуглеводів у їжі, оцінюванням пацієнтом обсягу надходження вуглеводів і застосуванням належної дози інсуліну перед прийманням їжі. Якщо пацієнт приймає інсулін регулярно, заміна його на інсулін ультракороткої дії може знизити постпрандіальні глікемічні піки.

Інші фактори, які спричиняють нестабільний діабет і, які найчастіше співіснують з діабетом, включають целіакію, захворювання щитоподібної залози, хворобу Addison і психосоціальний стрес. Необхідно під час проведення діагностики та на регулярній основі перевіряти пацієнта на наявність целіакії, захворювання щитоподібної залози і психосоціальний стрес, а також, у разі зростання клінічних підозр, слід перевірити на хворобу Addison і злоякісну анемію.

Епізоди гіпоглікемії виникають у пацієнтів з різною частотою. О 3 ранку пацієнти мають перевіряти рівень глюкози у разі наявності ризику нічної гіпоглікемії. Нічна гіпоглікемія може спричиняти рикошетну гіперглікемію вранці. Дозу базального інсуліну необхідно знижувати, щоб запобігти нічній гіпоглікемії. Перекуска перед сном не є ефективним способом зниження ризику нічної гіпоглікемії.[77] Алкоголь може викликати гостру гіпоглікемію, утім як алкоголь, так і фізичні вправи можуть викликати відстрочену гіпоглікемію (до 24 годин).

Безінсулінові терапії

Прамлінтід показаний як додаткова терапія для пацієнтів з постпрандіальною гіперглікемією, яку не вдається регулювати, застосовуючи лише інсулін до прийому їжі. Наприклад, він може бути ефективним для пацієнта з високим рівнем постпрандіальної глюкози, у якого, проте, виникає пізня гіпоглікемія, у разі збільшення дози інсуліну до прийому їжі.

Терапія осіб з діабетом 1 типу також включає регулярне обстеження очей, догляд за стопами, лікування дисліпідемії і контроль артеріального тиску.

Для дорослих з діабетом 1 типу ризик клінічної депресії втричі вищий порівняно з тими, хто не хворіє на діабет 1 типу.[78] Поширеність депресії, у разі діабету, вища у жінок (28%), у порівнянні з чоловіками (18%).[79] Ризик також може бути вищим у підлітків, на момент проведення діагностики, або коли відбувається зміна стану захворювання.[80] Психосоціальний скринінг і підтримка можуть сприяти полегшенню стресу і підвищити здатність надання самодопомоги власне пацієнтами і членами їх сім'ї.

Вагітність

Новонароджені від жінок з діабетом мають підвищений ризик вроджених вад розвитку та викидню.[81] Лікування діабету до запліднення може знизити цей ризик.[82] Тому консультації до запліднення повинні включати регулярні візити до клініки лікування діабету для всіх фертильних жінок. Жінки з діабетом 1 типу мають використовувати ефективний метод контрацепції, допоки не планують вагітності. American Diabetes Association (ADA) рекомендує, щоб рівень HbA1c становив <48 ммоль/моль (<6,5%) до моменту запліднення, якщо цього рівня вдається досягти без гіпоглікемії.[1] До вагітності необхідно також обстежити жінок на наявність ретинопатії, нефропатії, нейропатії і можливого серцево-судинного захворювання, які можуть погіршитись під час вагітності або ускладнити її.

Крім зазначених ускладнень, новонароджені від матерів, хворих на діабет, мають ризик макросомії та неонатальних порушень. Прееклампсія також більш поширена серед вагітних, хворих на діабет. Нормоглікемія або наближена нормоглікемія зменшує ризик ускладнень. Під час вагітності за жінкою має спостерігати багатопрофільна група спеціалістів, зокрема дієтолог, медсестра-інструктор, ендокринолог та акушер-гінеколог. Усі вагітні жінки мають проходити офтальмоскопію через розширені зіниці у найближчий до вагітності час та на її ранніх термінах. Жінки з діабетом мають підвищений ризик народження дітей з дефектами нервової трубки, порівняно із загальною популяцією[83] і мають приймати фолієву кислоту до та під час вагітності. У разі планування вагітності слід припини приймання статинів, ангіотензинперетворювальних ферментів і блокаторів рецепторів ангіотензину II. Слід почати інтенсивне лікування інсуліном за допомогою MDI або інсулінової помпи. Інсуліни, які зазвичай застосовують під час вагітності, включають NPH, детемір, регуляр, ліспро та аспарт.[84] Використання CGM (тривалого моніторингу рівня глюкози) під час вагітності може допомогти у покращенні глікемічного контролю та наслідків для новонароджених.[85]

Масштабних рандомізованих досліджень, які б підтвердили безпечність застосування інсуліну гларгіну у вагітних пацієнток з діабетом, не проводили. Проте інсулін гларгін був безпечним у разі застосування багатьма пацієнтками під час вагітності. Його можна вважати терапією другої лінії стосовно NPH або інсуліну детеміру, для дозування базального інсуліну під час вагітності, оскільки є менше даних спостереження щодо довгострокової безпечності препарату. Недостатньо даних для порівняння результатів постійної підшкірної інфузії інсуліну з багаторазовими щоденними ін'єкціями інсуліну у вагітних жінок з діабетом.[86] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Однак, результати одного рандомізованого контрольованого дослідження свідчить про кращі глікемічні результати на фоні застосування багаторазової щоденної ін’єкційної терапії проти терапії із застосуванням інсулінової помпи.[87] У клінічних настановах ADA (Закону про американців з обмеженими можливостями) рекомендовано підтримувати такі цільові показники глюкози крові у вагітних жінок з попередньо діагностованим діабетом 1 типу (так само, як і в разі гестаційного діабету): <5,3 ммоль/л (<95 мг/дл) натщесерце та або ≤7,8 ммоль/л (≤140 мг/дл) через 1 годину після їди або ≤6,7 ммоль/л (≤120 мг/дл) через 2 години після їди, причому цільовий рівень HbA1c визначають в індивідуальному порядку між <42 і <48 ммоль/моль (від <6 до <6,5%) або до <53 ммоль/моль (<7%), що потрібно для запобігання розвитку гіпоглікемії.[1]

ADA рекомендує всім вагітним жінкам з попередньо діагностованим діабетом 1 типу, розглянути щоденне приймання аспірину у низьких дозах, починаючи з кінця першого триместру, щоб зменшити ризик прееклампсії.[1]

Супутні захворювання

У клінічних настановах наголошується значення обстеження на супутні захворювання та їх лікування. До розширеного переліку супутніх захворювань діабету тепер входять аутоімунні захворювання, ВІЛ, тривожні розлади, депресія, порушення харчової поведінки і тяжкі психічні захворювання.[1]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності