Подход

Клинические проявления SARS неспецифические и имитируют другие причины респираторной инфекции.[16] Однако сочетание эпидемиологических и клинических признаков повышает вероятность диагноза SARS, который подтверждается вирусными тестами. Высокий уровень подозрения в случае второй волны инфекции, вызванной SARS коронавирусом (CoV), важен для ранней диагностики заболевания.

Не смотря на то, что гематологические и рентгенологические признаки служат только для предположительной постановки диагноза в случае подозрения SARS, эти исследования показаны для прогнозирования заболевания и важны для дальнейшего ведения лечения.

Анамнез заболевания

Целью сбора анамнеза есть выявить эпидемиологические и клинические признаки, которые помогут в постановке диагноза.[21]

Он должен включать в себя вопросы по следующим эпидемиологическим вопросам.

  • Недавняя поездка в анамнезе, не позднее чем за 10 дней до начала симптомов, в зарубежные или местные регионы, где задокументирована или подозревается трансмиссия SARS: повышает подозрение на инфекцию.[21]

  • Наличие в анамнезе тесного, длительного контакта с человеком, у которого подозревается или подтверждено наличие инфицирования SARS-CoV.[22]

  • Наличие в анамнезе контакта с человеком с любым необъясненным респираторным заболеванием, который недавно путешествовал в страну с документированным SARS.[21]

  • Наличие в анамнезе контакта с зараженными материалами: особое внимание следует обратить на лабораторных работников.[24]

Также важна хронология симптомов.

  • Симптомы продромального периода такие же, как при других вирусных инфекциях, с миалгией, слабостью и головной болью.

  • Они прогрессируют до появления ранних симптомов лихорадки и озноба (быстрое начало и персистенция), кашля (обычно непродуктивного, который развивается от 2 до 7 дней после начала симптомов) и боли в горле.

  • Более поздние симптомы включают одышку (развивается через 8-12 дней после начала симптомов), водянистую диарею (возникает в 20%-25% случаев на второй неделе), боль в груди и плеврит.[4][24]

Другими менее характерными симптомами являются тошнота и рвота, боль в животе, риноррея, артралгия, продукция мокроты, головокружение и судороги.

Типичный фебрильный ответ может отсутствовать у пожилых пациентов, у которых могут отмечаться неспецифические симптомы, такие как слабость, потеря аппетита, делирий или даже эпизоды падения и переломы.[4] У младенцев и детей отмечаются более легкие симптомы и в 50% случаев риноррея.

Физикальное обследование

При обследовании у пациента может отмечаться повышение температуры тела ≥38°C (100.4°F) с дрожанием, затруднение дыхания, тахипноэ, тахикардия и цианоз.[4] При аускультации легких могут отмечаться инспираторные влажные хрипы, крепитация и/или бронхиальное дыхание.

Менее типичными симптомами в атипичных случаях являются нарушение психического состояния, дезориентация и делирий.

Первоочередные тесты

Первоочередное обследование пациента с подозрением на SARS должно включать рутинные лабораторные тесты, бактериологическое иследование и рентгенографию органов грудной полости с пульсоксиметрией и оценкой газового состава крови, необходимых для пациентов с респираторным дистрессом и цианозом.

Анализы крови

  • ОАК: характерна лейкопения, лимфопения, которые встречаются в 98% случаев у пациентов на ранних стадиях болезни.[3] Лимфопения развивается вследствие снижения количества клеток CD4 и CD8. Тробоцитопения выявляется при наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

  • Исследование печеночной функции: умеренное повышение АСТ и АЛТ отмечалось в 23% до 50% пациентов с SARS, хотя этот результат не имеет специфического значения для диагностики заболевания.[19]

  • Лактатдегидрогеназа: повышена.

  • Креатинкиназа: повышена.

Бактериологическое исследование крови и мокроты

  • Всем пациентам с признаками тяжелой инфекции нужно проводить бактериологическое исследование крови и мокроты, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей, как например внебольничная пневмония, особенно в случаях отсутствия эпидемиологического анамнеза SARS.

  • Бактериологическое исследование крови будет негативным на бактериальную инфекцию и бактериологическое исследование мокроты не покажет роста Streptococcus pneumoniae или других инфицирующих бактерий при ТОРС.

Исследования на наличие вируса гриппа

  • Вирусологическое исследование из носоглотки и метод прямой иммунофлуоресценции для определения антител будут негативны для вируса гриппа А и вируса гриппа В при SARS.

Рентгенография органов грудной клетки com.bmj.content.model.Caption@7f9af7cc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенограмма больной SARS, которая показывает многочисленные затемненияKetai L, et al. J Thorac Imaging. 2006;21:276-283; used with permission [Citation ends].

  • В более 20%-25% случаев рентгенография органов грудной полости в норме.[24][25]

  • Обследование для определения односторонних и двусторонних инфильтратов в периферических областях нижних долей. Инфильтраты визуализируются в форме пятен, зон слияния, диффузного уплотнения или узловых теней.

  • Кавитация, прикорневая лимфаденопатия и плевральный выпот не характерны.[26]

  • Пневмомедиастинум и пневмоторакс часто возникают при вспомогательной вентиляции.[27]

Дальнейшие обследования

Пульсоксиметрия

  • Показана пациентам с респираторным дистрессом и цианозом.

  • Демонстрирует низкую сатурацию кислородом (SpO2 <90%).

Определение газового состава артериальной крови

  • Проводится, когда SpO2 при пульсоксиметрии составляет <90%.

  • Демонстрирует низкое парциальное давление кислорода.

Коагулограмма

  • Показана пациентам со спонтанными кровотечениями.

  • Демонстрирует удлинение активированного частичного тромбопластинового время (аЧТВ) и повышение уровня Д-димера.

КТ с высоким разрешением

  • Визуализацию грудной клетки с помощью КТ следует применять при нормальной рентгенографии органов грудной полости и высоком подозрении на SARS для определения участков затемнения в легких.

  • Выявляет уплотнения по типу матового стекла с утолщением междолевой плевры и, в некоторых случаях, субплевральное уплотнение.

  • Патологические изменения в 67% пациентов с изначально нормальной рентгенографией ОГП.[28]

Специфическое обследование на наличие вирусной инфекции.

Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР)

  • Выявление SARS-CoV-специфической РНК с помощью ОТ-ПЦР является основным в лабораторной диагностике и его следует проводить во всех случаях подозрения заболевания.

  • Для положительного диагноза, основанного на ПЦР, у пациента должно быть 2 положительных результата из разных анатомических областей или положительные результаты из одной области, взятых в 2, разделенных во времени приема.[29]

  • Следует взять несколько образцов из разных источников. В течение первой недели следует исследовать образцы из носоглотки, ротоглотки и образцы сыворотки/плазмы, а после этого следует собрать образцы из носоглотки, ротоглотки и образцы кала.

  • Предпочтительнее забирать образцы из дыхательных путей (аспират из носоглотки или мазок из глотки) с использованием сред для вирусов. Также подходят образцы кала или цельной крови, в этилендиаминтетрауксусной кислоте (ЭДТУ).

  • Образцы из носоглотки, которые часто негативны в течение первой недели инфекции, высоко позитивны на второй неделе заболевания, достигая пика приблизительно на 10 день.

  • Положительные посевы образцов мочи, носоглоточного аспирата, образцов кала отмечались в 42%, 68% и 97%, соответственно на 14 день заболевания.[11]

  • Чувствительность этих тестов, которая часто зависит от вида образца и повышается через некоторое время после начала симптомов, колеблется от 83,3% до 100%. Специфичность колеблется от 94% до 100%.[30]

  • Образцы из дыхательных путей и кала имеют наивысший результат (между 80% и 90%) между 10 и 14 днем заболевания.[31]

  • Усовершенствованные методы забора образцов и ОТ-ПЦР в реальном времени повысили чувствительность тестирования в течение первых нескольких дней заболевания.[32]

  • Количественное измерение РНК SARS-CoV в крови с техникой ОТ-ПЦР в реальном времени имеет уровень определения 80% уже в 1 день заболевания, с дальнейшим снижением до 45% на 14 день.[32]

Серологическое исследование на SARS-CoV-специфические антитела

  • Исследование проводится с использованием иммунофлуоресцентного анализа для определения антител (ИФА) или ферментного иммуносорбентного анализа (ELISA).

  • Используется для эпидемиологического контроля и ретроспективной диагностики.

  • Образцы крови следует забирать при первом подозрении на диагноз и в дальнейшем по назначению.

  • Серологическая конверсия обычно возникает от 1 до 4 недель (>90% после 28 дней) после начала симптомов с реакцией антител (4-кратное увеличение титра SARS-CoV антител), иногда регистрируется в течение первой недели заболевания, хотя может быть выявлена на конец второй недели заболевания, но обычно не выявляется после 28 дней заболевания.[29][33]

Вирусологическое исследование

  • Не рекомендовано для рутинного определения.[29]

  • Низкая чувствительность ОТ-ПЦР.

  • Учитывая потенциальный риск трансмиссии, выращивание SARS-CoV следует проводить в лабораториях с ІІІ (или IV) уровнем биозащиты.[33]

Быстрый анализ иммунообразца для определения SARS-CoV

  • Диагностическое экспресс-исследование.

  • Ключевая особенность простого анализа иммунообразца заключается в его способности определять наличие SARS-CoV антигена (белок нуклеокапсида) в пределах 45 - 60 минут после забора образцов биологических жидкостей.[34]

Моноклональные антитела

  • Диагностическое экспресс-исследование.

  • Пять моноклональных антител против рекомбинантного протеина нуклеокапсида SARS-CoV были разработаны гибридомной технологией.

  • Потенциально идеальные кандидаты для разработки раннего и чувствительного диагностического исследования для выявления SARS-CoV.[35]


Анимационный показ выполнения пункции лучевой артерииАнимационный показ выполнения пункции лучевой артерии

Анимационный показ выполнения пункции бедренной артерииАнимационный показ выполнения пункции бедренной артерии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности