Этиология

Анемия возникает при снижении продукции эритроцитов, ускорении разрушения эритроцитов или потере эритроцитов из-за кровотечения. Во многих случаях наблюдается сочетание этих механизмов. Анемия – это наиболее распространенное гематологическое расстройство, наблюдаемое в общей медицинской практике. К факторам риска относятся крайний возраст, женский пол, лактацию и беременность.

Недостаток питательных веществ, приобретенное заболевание костного мозга, генетические заболевания, лекарственные препараты, токсины и хронические системные заболевания могут приводить к сниженной продукции эритроцитов.

Гемолитические анемии представляют собой группу анемий, вызванных увеличением разрушения эритроцитов, что приводит к увеличению циркулирующего непрямого билирубина.[9][10][11] Клиническая желтуха возникает тогда, когда уровень билирубина превышает 34,2–68,4 мкмоль/л (2–4 мг/дл). Также могут наблюдаться дополнительные болезнь-специфические симптомы. В результате анемия может быть микроцитарной или гиперпролиферативной нормоцитарной, в зависимости от причины. 

Микроангиопатические гемолитические анемии часто рассматриваются как группа. Они характеризуются гиперпролиферативной нормоцитарной анемией. Процесс фоновой болезни приводит к повреждению эндотелия и активирует каскад коагуляции, что приводит к осаждению фибрина на поврежденных эндотелиальных поверхностях. В небольших сосудах эндотелиальный фибрин вызывает механическую фрагментацию и повреждение эритроцитов, что приводит к гемолизу. Фрагменты эритроцитов неправильной формы, которые возникают вследствие этого процесса, называются шистоцитами и могут наблюдаться на мазке периферической крови.

Гемодилюция может возникать после увеличения объема плазмы. Такое снижение концентрации гемоглобина называется «анемией разведения». Она часто бывает ятрогенной (например, после внутривенного введения жидкостей) и может возникать при нецелесообразных трансфузиях.

Кровопотеря

Острое кровотечение

  • Любое острое кровотечение может вызвать нормоцитарную анемию. Ретикулоцитоз наблюдается в течение 6 часов после начала кровотечения. В отличие от этого, хроническое медленное кровотечение приводит к продолжающейся утрате железа и вызывает микроцитарную анемию вследствие дефицита железа.

  • Наиболее распространенными причинами являются травма (включая огнестрельные раны, большие переломы или травмы при раздавливании), острое желудочно-кишечное (ЖК) кровотечение, разрывы сосудистой аневризмы (особенно аневризмы брюшной аорты) и недавняя операция.

  • Пациенты подвергаются повышенному риску кровотечения, если они принимают антикоагулянтную терапию, имеют фоновый дефект гемостаза или имеют или разжижающую коагулопатию или коагулопатию потребления после повторных переливаний крови.

Постепенное, продолжительное кровотечение

  • Кровотечение по какой-либо причине вызывает утрату железа, поскольку две трети общего количества железа в организме содержатся в циркулирующем гемоглобине (Hb).

  • Чрезмерные менструальные потери являются частой причиной у женщин.

  • ЖКТ является распространенным местом кровотечения. К числу распространенных причин относится геморрой, прием салицилатов, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез, неопластическая болезнь и язвенной колит.

  • Редкие причины включают анкилостомоз, аллергию на коровье молоко у младенцев, дивертикул Меккеля, шистосомоз, трихоцефалез и наследственную геморрагическую телеангиэктазию. Редкие источники кровопотери с других участков включают легочное кровотечение (наблюдается при идиопатическом легочном гемосидерозе и синдроме Гудпасчера), донорстве крови и самоповреждения. Кроме того, любое фоновое расстройство, ухудшающее гемостаз, увеличивает риск кровотечения и железодефицитной анемии.

Дефицит или истощение нутриентов

Железодефицитная анемия[6][12][13][14][15]

  • Самая распространенная причина анемии во всем мире. Он включает в себя ряд фоновых причин. Приблизительно 4% женщин в США в возрасте от 20 до 49 лет по оценкам имеют дефицит железа.[16] Образование гем-фрагмента в гемоглобине, миоглобине и цитохроме требует железа; недостаточное потребление или абсорбция железа, а также чрезмерная потеря железа приводят к микроцитарной анемии.

  • Мясо является основным источником гем-железа, а дефицит железа распространен в географических регионах, где мясо редко потребляется и существует низкое диетическое поступление железа. Существует сильная взаимосвязь между извращением вкуса (медицинским расстройством, при котором у детей развивается аппетит к непитательным веществам) и дефицитом железа.

  • Постепенное длительное кровотечение по какой-либо причине вызывает утрату железа, поскольку две трети общего количества железа в организме содержатся в циркулирующем Hb.

  • Мальабсорбция железа происходит из-за ахлоргидрии, операций на желудке, разрушения области абсорбции тонкого кишечника при хронических заболеваниях, таких как целиакия, или после обширной резекции проксимальной тонкой кишки.

  • Анемия бегунов вызвана расширением ОЦК, сопровождающимся увеличением разрушения эритроцитов из-за повторяющегося воздействия бега на стопы.

  • Гемоглобинурия (потеря железа с мочой) встречается редко. Обычной причиной является пароксизмальная ночная гемоглобинурия, но гемоглобинурия может возникать после быстрого внутрисосудистого гемолиза любой причины.

  • Беременность повышает физиологическую потребность в железе, которое необходимо для развития мозга плода и плаценты.

Дефицит витамина В12[8]

  • Витамин B12 является важным ко-фактором в синтезе ДНК, получаемым только из рациона или путем специального его приема. Витамин содержится в продуктах животного происхождения и молочных продуктах (например, в мясе, птице, молоке и яйцах). Дефицит вызывает неврологические расстройства и мегалобластную анемию.

  • Причины включают снижение потребления пищи (например, хроническое недоедание, злоупотребление алкоголем, строгие вегетарианские диеты), снижение разложения поступающего в организм с пищей витамина B12 (из-за пернициозной анемии, предшествующей операции на желудке или кишечнике, атрофического гастрита) или мальабсорбции (мальабсорбция желудка, болезнь Крона, целиакия, дисбактериоз). One systematic review concluded that there is no clear evidence linking anaemia to subnormal B12 levels in the geriatric population.[17]

Дефицит фолатов[8][18]

  • Фолиевая кислота является важным ко-фактором в синтезе ДНК, получаемым только из рациона или путем специального его приема. Диетические источники включают зеленые листовые овощи, цитрусовые и продукты животного происхождения. Дефицит вызывает ряд признаков, включая опухший, красный, болезненный язык; угловой стоматит; неоднородная гиперпигментация кожи и слизистых оболочек; персистентная легкая пирексия (при отсутствии инфекции); и мегалобластная анемия.

  • К распространенным причинам относится сниженное поступление с диетой (напр., хроническое недоедание, злоупотребление алкоголем, сокращение употребления белков с диетой), нарушенная абсорбция (ахлоргидрия, целиакия, тропический спру, дефицит цинка, дисбактериоз) и повышенная потребность в фолатах (период новорожденности, беременность, лактация, злокачественные новообразования).

  • Пациенты с дефицитом витамина В12 могут иметь повышенную экскрецию фолатов почками. Аналогично, хроническое злоупотребление алкоголем может вести к повышенному выделению фолатов с желчью.

  • У редких случаях метаболизм фолатов может нарушаться гипотиреоидизмом и врожденными дефицитами ферментов.

Общее недоедание

  • Часто вызывает дефицит железа. Пациенты часто имеют связанный дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты, и в этих случаях анемия будет нормоцитарной. Сопутствующий дефицит меди встречается редко, но его следует учитывать у пациентов на пролонгированном полном парэнтеральном питании (ППП).

Приобретенное заболевание костного мозга

Миелодиспластический синдром[19]

  • Гетерогенная группа нарушений клональных стволовых клеток. Неконтролируемая пролиферация и клональное расширение неопластических мультипотенциальных гемопоэтических стволовых клеток нарушает продукцию нормальных клеток, что приводит к разным родам цитопений.

  • В основном вследствие приобретенных хромосомных нарушений, но может быть следствием химио- или лучевой терапии.

  • Анемия при этом не мегалобластная макроцитарная, но мазок периферической крови может показать гиперсегментированные нейтрофилы, аналогичны к тем, которые наблюдаются при мегалобластных макроцитарных анемиях. Нормальное случайное распределение ширины эритроцитов (RDW) в условиях макроцитарной анемии у взрослых более старшего возраста должно поднимать уровень подозрения.

Лейкемии

  • Острая лимфоцитарная лейкемия, острая миелогенная лейкемия и хроническая миелогенная лейкемия вызываются не контролированной пролиферацией и клональной экспансией атипичными клетками-предшественниками Эти болезни поражают прогениторные клетки на разных стадиях процесса дифференциации, но все вызывают анемию за счет подавления продукции нормальных эритроцитов.

Инфильтрация костного мозга вторичными злокачественными новообразованиями

  • Метастазы солидных опухолей у костный мозг могут вызывать анемия за счет инфильтрации пространства костного мозга. Любая опухоль может метастазировать в костный мозг, но наиболее часто это наблюдается при нейробластоме у детей, а также при раке груди, простаты и легких у взрослых. Метастазы в костный мозг - плохой прогностический признак.

Апластическая анемия (АА)[20][21]

  • Нарушение недостаточности стволовых клеток, которое ведет к панцитопении при отсутствии спленомегалии.

  • Может возникать из-за врожденного синдрома недостаточности костного мозга или быть приобретенной ( индуцироваться множественными нарушениями, напр., аутоиммунными или токсическими), когда иммунные механизмы с локальной активацией интерферона гамма могут служить этиологической цепочкой.

  • Пораженные пациенты обычно имеют рецидивирующие инфекции вследствие нейтропении, эпизоды кровотечений из-за тромбоцитопении и реже - усталость из-за анемии.

  • Токсические причины включают бензен, дипирон, хлорамфеникол, пеницилламин и золото.

  • У пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией может развиваться апластическая анемия, хотя этот механизм неизвестен.

  • Окончательный диагноз выставляется после пункции костного мозга и биопсии. При АА характерные признаки включают следующее:[20]

    • Глубоко ацелюллярный костный мозг со снижением всех элементов; пространство костного мозга заполнено жиром и стромой костного мозга.

    • Резидуальные гемопоэтические клетки, которые морфологически нормальные

    • Отсутствие злокачественных инфильтратов или фиброза

    • Гематопоэз не мегалобластный.

Аплазия красного ростка

  • Вызывается врожденным или приобретенным нарушением эритроидных клеток-предшественников. Приобретенные формы могут проходить сами или быть хроническими.

  • Приобретенное заболевание, которое проходит самостоятельно, может вызываться инфекцией или препаратами. Самой распространенной инфекционной этиологией является парвовиус В19. Другие инфекционные причины включают инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, малярию, респираторные инфекции, гастроэнтерит, первичную атипичную пневмонию и паротит.

  • Препараты имеют токсический эффект на эритроидные прогениторные клетки, который снимается после отмены препарата. Примеры включают антиэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия), азатиоприн, хлорамфеникол (который также может вызывать апластическую анемию), сульфонамиды, изониазид и прокаинамид.

  • Хроническое приобретенное заболевание вызывают аутоиммунные болезни (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, узловой полиартериит, склеродерма), персистирующие инфекции (персистирующая инфекция парвовируса В19 у пациентов с подавленным иммунитетом, хронический активный гепатит) и тимома.

  • Врожденные формы возникают из-за внутриутробного повреждения эритроидных прогениторных клеток. Причина неизвестна.

  • Аутоиммунные заболевания могут также стать причиной аутоиммунной гемолитической анемии.

Токсическое воздействие

Лекарственные средства

  • Некоторые препараты могут продуцировать иммунно-опосредованный или прямой гемолиз эритроцитов; прямо нарушать синтез ДНК; нарушать абсорбцию, метаболизм или действие важных кофакторов синтеза ДНК; или имеют токсическое влияние на прогениторные клетки в костном мозге.

  • Широкий круг препаратов может вызывать гемолитическую анемию. Распространенные примеры включают пенициллин, метилдопа, леводопа, хинидины, цефалоспорины и некоторые нестероидные противовоспатительные средства (НПВС).

  • Препараты, которые прямо нарушают синтез ДНК включают и аналоги пуринов (6-меркаптопурин, тиогуанидин, ацикловир), аналоги пиримидинов (5-фторурацил, азацитидин, зидовудин) и ингибиторы рибонуклеотидредуктазы (гидроксикарбамид, цитарабина арабинозид).

  • Антифолаты действуют за счет нарушения функции фолиевой кислоты и включают метотрексат и триметоприм. Антиконвульсанты (фенитоин, фенобарбитал, примидон) нарушают абсорбцию фолатов. Другие препараты, которые снижают уровни фолатов, включают оральные контрацептивы и циклосерин.

  • Препараты, которые влияют на метаболизм витамина B12, включают p-аминосалициловую кислоту, метформин, колхицин, неомицин и бигуаниды.

  • Препараты и химические вещества, которые оказывают токсическое воздействие на ряд клеток-предшественников и вызывают апластическую анемию, включают бензен, хлорамфеникол, пеницилламин и золото.

  • Препараты, которые оказывают токсический эффект на эритроидные прогениторные клетки, вызывают аплазию красного ростка, включают антиэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия), азатиоприн, хлорамфеникол (также может вызывать апластическую анемию), сульфонамиды, изониазид и прокаинамид.

  • Препараты, которые ингибируют эритроидную стимуляцию и подавляют образование эритропоэтина, включают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II.[22]

Воздействие лучевой терапии

  • Радиационное воздействие может вызвать панцитопению.

Отравление свинцом

  • Происходит после профессионального или домашнего воздействия свинца. Анемия может возникнуть, потому что свинец конкурирует с цинком, важным кофактором в синтезе гема. Некоторые пациенты также имеют параллельную железодефицитную анемию.

Злоупотребление алкоголем

  • Долгосрочное употребление алкоголя непосредственно подавляет костный мозг, независимо от любой сопутствующей болезни печени или дефицита витаминов. Эффект разрешается только через месяцы абстиненции и может персистировать даже после нормализации уровней витамина В12 и фолиевой кислоты.

Хроническая системная анемия

Анемия при хроническом заболевании[6][23]

  • Может быть легкой гипопролиферативной нормоцитарной анемией или микроцитарной анемией в тяжелых случаях при наличии сопутствующей железодефицитной анемии. Вызваны хроническим воспалением. Провоспалительные цитокины, особенно интерлейкин-6 (ИЛ-6), являются триггером каскада событий, опосредованных через позитивную регуляцию гепцидина, который снижает продукцию эритроцитов (за счет снижения уровней железа и эритропоэтина в сыворотке) и повышает деструкцию эритроцитов (за счет стимуляции эритрофагоцитоза и формированием радикалов свободного кислорода).[24]

  • Распространенные фоновые процессы включают инфекцию, новообразования, аутоиммунные реакции и повреждение ткани от травмы или крупной операции.

Хроническое заболевание почек[25]

  • Вызывает нормоцитарную или микроцитарную анемию. Этиология является комплексной и многофакторной. Основной причиной является снижение продукции эритропоэтина, что приводит к снижению выработки эритроцитов и гипопролиферативной нормоцитарной анемии. Ингибиторы эритропоэза накапливаются, что еще более усугубляет последствия уменьшения эритропоэтина. Сывороточный ферритин может быть повышен при хроническом заболевании почек, но пациенты должны получать одновременное добавки железа с помощью терапии эритропоэтин-стимулирующим агентом (ESA), если сывороточный ферритин составляет <500 мкг/л.[26]

  • Могут также присутствовать другие причины анемии. Вторичный гиперпаратиреоз усугубляет анемию у пациентов с почечной недостаточностью, но механизм этого неясен. Следует также коррегировать одновременный гиперпаратиреоз, поскольку лечение улучшает ведение анемии в этой обстановке.[26] Хроническая кровопотеря, воспаление и дефицит питательных веществ вызывают железодефицитную анемию (которая скорее будет микроцитарной, а не нормоцитарной). Пациенты часто нуждаются в сокращении потребления белка, что приводит к уменьшению количества мяса в рационе и плохому потреблению железа. Также может наблюдаться плохое всасывание железа. Эритропоэтиновая терапия и хроническое воспаление могут вызвать функциональный дефицит железа, вызванный неспособностью эффективно мобилизовать запасы железа.

Хроническое заболевание печени

  • Легкая и умеренная не мегалобластная макроцитарная анемия является общей особенностью ряда заболеваний печени и продуцируется комбинацией внутрисосудистого разведения из-за объемной перегрузки, повышенного разрушения эритроцитов и нарушения компенсаторных ответов костного мозга.

Гипотиреоз

  • Вызывает умеренную гипопролиферативную нормоцитарную анемию из-за потери стимулирующего действия тиреоидных гормонов на эритропоэз.

Иммунные реакции

Аутоиммунная гемолитическая анемия[27][28]

  • Эритроциты атакуются аутоантителами, что вызывает экстраваскулярную деструкцию. Это, как правило, возникает в рамках другого аутоиммунного заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит или склеродермия) или на фоне лимфопролиферативной патологии (как правило, не ходжкинской лимфомы или хронического лимфоцитарного лейкоза).

  • Аутоиммунные заболевания также могут вызывать аплазию красного ростка.

Аллоиммунная гемолитическая анемия

  • Может возникнуть как реакция на переливание, как правило, из-за групповой несовместимости по системе AB0.

Инфекции

Ряд инфекций может вызвать гемолитическую анемию, включая цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз и токсоплазмоз. Лейшманиоз вызывает комбинированный гемолиз эритроцитов, подавление костного мозга и потерю крови.

Причины аплазии красного ростка включают парвовирус B19, инфекционный мононуклеоз, вирусные гепатиты, малярию,[29] респираторные инфекции, гастроэнтерит, первичную атипичную пневмонию и эпидемический паротит.

генетические нарушения

Талассемии[30][31]

  • Гемолитические анемии Группа аутосомно-рецессивных генетических состояний, которые приводят к уменьшению или отсутствию продукции альфа-глобиновых (альфа-талассемия) или бета-глобиновых (бета-талассемия) цепей в молекуле Hb. Снижение или отсутствие продукции глобинов приводит к ухудшению эритропоэза. Возникает повышенная деструкция эритроцитов, которая приводит к гемолитической анемии.

  • Альфа-талассемия имеет как минимум четыре различных формы: тихий носитель (один пораженный ген альфа-глобина), который не вызывает анемии; малая альфа-талассемия (два гена альфа-глобина); болезнь Hb H (обычно три гена альфа-глобина); и синдром водянки плода с гемоглобином Барта (как правило, удаление всех четырех генов альфа-глобина), что несовместимо с жизнью. Анализ ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)и Саузерн-блот-анализ могут быть использованы для определения специфического дефекта при малой альфа-талассемии.[32]

  • Бета-талассемия классифицируется как тихое носительство, малая бета-талассемия, промежуточная бета-талассемия или большая бета-талассемия, в зависимости от клинических и гематологических признаков. Тяжесть заболевания зависит от фоновой мутации и варьируется от бессимптомной (при тихом носительстве и бета-талассемии) до тяжелой трансфузий-зависимой анемии с изменениями скелета (большая бета-талассемия). Обратите внимание, что при наличии дефицита железа нормальный HbA2 не исключает бета-талассемию. Генетическое тестирование обычно не выполняется, поскольку увеличение гемоглобина F легко видно при электрофорезе.

Серповидно-клеточная анемия[30]

  • Гемолитическая анемия, вызванная аутосомно-рецессивным одиночным генным дефектом в бета-цепи Hb (HbA), что приводит к образованию серповидного Hb. Эритроциты, содержащие серповидный Hb, становятся жесткими и искажаются в форме полумесяца.

  • Пациенты склонны к эпизодам вазо-окклюзии из-за жестких деформированных эритроцитов и к протромботическому состоянию, создаваемому сопровождающим лейкоцитозом, что увеличивает выделение цитокинов. Ключевыми симптомами являются постоянная боль в животе, груди или костях и дактилит.

Наследственный сфероцитоз

  • Гемолитическая анемия, вызванная аутосомно-доминантным наследственным нарушением эритроцитов, который продуцирует дефекты в скелетных белках мембраны красных клеток. В результате эритроциты теряют свою двояковогнутую структуру и становятся сферическими (сфероциты). Сфероциты являются хрупкими и селективно удаляются и разрушаются селезенкой. Увеличение разрушения эритроцитов приводит к анемии с гипербилирубинемией и спленомегалией.

  • Тяжесть заболевания колеблется от бессимптомной до трансфузий-зависимой анемии с желтухой, в зависимости от тяжести фонового дефекта мембраны.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD)[33]

  • Наследственная (X-связанная) гемолитическая анемия из-за дефицита фермента распространена среди популяций, происходящих из частей мира, где встречается малярия или она была распространена, в частности в Африке к югу от Сахары, Азии, Средиземноморском регионе и на Ближнем Востоке.

  • G6PD катализирует реакцию, связанную с образованием восстановленного глутатиона, ключевого антиоксидантного щита клетки. Дефицит фермента делает клетки уязвимыми до повреждения окислителями до конца их срока службы. Эритроциты полагаются исключительно на восстановленный глутатион в качестве антиоксидантной защиты, поэтому дефицит G6PD увеличивает деструкцию эритроцитов.

  • Тяжесть заболевания варьируется в зависимости от тяжести фоновой мутации. Большинство пациентов бессимптомны. Симптоматическое заболевание вызывает эпизоды острого гемолиза с бледностью и желтухой после воздействия оксидантного стресса. Триггеры включают садовые бобы (фавизм), серосодержащие препараты, аспирин, нитрофурантоин, нафталин и фебрильное заболевание. Полученный гемолиз обычно проходит самостоятельно. Опасные для жизни симптомы чаще встречаются при Средиземноморском варианте.

Врожденные синдромы недостаточности костного мозга

  • Наиболее распространена анемия Фанкони. Она, как правило, аутосомно-рецессивная, но также может быть X-связанной. Были идентифицированы мутации в 13 генах. Эти гены кодируют белки, которые образуют ядерный комплекс, вовлеченный в ответ на повреждение ДНК. Однако точные механизмы, с помощью которых мутации вызывают разрушение костного мозга, неизвестны.

  • Врожденный дискератоз характеризуется триадой нарушений ногтей, сетчатой кожной сыпью и лейкоплакией. Наблюдались X-связанные, аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные варианты наследования. Генетические дефекты уменьшают теломеразную функцию. Теломеры сохраняют хромосомную стабильность, а костный мозг сильно зависит от сохранения теломер, чтобы поддерживать его высокую скорость пролиферации клеток. Потеря теломеразы вызывает недостаточность костного мозга.

  • Синдром Shwachman-Diamond является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, которое вызывает экзокринную дисфункцию поджелудочной железы, анемию, нейтропению (которая может быть прерывистой) и скелетные аномалии. Около 90% пациентов имеют мутации в гене, известном как ген SBDS, но связь мутаций с недостаточностью костного мозга не понята.

Микрососудистые заболевания

Гемолитико-уремический синдром (ГУС)[34]

  • Повреждение эндотелия клубочковов вызывает гемолитическую анемию (из-за фрагментации эритроцитов), тромбоцитопению (из-за потребления тромбоцитов) и нефропатию.

  • Причины включают веротоксины, продуцируемые Escherichia coli; нейраминидазу, продуцируемую видами стрептококков; наследственные дефекты в белках, которые контролируют комплемент; и препараты (циклоспорин и некоторые химиотерапевтические агенты).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС)[34][35]

  • Приобретенный синдром, вызванный активацией путей коагуляции, обусловлен формированием внутрисосудистых тромбов и истощением тромбоцитов и факторов свертывания крови.

  • ДВС-синдром может быть вызван серьезной травмой; ожогами; органной недостаточностью (панкреатит, острая печеночная недостаточность); сепсисом[36] или тяжелой инфекции; тяжелыми акушерскими расстройствами (эмболия амниотической жидкости, эклампсия, разрыв плаценты, синдром сохраненного мертвого плода); злокачественными опухолями (острый миелоцитарный лейкоз или метастатическая муцин-секретирующая аденокарцинома); основными сосудистыми нарушениями (гемангиомы, крупные аневризмы аорты); и тяжелыми токсическими или иммунологическими реакциями.

  • Гемолитическая анемия продуцируется фрагментацией эритроцитов тромбами в мелких сосудах.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)[34][37]

  • Клинический синдром микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры.

  • Полагают, что это связано с продукцией аномально большого количества мультимеров фактора фон Виллебранда (ФфВ). Аномальный ФфВ запускает агрегацию циркулирующих тромбоцитов в местах с высоким внутрисосудистым стрессом трения, что, в свою очередь, приводит к тромбированию в микроциркуляторной системе.

  • Гемолитическая анемия вызывается фрагментацией эритроцитов тромбами в мелких сосудах. Тромбоцитопения вызывается чрезмерным потреблением тромбоцитов; пурпура и другие признаки кровотечения появляются у небольшой части пациентов. Образование тромбов в микроциркуляторном русле также вызывает тяжелые симптомы нарушения центральной нервной системы (ЦНС) и почечную болезнь.

Гемангиомы[34]

  • Сосудистые опухоли, возникающие в результате аномального ангиогенеза и избыточной пролиферации кровеносных сосудов. Они варьируют от явных поверхностных поражений до гемангиом внутренних органов.

  • Локальная коагулопатия потребления (синдром Касабаха-Мерритта) может возникать как осложнение, приводящее к образованию тромбов и тромбоцитопении. "Резка" и фрагментация эритроцитов около тромбов в небольших сосудах гемангиомы может привести к гемолитической анемии.

  • Синдром Касабаха-Мерритта также может продуцировать ДВС-синдром в тяжелых случаях.

Злокачественная гипертензия

  • Гипертонический криз с систолическим АД > 210 мм рт. ст. и диастолическим АД >130 мм рт. ст., связанный с быстрым ухудшением функции жизненно важных органов. Распространенные причины включают не леченную гипертоническую болезнь, почечную болезнь, эклампсию, использование симпатомиметических средств и применение ингибиторов моноаминоксидазы. Болезнь чаще встречается у пожилых людей, мужчин и чернокожих.

  • Вызывает эндотелиальное повреждение и осаждение фибрина на эндотелии. Механическая "резка" и фрагментация эритроцитов, возникающая в результате высоких давлений и фибрина в маленьких сосудах, вызывает гемолитическую анемию.

Искусственные клапаны и поверхности[38]

  • Механический стресс и турбулентность, создаваемые внешней поверхностью, вызывают "резку" и фрагментацию эритроцитов. Улучшение в протезировании уменьшило частоту этого осложнения, и анемия, если это происходит, обычно легкая.

Другие причины

Беременность[39]

  • Анемия во время беременности может быть вызвана эффектом разведения, так как объем плазмы увеличивается непропорционально массе эритроцитов. Чтобы учитывать этот эффект, анемия при беременности определяется как Hb <10 г/дл. Дефицит железа является причиной в 95% случаев вследствие увеличения потребности железа - одна треть женщин будет иметь дефицит железа или фолата в третьем триместре.[40]

  • Несмотря на то, что это важная проблема во время беременности с доступным эффективным лечением, существует нехватка высококачественных данных о преимуществах национальной программы скрининга анемии во время беременности с точки зрения снижения материнской и младенческой заболеваемости.[41]

Термические ожоги

  • У пациентов с ожогами, поражающими более 10% площади поверхности тела, может развиться гемолитическая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов (в месте ожога и системно), потери массы эритроцитов из-за образования тромбов и повреждения эритроцитов системно высвобождаемыми протеазами и свободными радикалами кислорода.[42]

Внутрибольничная анемия

  • Недавно начавшаяся анемия у госпитализированных пациентов с ранее нормальным гемоглобином. Внутрибольничная анемия (ВБА) обычно связана с увеличением количества флеботомий и ятрогенной кровопотерей от инвазивных процедур или гемодилюции. Острый воспалительный ответ на болезнь снижает компенсаторный эритропоэз. ВБА ассоциируется с повышенной заболеваемостью и продолжительностью пребывания в больнице.[43]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности