Неотложные меры

Подробнее смотрите Разное

Анемия опасна для жизни, если есть потеря более 40% общего объема жидкости тела. Эти пациенты должны как можно скорее получить эритроцитарную массу для стабилизации состояния, особенно если есть фоновые сердечные или легочные сопутствующие заболевания. Количество ретикулоцитов, ферритин и периферический мазок должны быть получены до трансфузии, если это возможно, поскольку это делает последующие обследования более точными. Дилютационная коагулопатия или коагулопатия потребления вследствие повреждения тканей могут привести к уменьшению количества тромбоцитов и факторов свертывания (фактор V, фактор VIII и фибриногена) при массивных переливаниях, и должны быть скорректированы путем добавления этих факторов.

Как правило, здоровые люди хорошо переносят экстремальную анемию, причем основным фактором является сердечно-сосудистый статус. Знаковое исследование TRICC показало, что у гемодинамически стабильных пациентов без активного кровотечения уровни Hb между 70 г/л (7 г/дл) и 90 г/л (9 г/дл) хорошо переносились с эквивалентными или более низкими показателями смертности/заболеваемости по сравнению с либеральным порогом переливания <100 г/л (<10 г/дл).[44] Обычно рекомендуют, чтобы определение требований к переливанию было основано на тяжести параметров заболевания, а не на произвольных уровнях гемоглобина. Клинические рекомендации AABB (ранее известные как Американская ассоциация банков крови) указывают на ограничивающий порог переливания в 70 г/л (7 г/дл) у госпитализированных пациентов с гемодинамически стабильным состоянием и 80 г/л (8 г/дл) для тех, кто проходит ортопедические или кардиохирургические операции, либо с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием, если только нет фонового острого коронарного синдрома, тяжелой тромбоцитопении или хронической зависимости от трансфузий.[45] Пороги переливания при ишемической болезни сердца и реанимации при септическом шоке остаются спорными.

Острое кровотечение

Причинами острого кровотечения являются травма (включая огнестрельные раны, большие переломы или травмы при раздавливании), острое желудочно-кишечное (ЖК) кровотечение, разрывы сосудистой аневризмы (особенно аневризмы брюшной аорты) и недавняя операция. Быстрое оценивание, идентификация и контроль кровотечения имеют важное значение перед любыми новыми исследованиями. Дилюция не происходит остро, поэтому уровни гемоглобина (Hb) и гематокрита не обеспечивают точного отражения степени потери крови и анемии. Перфузию критических органов следует поддерживать посредством ранней целенаправленной терапии, включая восстановление объема потерянной жидкости кристаллоидами (с использованием в 2–4 раза больше оцененного объема кровопотери), поддержки артериального давления и перфузии тканей.

Метаанализ пришел к выводу, что использование растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) для уменьшения объемной перегрузки при больших объемах инфузионной терапии связано с повышенным риском острого повреждения почек и смерти.[46] Применение растворов ГЭК для инфузий в значительной степени ограничено в Европейском союзе и противопоказано критически больным пациентам и пациентам с сепсисом, а также нарушением функции почек. Эти меры были введены для защиты пациентов от повышенного риска развития поражения почек и смерти, связанной с использованием ГЭК.[47] Ограничения последовали за пересмотром Комитета по оцениванию фармаконадзорных рисков Европейского агентства по лекарственным препаратам в январе 2018 года, который порекомендовал изъять ГЭК из рынка, поскольку, несмотря на первоначальные предупреждения, его продолжали использовать в этих популяциях пациентов с высоким риском.[48]

Совместимую кровь (или О отрицательная, если проба на совместимость недоступна) следует вводить как можно скорее.

Кроме того, кровотечение после массивной травмы требует поддержки и мониторинга коагуляции, а также соответствующего использования местных гемостатических мер, турникетов, кальция, десмопрессина и назначения транексамовой кислоты.[49][50]

Было показано, что транексамовая кислота снижает смертность у пациентов с травмой при кровотечении, когда ее вводят в течение 3-х часов после травмы, поэтому следует назначать ее как можно скорее людям с острым тяжелым кровотечением вследствие травмы.[49][51] Мета-анализ данных более чем 40 000 пациентов с травматическим или послеродовым кровотечением обнаружил, что задержки при введении транексамовой кислоты были связаны с уменьшением выживаемости (выживаемость уменьшалась примерно на 10% за каждые 15 минут задержки лечения до 3 часов , после чего от ее введения не было никакой пользы).[52]

Окончательное лечение острого кровотечения зависит от основной причины, но обычно требует хирургического вмешательства.

Микроангиопатические гемолитические анемии

Гемолитический уремический синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) приводят к быстрому гемолизу, угрожающему жизни.[34] Фоновую причину нужно быстро оценить и соответственно лечить, чтобы минимизировать повреждение конечных органов и вероятность смерти. Лечение ДВС-синдрома нацелено на основную причину. Если подозревается гемолитический уремический синдром или ТТП, то следует назначать кортикостероиды и иммуносупрессию. Для быстрого удаления аутоантител может понадобиться внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) или ургентный плазмаферез. Скрининг антител должен быть сделан до переливания крови. Для предотвращения дополнительного аллоиммунного гемолиза следует использовать препараты крови бе антител.

Злокачественная гипертензия

Это состояние характеризуется очень высоким артериальным давлением в сочетании с двусторонними изменениями сетчатки, включая экссудаты и кровоизлияния, с или без отека диска зрительного нерва. Наиболее распространенными симптомами являются головные боли (часто затылочные), нарушения зрения, боль в груди, одышка и неврологический дефицит. Результаты включают церебральный инфаркт и кровоизлияние, временную слепоту или паралич, судороги, ступор или кому. Первоначальная цель терапии при гипертонических кризах заключается в уменьшении среднего АД не более, чем на 25% (в течение минут до 1 часа), затем, если состояние стабильное, до 160/100 до 110 мм рт.ст. в течение следующих 2-6 часов. Препаратом выбора является лабеталол.

Серповидный вазооклюзивный кризис

Это распространенное осложнение серповидноклеточной анемии, которое представляет собой сильную боль, вызванную холодом, обезвоживанием, инфекцией или ишемией (часто из-за усердных физических упражнений). Кризис может вызвать костную боль из-за инфаркта кости или аваскулярного некроза, особенно бедра или плеча. Другие проявления включают острую боль в животе и синдром острой грудной клетки, который клинически неотличим от пневмонии. Лечение включает адекватную аналгезию, гидратацию оральными или внутривенными жидкостями, кислород и лечение основной причины.

Комбинированный дефицит витамина В12 и фолатов

Если у пациента есть дефицит фолата, необходимо проверить и скорректировать любой дефицит витамина B12 до получения фолата. Считается, что фолат усиливает ингибирование ферментов, содержащих витамин B12, тем самым ухудшая витамин B12-ассоциированную нейропатию и подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга.[53] Если уровень витамина В12 нормальный, следует проверить уровень метилмалоновой кислоты, чтобы окончательно исключить дефицит витамина B12, поскольку это более чувствительный тест. Повышенная сывороточная концентрация метилмалоновой кислоты указывает на дефицит витамина B12 за условия отсутствия почечной недостаточности, когда уровни могут быть искусственно повышены из-за недостаточного почечного клиренса.

Лейкемии или апластическая анемия

Обычно проявляется нормоцитарная анемия и сосуществующая нейтропения и тромбоцитопения. Циркулирующие бласты могут наблюдаться в периферическом мазке крови. Если эти условия подозреваются, необходима немедленная консультация гематолога для исследований биопсии костного мозга и проточной цитометрии. Если анемия требует переливания, следует использовать только облученные продукты крови со сниженным количеством лейкоцитов, поскольку эти пациенты могут быть кандидатами на пересадку.[20][54]

Сниженный физиологический резерв

Важно идентифицировать пациентов со сниженным физиологическим резервом, в частности пациентов из сопутствующими сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями, поскольку эти пациенты менее способны переносить анемию и имеют более серьезные симптомы.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности