Основні підходи

Основою лікування всіх пацієнтів із цукровим діабетом є детальна програма самодопомоги, яку зазвичай розробляє разом із пацієнтом медична сестра, яка проводить роз’яснювальну роботу щодо цукрового діабету, або дієтолог.[47][48][49] Навчання та підтримка самоконтролю цукрового діабету сприяє підвищенню самодопомоги та допомагає впроваджувати та підтримувати зміни способу життя на постійній основі.[2] Це потребує загальних знань щодо харчування та здорового способу життя, розробки індивідуального плану харчування та фізичних вправ на основі первинної оцінки та цілей лікування. Втручання для підсилення самоконтролю можуть значно зменшити стрес, спричинений цукровим діабетом.[50]

Цільові значення HbA1c повинні бути індивідуалізованими.[51] Для багатьох пацієнтів прийнятним є цільове значення HbA1c <7%. Утім, HbA1c на рівні 7,0-7,9% може бути більш прийнятним для деяких пацієнтів, наприклад, пацієнтів старшого віку, осіб з обмеженою очікуваною тривалістю життя, серцево-судинними захворюваннями, високим ризиком тяжкої гіпоглікемії або тих, кому важко досягти нижчих цільових значень HbA1c, незважаючи на застосування багатьох протидіабетичних препаратів та інсуліну.[2] Індивідуалізовані цільові значення HbA1c покращують якість життя порівняно з однаково жорстким контролем.

Якщо рівень HbA1c перевищує цільовий, рекомендовано медикаментозна терапія з метою зменшення ризику мікроангіопатій (нефропатії, ретинопатії, нейропатії) та макроангіопатій (інфаркту міокарда, інсульту, захворювання периферичних судин).[52][53] Перевагу віддають протидіабетичним препаратам, які зменшують смертність з будь-яких причин або через серцево-судинні захворювання. Як правило, початковим препаратом для зниження рівня глюкози є метформін. Більшість комбінацій з двох препаратів мають аналогічну ефективність щодо зниження глюкози, але можуть мати різні застереження, зокрема, стосовно гіпоглікемії та збільшення маси тіла.[54] Деякі препарати для зниження рівня глюкози чинять позитивний вплив на серцево-судинну систему у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком. Такими препаратами є метформін, емпагліфлозин та ліраглутид. Протягом 5 років спостереження метформін зменшував частоту великих серцево-судинних подій у більшій мірі, ніж препарати сульфонілсечовини, у пацієнтів з високим ризиком.[55] У випадку застосування лише модифікації способу життя та метформіну бажаними є менші рівні HbA1c. Утім, коли пацієнт потребує застосування декількох лікарських засобів для досягнення рівня HbA1c, наближеного до нормального, переваги зменшуються, а ризики зростають. Лікування, спрямоване на дуже суворий контроль рівня глюкози (цільовий рівень HbA1c становить 42-48 ммоль/моль [6,0-6,5%] протягом 3-5 років), було або неефективним, або погіршувало смертність у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та серцево-судинним захворюванням (ССЗ) або високим ризиком ССЗ.[56][57][58][59]

Пацієнти із цукровим діабетом 2 типу, які застосовують декілька ін'єкцій інсуліну на день або інсулінову помпу, повинні самостійно контролювати рівень глюкози крові 3 або більше разів на день. Пацієнти, які рідше застосовують ін'єкції інсуліну, застосовують неінсулінові методи лікування або лише дієтотерапію, можуть використовувати самостійний моніторинг як ефективний інструмент контролю лікування.[2]

Цукровий діабет типу 2 - це прогресуюча хвороба, і негайний початок та посилення медикаментозного лікування для досягнення і підтримки клінічних цілей є основним завданням медичної допомоги при діабеті.

Контроль ризику серцево-судинних захворювань

Ймовірно, що дорослі з діабетом 2 типу мають вдвічі більший ризик померти від інсульту або інфаркту міокарду (IМ) у порівнянні з тими, у кого не має діабету, й у 40 разів більший ризик смерті від макро- та мікроангіопатій при діабеті.[60][61][62] Основною метою лікування є корекція факторів ризику серцево-судинних захворювань з досягненням індивідуалізованих цілей: найбільш важливим є відмова від куріння, контроль АТ, застосування статинів,[2] застосування аспірину у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та інгібіторів AПФ у пацієнтів із хронічною хворобою нирок або протеїнурією.[63]

Артеріальний тиск

Настанови щодо артеріального тиску дещо відрізняються, з огляду на рекомендовані цілі для пацієнтів із цукровим діабетом.

  • Згідно настанов American College of Cardiology/American Heart Association 2017 р. щодо контролю високого артеріального тиску у дорослих, рекомендованим значенням АТ для осіб із цукровим діабетом є <130/80 мм рт. ст., і АТ поділяють на категорії наступним чином:[64]

    • нормальний (<120/80 мм рт. ст.)

    • підвищений (120-129/<80 мм рт. ст.)

    • артеріальна гіпертензія 1-го ступеня (130-139/80-89 мм рт. ст.)

    • артеріальна гіпертензія 2-го ступеня (≥140/90 мм рт. ст.).

  • Згідно з American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018 р. щодо медикаментозного лікування, рекомендованим значенням АТ в осіб із цукровим діабетом є <140/90 мм рт. ст.[2][65]

  • Незалежно від конкретного цільового значення артеріального тиску, бажаним є початкове лікування інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ, блокаторами кальцієвих каналів або тіазидними діуретиками. Для темношкірих людей найбільш ефективними будуть тіазидні діуретики або блокатори кальцієвих каналів.[65] Інгібітори АПФ можуть зменшити смертність і виникнення серцево-судинних подій ефективніше, ніж антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ.[63] Дуже часто для досягнення цільових рівнів АТпотрібна комбінація медикаментозного лікування (застосування інгібіторів АПФ/антагоністів рецепторів ангіотензину -ІІ, блокаторів кальцієвих каналів, тіазидних діуретиків). Поєднане застосування інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензіну-ІІ не рекомендоване через підвищений ризик побічних ефектів.[66] Утім, більшість осіб з хронічною хворобою нирок (ХХН) у складі антигіпертензивної терапії повинні приймати інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-II.[65] Докази A ХХН визначають як: (a) вік <70 років та швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) на рівні <60 мл/хв/1,73 м², або (b) особи будь-якого віку з альбумінурією на рівні >30 мг альбуміну/г креатиніну за будь-якого рівня ШКФ.

  • Бета-блокатори не протипоказані особам із цукровим діабетом, але є менш бажаними антигіпертензивними препаратами[65] і можуть маскувати симптоми гіпоглікемії. Інгібітори АПФ можуть збільшувати ризик гіпоглікемії в комбінації з інсуліном та стимулятором секреції інсуліну (наприклад, сульфонілсечовиною або меглітинідом).[68]

  • Якщо артеріальний тиск залишається неконтрольованим у випадку застосування терапії першої лінії, слід припинити або мінімізувати застосування інтерферуючих речовин, як-от НПЗП, здійснити оцінку на предмет вторинних причин артеріальної гіпертензії (зокрема синдрому обструктивного апное під час сну) та розглянути можливість додавання агоніста мінералокортикоїдних рецепторів[69] та/або направити пацієнта до спеціаліста з артеріальної гіпертензії.

  • Цільові рівні артеріального тиску і рекомендації коригують зі збільшенням кількості проведених досліджень. Інтервенційне дослідження щодо систолічного артеріального тиску (SPRINT) було завершено раніше запланованого терміну, оскільки виявилось, що зниження цільового показника систолічного тиску до 120 мм рт. ст. зменшувало частоту серцево-судинних ускладнень і смерті серед осіб віком понад 50 років з високим артеріальним тиском і принаймні одним додатковим фактором ризику захворювання серця. Утім, особи із цукровим діабетом були виключені з цього дослідження.

  • Усе частіше підкреслюють важливість включення контролю артеріального тиску в домашніх умовах до діагностики та лікування артеріальної гіпертензії у дорослих, зокрема тих, хто страждає на цукровий діабет.[70]

Ліпіди

  • Настанови American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) рекомендують терапію високими дозами статинів у дорослих старше 21 року, якщо пацієнт має клінічні прояви ішемічної хвороби серця (ІХС) або холестерин ЛПНЩ ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл), лише пацієнти старше 75 років не є кандидатами для терапії високими дозами статинів. При відсутності атеросклеротичного серцево-судинного захворювання або холестерину ЛПНЩ на рівні ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл), статини у високих дозах рекомендують для осіб з діабетом у віці від 40 до 75 років, якщо оцінений ризик атеросклеротичного серцево-судинного захворювання протягом 10 років становить ≥7,5%; в інших випадках, рекомендують помірні дози статинів.[17] Настанови підтримують колективний підхід до прийняття рішення, що сприяє індивідуалізації застосування статинів на основі оцінки ризиків та користі. Статини в помірних дозах були визначені ACC/AHA як препарати, що знижують рівень холестерину ЛПНЩ на 30% - 50%, тоді як статини у високих дозах - препаратами, що знижують рівень холестерину ЛПНЩ на ≥50%.[17] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • American Diabetes Association (ADA) рекомендує, що контроль порушення жирового обміну має бути обумовлений присутністю ризиків, а не рівнем холестерину ЛПНЩ.[2] Чинники ризику серцево-судинного захворювання включають холестерин ЛПНЩ на рівні >2,6 ммоль/л (>100 мг/дл), високий артеріальний тиск, надмірну вагу та ожиріння. Корекція способу життя рекомендована для всього населення. Для осіб з діабетом та клінічною маніфестацією серцево-судинного захворювання, незважаючи на вихідні показники ліпідів, до корекції способу життя додають статини у високих дозах. Медикаментозне лікування статинами у високих дозах також розглядають і для осіб віком старше 40 років без клінічної маніфестації серцево-судинного захворювання, але з 1 або більше чинниками ризику серцево-судинного захворювання. Для осіб з діабетом старше 40 років без додаткових факторів ризику ССЗ, досі розглядаються середні дози статинів.

  • Можна також розглянути можливість комбінування медикаментозного лікування із застосуванням статинів та інших препаратів, що знижують рівень ліпідів, однак ризики ускладнень, як-от ураження печінки і функції нирок, міозит або рабдоміоліоз, можуть збільшитися.[2] Додавання фенофібрату до терапії статинами може зменшувати серцево-судинний ризик в осіб із цукровим діабетом 2 типу у поєднанні з гіпертригліцеридемією та низьким рівнем ЛПВЩ.[71] Терапія статинами може мати позитивний ефект (наприклад, протизапальний), незалежно від зниження рівня ліпідів. У деяких пацієнтів із цукровим діабетом та діагностованою ішемічною хворобою серця із постійно підвищеним рівнем ЛПНЩ, незважаючи на прихильність до високоінтенсивної терапії статинами, додавання езетоміду або інгібітора PCSK9 (алірокумабу, еволокумабу) може мати позитивний клінічний ефект.[72][73][74]

  • Статини протипоказані під час вагітності.

Відмова від куріння

  • Пацієнтам, що палять, потрібно надати необхідні засоби і допомогу щодо відмови від паління, а саме, відповідні препарати і консультації. Вареніклін у комбінації з нікотинозамісною терапією може бути більш ефективним, ніж просто прийом варенікліну.[75] ADA не підтримує застосування електронних сигарет як альтернативу палінню або сприяння відмові від паління.[2]

Антиагрегантна терапія

  • Згідно рекомендацій ADA для первинної профілактики у дорослих пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань слід розглядати можливість лікування аспірином.[2] Зазвичай у таку групу включають чоловіків і жінок старше 50 років, які мають принаймні один додатковий основний фактор ризику (серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі, артеріальна гіпертензія, куріння, дисліпідемія або альбумінурія).

  • Рекомендації US Preventive Services Task Force (USPSTF) щодо первинної профілактики серцевого нападу або інсульту більш індивідуалізовані і тому, враховують вік пацієнта та ризики шлунково-кишкової кровотечі у порівнянні з можливою ефективністю зменшення ризику інфаркту міокарду у чоловіків та інсульту у жінок[76]

  • Дорослим особам з серцево-судинними захворюваннями слід приймати аспірин для вторинної профілактики. Клопідогрель є альтернативним препаратом для пацієнтів з алергією на аспірин або його непереносимістю. Комплексне антитромбоцитарне медикаментозне лікування протягом 12 місяців є доцільним після перенесеного гострого коронарного синдрому. Головним побічним ефектом є підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.[2]

Дієта

Дієтотерапія включає обмеження прийому калорій для досягнення рекомендованої маси тіла, одночасно пропонується вибір різноманітного і повноцінного раціону. Поради щодо харчування потребують корекції відповідно до потреб кожного окремого пацієнта, бажано із залученням дієтолога. Оптимальне поєднання вуглеводів, жирів та білків залежить від стану нирок, досягнення певного рівню ліпідів крові, ІМТ та рівня глікемічного контролю, а також інших факторів. Насичені жири потрібно обмежити до рівня <7% калорій, а білки - до рівня 0,8 г/кг у пацієнтів із розрахунковим кліренсом креатиніну <60 мл/хв/1,73 м². Для багатьох пацієнтів особливу увагу треба приділяти вживанню напоїв (зокрема молока, газованих напоїв і фруктових соків).[2][77]

Фізичні вправи і сон

  • Для покращення глікемічного контролю, допомоги у підтриманні ваги і зменшення ризику серцево-судинних захворювань рекомендують помірну фізичну активність, за умови її переносимості. ACC/AHA стверджують, що в загальному дорослі повинні мати 3 або 4 заняття з аеробною фізичною активністю на тиждень, тривалість кожного заняття у середньому повинна бути 40 хвилин, воно має включати фізичні вправи від помірної до сильної інтенсивності.[78] Також рекомендовані прогулянки у відповідному взутті.[2]

  • Крім того, поступове навантаження в процесі тренування що направлене на всі важливі м'язові групи може також бути ефективним, якщо вправи виконувати від 2 до 3 разів на тиждень по 20 хвилин з перервами в кілька днів. Перед збільшенням рівня фізичного навантаження потрібно проаналізувати стан пацієнтів з тяжкою формою серцево-судинного захворювання або з вираженими симптомами.[2]

  • Людей необхідно заохочувати менше сидіти, робити перерви між великими проміжками часу сидіння (>30 хвилин).[2]

  • Для людей старшого віку корисними можуть бути фізичні вправи для гнучкості та рівноваги, які роблять 2–3 рази на тиждень (наприклад, йога чи тайцзи).[2]

  • До складу повного обстеження необхідно внести оцінювання тривалості та якості сну, адже недостатній сон може впливати на глікемічний контроль.[2]

Протидіабетична медикаментозна терапія: початкові рекомендації

Вибір лікарських засобів має бути індивідуальним та враховувати особливості та вподобання пацієнта, здатність препарату зменшувати смертність з будь-яких причин або унаслідок серцево-судинних захворювань, профіль небажаних ефектів, вартість та інші фактори. Метформін є рекомендованим препаратом у складі терапії першої лінії у разі діагностування цукрового діабету за відсутності протипоказань, адже він безпечний у застосуванні та ефективний в разі можливих серцево-судинних захворювань.[52][79] Згідно з положеннями, сформульованими членами ADA та European Association for the Study of Diabetes (EASD), метформін є безпечним у разі, коли розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) становить не менше 30 мл/хв/1,73 м².[80] Згідно з рекомендаціями членів ADA/EASD, не слід призначати метформін, якщо значення рШКФ становить менше 45 мл/хв/1,73 м², а також потрібен ретельний контроль ниркової функції та зменшення дози метформіну, якщо значення рШКФ становить 30–59 мл/хв/1,73 м². FDA оновило настанови із внесенням даних про те, що в разі рШКФ 30–45 мл/хв/1,73 м² необхідно застосовувати препарат з обережністю, а в разі рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² його застосування протипоказане.[81] В осіб, для яких застосування метформіну неможливе через протипоказання або непереносимість препарату, можна або застосовувати альтернативний неінсуліновий препарат, або розпочинати інсулінотерапію. Базально-болюсний режим застосування інсуліну використовують як початкове лікування (без метформіну) в осіб із цукровим діабетом 2-го типу та дуже високим рівнем глюкози (>16,6 ммоль/л [>300 мг/дл]). Якщо метформін застосовують як початкове лікування і через 3 місяці мети не досягнуто, можна додати другий препарат, ураховуючи індивідуальну оцінку необхідного клінічного ефекту, питання безпеки застосування, вартість і побажання пацієнта:[80]

  • Інгібітори натрій залежного переносника глюкози 2 (SGLT2): канагліфлозин, дапагліфлозин або емпагліфлозин

  • Агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1): ліраглутид, ексенатид, ліксісенатид, семаглутид або дулаглутид

  • Інгібітор діпептидилпептидази-4 (DPP-4): сітагліптин, саксагліптин, лінагліптин або алогліптин

  • Препарати сульфонілсечовини: глімепірид, гліклазид або гліпізид; меглітініди (наприклад, репаглідін, натеглідін) є альтернативою

  • Інгібітор альфа-глюкозидази: акарбоза або міглітол

  • Тіазолідинедіон: піоглітазон

  • Інсулін.

Лікарські засоби часто вибирають після обговорення із пацієнтом усіх "за" і "проти" певних препаратів. Перевагу віддають препаратам, які зменшують смертність з будь-яких причин або через серцево-судинні захворювання.

  • Метформін може сприяти зниженню маси тіла та може зменшувати частоту серцево-судинних подій і смертність.

  • Інгібітори SGLT2 (канагліфлозин, емпагліфлозин) зменшують серцево-судинний ризик в осіб із ССЗ та цукровим діабетом 2-го типу, а також можуть мати позитивний вплив на нирки.[82][83] Емпагліфлозин (але не канагліфлозин) значно знижує смертність через серцево-судинні захворювання та з будь-який причин в осіб із цукровим діабетом, які страждають на серцево-судинне захворювання.[84][85] Серед небажаних ефектів різних препаратів — збільшення частоти генітальних інфекцій, діабетичний кетоацидоз, гостре ураження нирок, переломи та/або ампутації.[84][86] FDA підтвердило підвищений ризик ампутацій ноги та стопи у разі застосування канагліфлозину.[87] Європейські керівні органи попереджають, що всі затверджені інгібітори SGLT2 несуть потенційно підвищений ризик ампутації пальців ніг.[88] Для канагліфлозину одним із нечастих побічних ефектів також є ампутація нижньої кінцівки.[89]

  • Агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1) (ліраглутид, ексенатид, ліксісенатид, семаглутид, дулаглутид) можна застосовувати для пацієнтів з ожирінням без гастропарезу, які хочуть схуднути, готові робити ін’єкції та можуть переносити частий побічний ефект на початку терапії — нудоту.[90] В одному дослідженні застосування агоністів глюкагоноподібного пептиду-1 викликало втрату ваги на 1.4 кг більше у порівнянні з плацебо і втрату на 4.8 кг більше порівняно із застосуванням інсуліну.[91]За даними одного з рандомізованих досліджень, ліраглутид значно знижував смертність через серцево-судинні захворювання та смертність із будь-яких причин у пацієнтів із цукровим діабетом та ССЗ або високим ризиком ССЗ.[92]

  • DPP-4 inhibitors (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) are well tolerated, weight-neutral, but confer no mortality benefit. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Препарати сульфонілсечовини (гліпізид, глімепірид, глибурид)у клінічній практицізастосовуються протягом тривалого часу, вони можуть зменшувати вірогідність мікросудинних ускладнень, однак не знижують смертності і можуть спричиняти збільшення маси тіла та гіпоглікемію.[93]

  • Інгібітори альфа-глюкозидази (акарбоза, міглітол) можна додавати до метформіну особам з великими постпрандіальними піками рівня глюкози, з можливим метеоризмом та побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту. Переваги щодо смертності з будь-яких причин або через серцево-судинні захворювання не підтверджені.

  • Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон) ефективно знижують рівень цукру в крові, однак більше ніж удвічі, підвищують ризик розвитку застійної серцевої недостатності, часто спричиняють збільшення маси тіла та набряк.[93] Вони можуть спричиняти анемію та збільшувати частоту переломів як у жінок, так і в чоловіків. Крім того, розиглітазон підвищує рівень холестерину ЛПНЩ та може збільшувати ризик серцево-судинних подій.[94] Розіглітазон був вилучений з Європейського ринку через постійну стурбованість щодо безпеки препарату.[95] У 2013 році US Food and Drug Administration (FDA) оновило попередні обмеження щодо застосування розиглітазону у США на основі нових даних.[96] На основі оновленого аналізу спеціалісти FDA дійшли висновку, що застосування піоглітазону може бути пов’язане з підвищенням ризику розвитку раку сечового міхура.[97]

  • Bromocriptine and colesevelam are oral agents approved for glucose-lowering in some countries. They have limited impact on blood glucose in many patients. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Бромокриптин може викликати побічні ефекти з боку ШКТ. Колесевелам, спершу затверджений як секвестрант жовчних кислот, потребує багаторазового прийому протягом дня і може взаємодіяти з іншими препаратами. Сьогодні жоден із цих препаратів широко не застосовують для контролю рівня глюкози.

Метформін слугує основою для більшості комбінацій з 3 препаратів за відсутності протипоказань. Третій неінсуліновий препарат можна вибрати з тих же варіантів, що і другий. Існує багато комбінацій з трьох препаратів для зниження рівня глюкози, в яких немає інсуліну. Список препаратів дуже великий, щоб представляти їх тут окремо.[80] Якщо розпочато інсулінотерапію, то для зниження ризику гіпоглікемії зазвичай поступово знижують дозу препаратів сульфонілсечовини.

У разі неефективності неінсулінової терапії 2-ма або 3-ма препаратами можна призначити базальний інсулін. Надалі у разі потреби досягнення або підтримання достатнього контролю глюкози можна додати болюсний інсулін.

Дія протидіабетичних препаратів на серцево-судинну систему

Серед препаратів, схвалених FDA, метформін, емпагліфлоцин та ліраглутид знижують смертність з будь-яких причин.com.bmj.content.model.Caption@3f772d45[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Схвалені препарати для зниження рівня глюкози, які зменшують рівень смертності з будь-яких причин (НС =несуттєво)Автори: Drs Patrick O'Connor та JoAnn Sperl-Hillen [Citation ends]. Американська діабетична асоціація й надалі рекомендує застосування метформіну як початкового протидіабетичного препарату для більшості людей із цукровим діабетом 2-го типу, а також додає рекомендацію розглядати можливість застосування емпагліфлозину чи ліраглутиду у пацієнтів із довготривалим субоптимальним глікемічним контролем, які мають підтверджене серцево-судинне захворювання.[2]

  • Інгібітори SGLT2

    • При дослідженні пацієнтів з діабетом 2 типу та встановленим серцево-судинним захворюванням, яких лікували емпагліфозином в середньому 2,6 років, отримано значне зниження показників смертності від серцево-судинних захворювань, смертності від усіх причин і госпіталізації з хронічною серцевою недостатністю у порівнянні з плацебо.[84]

  • Аналоги ГПП-1

    • У ході рандомізованого контрольованого дослідження було виявлено, що ліраглутид перевершував плацебо у зменшенні серцево-судинних подій та зниженні рівня смертності з будь-яких причин у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та ССЗ або високим ризиком ССЗ.[92]

  • Інгібітори дипептидилпептидази-4 (DPP-4)

    • Дослідження інгібіторів дипептидилпептидази-4 (DPP-4) показали, що саксагліптин не змінював частоту ішемічних подій протягом понад 2-х років, тоді як госпіталізація пацієнтів через серцеву недостатність, за даними рандомізованого дослідження, почастішала.[98]

    • Серед осіб з нещодавнім гострим коронарним синдромом застосування алогліптину не було пов'язане із підвищеним ризиком основних небажаних серцево-судинних подій протягом 40 місяців.[99]

    • В одному великому когортному дослідженні, підвищений ризик серцевої недостатності не спостерігався серед тих, хто вживав саксагліптин чи сітагліптин порівняно з іншими вибраними гіпоглікемічними препаратами.[100]

  • Усі інкретиноміметики

    • В іншому великому обсерваційному дослідженні осіб з діабетом, застосування ліків на основі інкретину (інгібітори дипептидилпептидази-4 та агоністи глюкагоноподібного пептиду-1) не було пов’язане з підвищеним ризиком госпіталізації через серцеву недостатність порівняно зі стандартною комбінацією пероральних гіпоглікемічних препаратів.[101]com.bmj.content.model.Caption@5987aea8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Три класи нових протидіабетичних препаратів: дія на серцево-судинну систему та попередження небажаних явищ (FDA, EMA) (DPP-4 — дипептидилпептидаза-4; SGLT2 — натрій-глюкозний котранспортер 2-го типу; ГПП-1 — глюкагоноподібний пептид-1)Створено BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Інсулінотерапія

Insulin therapy is required for severe hyperglycaemia and is an option when metformin monotherapy or multi-drug regimens are inadequate. Usually this is initiated with long-acting basal insulin at bedtime. Some patients' blood sugars can be well controlled with a combination of non-insulin therapy and one injection of basal insulin. However, some patients will need to use both a long-acting basal insulin injection once daily and rapid-acting insulin (e.g, lispro, aspart, or glulisine) injected before each meal. Intermediate (NPH) and short-acting (regular) insulins are other choices for basal-bolus regimens. Pre-mixed insulin is available. Regimens should be individualised. [ Cochrane Clinical Answers logo ] На сьогодні доступними є прилади, які можна запрограмувати для введення встановлених доз інсуліну і вони можуть бути використані пацієнтами для досягнення контролю глікемії. При збільшенні доз інсуліну, дозу будь-яких препаратів сульфосечовини треба знизити, але можна продовжувати приймати метформін.

Можливість застосування інсулінотерапії необхідно розглядати під час діагностування захворювання, якщо рівень глюкози становить ≥16,6 ммоль/л (≥300 мг/дл) або якщо рівень HbA1c становить ≥86 ммоль/моль (≥10%). У таких пацієнтів із вираженою гіперглікемією, при умові відсутності нудоти, блювання або дегідратації, додатково можна застосовувати метформін. Докази A

Екзогенний інсулін — надзвичайно ефективний засіб зниження рівня глюкози крові та глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), але його застосування потрібно контролювати у більшості пацієнтів за допомогою самостійного аналізу рівня глюкози крові. Гіпоглікемія (рівень глюкози <3,9 ммоль/л [≤70 мг/дл]) — це найсерйознiше можливе ускладнення інсулінотерапії. Іншим значним побічним ефектом є збільшення маси тіла. Серед менш частих побічних ефектів можуть бути відчуття голоду, нудота, підвищене потовиділення, подразнення у місці ін’єкції або анафілаксія.

Коригування доз інсуліну

Коли базис-болюсний інсулін призначають мотивованим та навченим пацієнтам, дозу інсуліну швидкої дії, який призначають пацієнту перед кожним прийомом їжі, можна коригувати на основі передбачуваного вмісту вуглеводів у їжі та іноді регулювати відповідно до передбаченої фізичної активності. Корекційні дози інсуліну швидкої дії можна також застосовувати на основі показників цукру в крові до прийому їжі (корекційні алгоритми). Один з методів для визначення корекційного алгоритму - це поділити 1800 на загальну денну дозу інсуліну, щоб отримати очікуване зменшення рівня цукру в крові на одиницю інсуліну. Наприклад, для пацієнта, який приймає 60 одиниць інсуліну на день, очікуване зниження цукру в крові на 1 додаткову одиницю інсуліну буде становити 1800/60=30 мг/дл (1,7 ммоль/л).

Баріатрична хірургія у лікуванні цукрового діабету пацієнтів із ожирінням

Рандомізовані клінічні дослідження продемонстрували ефективність баріатричної хірургії (яку також називають метаболічною хірургією) щодо ремісії цукрового діабету, глікемічного контролю, потреби у препаратах, що знижують рівень глюкози, якості життя та зменшення факторів ризику серцево-судинних захворювань за короткий період часу (наприклад, 1–3 роки) в осіб із цукровим діабетом 2-го типу порівняно із застосуванням лише медикаментозної терапії,[102][103][104][105][106]а також для можливого запобігання розвитку цукрового діабету 2-го типу.[107] У пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу після баріатричної хірургії спостерігають зменшення мікро- та макроангіопатій. Переваги та ризики баріатричної хірургії значно варіюють у підгрупах пацієнтів із цукровим діабетом. Під час проведення обсерваційних досліджень було виявлено більш виражені переваги серед пацієнтів молодшого віку (40–50 років) і пацієнтів з пізнім розвитком цукрового діабету 2-го типу на відміну від осіб похилого віку з більшою тривалістю цукрового діабету.

Можливість проведення баріатричної хірургії слід розглядати у дорослих пацієнтів з ІМТ понад 40 кг/м² (≥37,5 кг/м² для американців азіатського походження) з будь-яким рівнем глікемічного контролю чи будь-якою складністю схеми лікування для зниження рівня глюкози.[2] Хірургічне втручання також можна проводити у дорослих осіб з ІМТ 35,0–39,9 кг/м² (32,5–37,4 кг/м² для американців азіатського походження) з гіперглікемією, яка недостатньо контролюється, незважаючи на спосіб життя та оптимальне медикаментозне лікування, а також у осіб з ІМТ 30,0–34,9 кг/м² (27,5–32,4 кг/м² для американців азіатського походження) з гіперглікемією, яка недостатньо контролюється, незважаючи на оптимальне застосування пероральних або ін’єкційних лікарських засобів (зокрема інсуліну).[2] Хірургічне втручання необхідно проводити у великому медичному центрі, де наявний відповідний досвід.[2]

Лікування діабету під час вагітності

Ретельний контроль рівня глюкози до зачаття та під час вагітності оптимізує результати з боку матері та плоду.[2] Докази B У клінічних настановах ADA рекомендовано підтримувати такі цільові показники глюкози крові у вагітних жінок з попередньо діагностованим цукровим діабетом 2-го типу (так само, як і у разі гестаційного діабету): <5,3 ммоль/л (<95 мг/дл) натщесерце і ≤7,8 ммоль/л (≤140 мг/дл) через 1 годину після прийому їжі або ≤6,7 ммоль/л (≤120 мг/дл) через 2 години після прийому їжі; цільовий рівень HbA1c визначається в індивідуальному порядку між <42 і <48 ммоль/моль (від <6% до <6,5%) або до <53 ммоль/моль (<7%), відповідно до потреби для запобігання гіпоглікемії.[2] Відповідно до настанов UK National Institute for Health and Care Excellence цільові показники глюкози крові у вагітних жінок, якщо вони досягаються без зусиль, наступні: препрандіальний рівень глюкози - 5,3 ммоль/л (95 мг/дл), постпрандіальний рівень глюкози через 1 годину 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) та постпрандіальний рівень глюкози через 2 години - 6,4 ммоль/л (115 мг/дл).[109]

У клінічній практиці інсулін призначають у разі, коли дієтотерапія неефективна для досягненні цих цілей. Інсулін середньої тривалості дії (NPH) доповнюють інсуліном короткої або негайної дії. Інсуліни тривалої дії (гларгін або детемір) не затверджені для застосування під час вагітності. Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину-II і статини протипоказані, тому їх застосування слід припинити до вагітності. Офтальмологічне обстеження необхідно проводити до вагітності, протягом вагітності та після пологів. Пацієнткам із цукровим діабетом, які планують завагітніти або вагітні, рекомендовано за можливості бути під наглядом у спеціалізованому центрі.

Моделі надання допомоги

Оптимізовані системи надання медичної допомоги можуть сприяти покращенню лікування діабету і досягти кращих результатів для пацієнтів.[110] Наукові стратегії надання медичної допомоги для її покращення швидко розвиваються. Основною моделлю, яку використовують для поєднання цих стратегій, є модель надання допомоги при хронічних захворюваннях (МНХЗ).[111] Модель надання допомоги при хронічних захворюваннях (МНХЗ) включає 6 основних елементів: розробку системи надання медичних послуг, підтримку самоконтролю, підтримку прийняття рішень, систему клінічних даних, суспільного потенціалу та місцевих принципів і правил та систем охорони здоров'я.

Об'єктивні факти особливо підтримують вищезгадані стратегії надання медичних послуг.

  • Підхід до лікування пацієнтів із залученням мультидисциплінарної команди, до складу якої входять висококваліфіковані інструктори із самоконтролю, фармацевти та координатори медичних послуг.[112][113]

  • Вдосконалені та інтегровані електронні медичні картки для підтримки прийняття клінічних рішень, не лише за допомогою простих систем нагадування та оповіщень.[114]

Інші складові модифікації системи надання медичних послуг, як-от методи альтернативних виплат, зміни суспільної політики для підтримання більш здорового способу життя і пацієнт-орієнтовані медичні заклади можуть створювати додаткові можливості для покращення лікування і наразі розглядаються. Рішення щодо лікування мають бути своєчасними, ґрунтуватися на доказових даних та прийматися спільно з пацієнтом.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності