Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
лизиноприл: 2,5 до 5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня ухудшения
ИЛИ
рамиприл: 1,25 мг перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня повреждения
ИЛИ
эналаприл: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
периндоприл: 2 мг перорально один раз в день перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
трандолаприл: 0,5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня нарушения
ИЛИ
каптоприл: 12,5-25 мг перорально два-три раза в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
лозартан: 50 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
ирбесартан: 75 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
телмисартан: 20 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 80 мг / день
ИЛИ
эпросартан: 300 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 600 мг / день
Согласно обновленному определению Объединенного национального комитета 8, целевые показатели артериального давления (АД) для пациентов с ХБП составляют <140/90 мм рт. ст., учитывая данные клинических испытаний о том, что они связаны с наименьшим риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертельных исходов.[74] Тем не менее, согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца 2017 года рекомендовано лечить взрослых с артериальной гипертензией и ХБП до целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст.[75] Согласно руководству «Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения», целевое систолическое АД составляет менее 120 мм рт. ст., если оно хорошо переносится, у пациентов с ХЗП с сахарным диабетом или без него, которые не находятся на диализе.[78]
Клинические испытания как диабетического, так и недиабетического заболевания почек продемонстрировали, что ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются агентами первой линии для контроля АД и снижения протеинурии у таких больных.
Доказательства положительного использования сочетания ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II для лечения ХБП являются спорными. Хотя текущие клинические данные не поддерживают рутинного использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II в сочетании для лечения ХБП, иногда его назначают пациентам с нефротическими синдромами и гломерулонефритом для уменьшения протеинурии.[83]
Оба класса препаратов могут быть связаны с гиперкалиемией и острой почечной недостаточностью, чаще у пожилых людей, у которых расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл/мин/1,73 м² и которые применяют препараты длительного действия. Эти осложнения обычно обратимы в случае прекращения приема лекарств и соответствующем лечении.
Начальные дозы должны быть низкими и постепенно корректироваться в соответствии с клиническим показателями.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 20-40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 5-10 мг перорально 1 раз/сутки
ИЛИ
аторвастатин: 10–20 мг перорально один раз в сутки
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[85][86][87][88] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[89]
Целевые показатели холестерина и липопротеинов низкой плотности для пациентов с ХЗП не были точно определены в клинических испытаниях. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек, у пациентов с ХЗП в возрасте ≥50 лет или тех, кто находится в группе высокого риска сердечно-сосудистой смертности (не на диализе), следует применять первоначальное лечение статином без необходимости регулярного наблюдения липидных показателей либо изменения режима лечения на основании установленных целевых показателей (то есть, подход «пройти лечение и забыть»).[55]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
хлорталидон: 12,5–25 мг перорально один раз в сутки первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг/сут
или
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
нифедипин: 30–60 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 90 мг/сут (120 мг/сут для некоторых торговых марок)
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивных препаратов (например, тиазидные или тиазидподобные диуретики, бета-блокаторы и так далее) нужно добавлять к лечению, когда целевого АД не достигают с использованием ингибитора АПФ или антагониста рецепторов ангиотензина-II. Алискирен не рекомендовано использовать в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У пациентов с диабетом цели по гликемическому контролю должны быть индивидуализированы. Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии либо же трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[58] У пациентов с диабетом и ХБП есть риск гипогликемии из-за нарушения почечного клиренса таких лекарственных препаратов, как инсулин (две трети инсулина метаболизируются почками) или же производные сульфонилмочевины, а также из-за нарушения глюконеогенеза в почках.
Пациентам с диабетом 1-го типа требуется лечение инсулином, независимо от того, находятся ли они на диализе.
Некоторые специфические гипогликемические препараты, применяемые пациентами с диабетом 2-го типа, значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов и могут рассматриваться независимо от целевых значений HbA1c.[59][60][61][62] К гипогликемическим препаратам, снижающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, относят метформин, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин) и агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) (лираглутид).[61][63][64][65]
Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (например, диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[66] Ингибиторы SGLT2, помимо снижения гипергликемии, оказывают благоприятное воздействие на почки за счет независимого воздействия на реабсорбцию глюкозы в канальцах почек, вес, АД, внутригломерулярное давление, альбуминурию и замедление снижения СКФ.[67][68] Применение ингибиторов SGLT2 обычно не рекомендовано пациентам с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² (<60 мл/мин/1,73 м² для эртуглифлозина); однако в исследование CREDENCE были включены пациенты с рСКФ 30–90 мл/мин/1,73 м², и было показано снижение риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий.[69] Использование ингибиторов SGLT2 противопоказано пациентам с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые находятся на диализе.
Как класс препаратов, агонисты GLP-1 оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[70] Опыт применения агонистов GLP-1 у пациентов с нарушением функции почек ограничен; таким образом, эти агенты следует использовать с осторожностью.[71] Лираглутид, альбиглутид, дулаглутид и семаглутид не выводятся почками и являются предпочтительными препаратами этого класса.
Исследования показывают, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) обладают протекторным действием в отношении почек, но не оказывают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему.[72][73] Некоторые ингибиторы ДПП-4 требуют корректирования дозы при почечной недостаточности.
Первая линия терапии
дилтиазем: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
ИЛИ
верапамил: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются превосходным лечением для пациентов с ХБП.
Если эти лекарства необходимо прекратить из-за побочных эффектов, таких как кашель, ангио-отек, гемодинамическое снижение функции почек и / или гиперкалиемия, то, можно выбрать недействительные диалидные ингибиторы кальциевых каналов, как было продемонстрировано, они имеют больше протеинурических эффектов, чем другие антигипертензивные средства.[118]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 20-40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 5-10 мг перорально 1 раз/сутки
ИЛИ
аторвастатин: 10–20 мг перорально один раз в сутки
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[85][86][87][88] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[89]
Целевые показатели холестерина и липопротеинов низкой плотности для пациентов с ХЗП не были точно определены в клинических испытаниях. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек, пациентам с ХЗП, которые не находятся на диализе, следует применять лечение статином без необходимости регулярного наблюдения липидных показателей или изменения режима лечения на основании установленных целевых показателей (то есть, подход «пройти лечение и забыть»).[55]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
хлорталидон: 12,5–25 мг перорально один раз в сутки первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг/сут
ИЛИ
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
нифедипин: 30–60 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 90 мг/сут (120 мг/сут для некоторых торговых марок)
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
ИЛИ
алискирен: 150 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивных средств (например, тиазидные или тиазидподобные диуретики, бета-блокаторы и так далее) следует добавлять, когда целевого артериального давления не достигают с помощью не дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У пациентов с диабетом цели по гликемическому контролю должны быть индивидуализированы. Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии либо же трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[58]
У пациентов с диабетом и ХБП есть риск гипогликемии из-за нарушения почечного клиренса таких лекарственных препаратов, как инсулин (две трети инсулина метаболизируются почками) или же производные сульфонилмочевины, а также из-за нарушения глюконеогенеза в почках.
Пациентам с диабетом 1-го типа требуется лечение инсулином, независимо от того, находятся ли они на диализе.
Некоторые специфические гипогликемические препараты, применяемые пациентами, значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов и могут рассматриваться независимо от целевых значений HbA1c.[59][60][61][62] К гипогликемическим препаратам, снижающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, относят метформин, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин) и агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) (лираглутид).[61][63][64][65]
Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (например, диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[66] Ингибиторы SGLT2, помимо снижения гипергликемии, оказывают благоприятное воздействие на почки за счет независимого эффекта на реабсорбцию глюкозы в канальцах почек, вес, артериальное давление, внутригломерулярное давление, альбуминурию и замедление снижения СКФ.[67][68] Применение ингибиторов SGLT2 обычно не рекомендовано пациентам с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² (<60 мл/мин/1,73 м² для эртуглифлозина); однако в исследование CREDENCE были включены пациенты с рСКФ 30–90 мл/мин/1,73 м², и было показано снижение риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий.[69] Использование ингибиторов SGLT2 противопоказано пациентам с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые находятся на диализе.
Как класс препаратов, агонисты GLP-1 оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[70] Опыт применения агонистов GLP-1 у пациентов с нарушением функции почек ограничен; таким образом, эти агенты следует использовать с осторожностью.[71] Лираглутид, альбиглутид, дулаглутид и семаглутид не выводятся почками и являются предпочтительными препаратами этого класса.
Исследования показывают, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) обладают протекторным действием в отношении почек, но не оказывают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему.[72][73] Некоторые ингибиторы ДПП-4 требуют корректирования дозы при почечной недостаточности.
Первая линия терапии
лизиноприл: 2,5 до 5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня ухудшения
ИЛИ
рамиприл: 1,25 мг перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня повреждения
ИЛИ
эналаприл: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
периндоприл: 2 мг перорально один раз в день перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
трандолаприл: 0,5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня нарушения
ИЛИ
каптоприл: 12,5-25 мг перорально два-три раза в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
лозартан: 50 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
ирбесартан: 75 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
телмисартан: 20 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 80 мг / день
ИЛИ
эпросартан: 300 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 600 мг / день
Согласно обновленному определению Объединенного национального комитета 8, целевые показатели артериального давления (АД) для пациентов с ХБП составляют <140/90 мм рт. ст., учитывая данные клинических испытаний о том, что они связаны с наименьшим риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертельных исходов.[74] Тем не менее, согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца 2017 года рекомендовано лечить взрослых с артериальной гипертензией и ХБП до целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст.[75] Согласно руководству «Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения», целевое систолическое АД составляет менее 120 мм рт. ст., если оно хорошо переносится, у пациентов с ХЗП с сахарным диабетом или без него, которые не находятся на диализе.[78]
Клинические испытания как диабетического, так и недиабетического заболевания почек продемонстрировали, что ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются агентами первой линии для контроля АД и снижения протеинурии у таких больных.
Доказательства положительного использования сочетания ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II для лечения ХБП являются спорными. Хотя текущие клинические данные не поддерживают рутинного использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II в сочетании для лечения ХБП, иногда его назначают пациентам с нефротическими синдромами и гломерулонефритом для уменьшения протеинурии.[83]
Оба класса препарата могут быть связаны с гиперкалиемией и острой почечной недостаточностью, чаще у пожилых людей, у которых расчетная СКФ <30 мл/мин /1,73 м² и которые применяют препараты длительного действия. Эти осложнения обычно обратимы в случае прекращения приема лекарств и соответствующем лечении.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 20-40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 5-10 мг перорально 1 раз/сутки
ИЛИ
аторвастатин: 10–20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
эзетимиб / симвастатин: 10 мг (эзетимиб) / 20 мг (симвастатин) перорально один раз в день
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[85][86][87][88] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[89]
Целевые показатели холестерина и липопротеинов низкой плотности для пациентов с ХЗП не были точно определены в клинических испытаниях. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек, пациентам с ХЗП СКФ категории G3 или G4, которые не находятся на диализе, следует применять лечение статином без необходимости регулярного наблюдения липидных показателей или изменения режима лечения на основании установленных целевых показателей (то есть, подход «пройти лечение и забыть»).[55] Для пациентов в возрасте ≥50 лет с ХБП СКФ категории G3 или G4 можно добавить эзетимиб к симвастатину.[56]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
хлорталидон: 12,5–25 мг перорально один раз в сутки первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг/сут
ИЛИ
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
нифедипин: 30–60 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 90 мг/сут (120 мг/сут для некоторых торговых марок)
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивных препаратов (например, тиазидные или тиазидподобные диуретики, бета-блокаторы и так далее) нужно добавлять к лечению, когда целевого АД не достигают с использованием ингибитора АПФ или антагониста рецепторов ангиотензина-II. Алискирен не рекомендовано использовать в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У пациентов с диабетом цели по гликемическому контролю должны быть индивидуализированы. Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии либо же трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[58] У пациентов с диабетом и ХБП есть риск гипогликемии из-за нарушения почечного клиренса таких лекарственных препаратов, как инсулин (две трети инсулина метаболизируются почками) или же производные сульфонилмочевины, а также из-за нарушения глюконеогенеза в почках.
Пациентам с диабетом 1-го типа требуется лечение инсулином, независимо от того, находятся ли они на диализе.
Некоторые специфические гипогликемические препараты значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или же почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов и могут рассматриваться независимо от целевых значений HbA1c.[59][60][61][62] К гипогликемическим препаратам, снижающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, относят метформин, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин) и агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) (лираглутид).[61][63][64][65]
Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (например, диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[66] Ингибиторы SGLT2, помимо снижения гипергликемии, оказывают благоприятное воздействие на почки за счет независимого эффекта на реабсорбцию глюкозы в канальцах почек, вес, артериальное давление, внутригломерулярное давление, альбуминурию и замедление снижения СКФ.[67][68] Применение ингибиторов SGLT2 обычно не рекомендовано пациентам с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² (<60 мл/мин/1,73 м² для эртуглифлозина); однако в исследование CREDENCE были включены пациенты с рСКФ 30–90 мл/мин/1,73 м², и было показано снижение риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий.[69] Использование ингибиторов SGLT2 противопоказано пациентам с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые находятся на диализе.
Как класс препаратов, агонисты GLP-1 оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[70] Опыт применения агонистов GLP-1 у пациентов с нарушением функции почек ограничен; таким образом, эти агенты следует использовать с осторожностью.[71] Лираглутид, альбиглутид, дулаглутид и семаглутид не выводятся почками и являются предпочтительными препаратами этого класса. Исследования показывают, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) обладают протекторным действием в отношении почек, но не оказывают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему.[72][73] Некоторые ингибиторы ДПП-4 требуют корректирования дозы при почечной недостаточности.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Необходимо проинформировать пациентов по поводу заместительной терапии, такой как гемодиализ, перитонеальный диализ и об трансплантации почки. При выборе дальнейшей паллиативной терапии необходимо учитывать предпочтение пациента, поддержку семьи, условия и близость к диализному учреждению. Все пациенты должны быть проинформированы про ХБД для выбора процедуры.[93]
Пациентов необходимо определить в хирургию для доступа к диализу и/или оценить их состояние для трансплантации почки, исходя из предпочтений пациента в отношении способа пересадки почек при заболевании СКФ категории G4.
Все пациенты, которые проходят гемодиализ, должны научиться процедурам, связанными с сохранением хорошего состояния вен при прокалываниях, пункциях и внутривенных манипуляциях.[108]
Если расчетная СКФ составляет <20 мл/мин и пациент сдал все анализы и прошел необходимый процесс тестирования командой трансплантологов, назначают трансплантацию почки.
Первая линия терапии
дилтиазем: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
ИЛИ
верапамил: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются превосходным лечением для пациентов с ХБП.
Если эти лекарства необходимо прекратить из-за побочных эффектов, таких как кашель, ангио-отек, гемодинамическое снижение функции почек и / или гиперкалиемия, то, можно выбрать недействительные диалидные ингибиторы кальциевых каналов, как было продемонстрировано, они имеют больше протеинурических эффектов, чем другие антигипертензивные средства.[118]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 20-40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 5-10 мг перорально 1 раз/сутки
ИЛИ
аторвастатин: 10–20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
эзетимиб / симвастатин: 10 мг (эзетимиб) / 20 мг (симвастатин) перорально один раз в день
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[85][86][87][88] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[89]
Целевые показатели холестерина и липопротеинов низкой плотности для пациентов с ХЗП не были точно определены в клинических испытаниях. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек, пациентам с ХЗП СКФ категории G3 или G4, которые не находятся на диализе, следует применять лечение статином без необходимости регулярного наблюдения липидных показателей или изменения режима лечения на основании установленных целевых показателей (то есть, подход «пройти лечение и забыть»).[55] Для пациентов в возрасте ≥50 лет с ХБП СКФ категории G3 или G4 можно добавить эзетимиб к симвастатину.[56]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
хлорталидон: 12,5–25 мг перорально один раз в сутки первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг/сут
ИЛИ
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
нифедипин: 30–60 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день первоначально, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 90 мг/сут (120 мг/сут для некоторых торговых марок)
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
ИЛИ
алискирен: 150 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивных средств (например, тиазидные или тиазидподобные диуретики, бета-блокаторы и так далее) нужно добавлять, когда целевого артериального давления не достигают с помощью не дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У пациентов с диабетом цели по гликемическому контролю должны быть индивидуализированы. Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии либо же трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[58] У пациентов с диабетом и ХБП есть риск гипогликемии из-за нарушения почечного клиренса таких лекарственных препаратов, как инсулин (две трети инсулина метаболизируются почками) или же производные сульфонилмочевины, а также из-за нарушения глюконеогенеза в почках.
Пациентам с диабетом 1-го типа требуется лечение инсулином, независимо от того, находятся ли они на диализе.
Некоторые специфические гипогликемические препараты значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или же почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов и могут рассматриваться независимо от целевых значений HbA1c.[59][60][61][62] К гипогликемическим препаратам, снижающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, относят метформин, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин) и агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) (лираглутид).[61][63][64][65]
Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (например, диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[66] Ингибиторы SGLT2, помимо снижения гипергликемии, оказывают благоприятное воздействие на почки за счет независимого эффекта на реабсорбцию глюкозы в канальцах почек, вес, артериальное давление, внутригломерулярное давление, альбуминурию и замедление снижения СКФ.[67][68] Использование ингибиторов SGLT2 обычно не рекомендовано пациентам с расчетной (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м² (<60 мл/мин/1,73 м² для эртуглифлозина); однако в исследование CREDENCE были включены пациенты с рСКФ 30–90 мл/мин/1,73 м², и было показано снижение риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий.[69] Использование ингибиторов SGLT2 противопоказано пациентам с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые находятся на диализе.
Как класс препаратов, агонисты GLP-1 оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[70] Опыт применения агонистов GLP-1 у пациентов с нарушением функции почек ограничен; таким образом, эти агенты следует использовать с осторожностью.[71] Лираглутид, альбиглутид, дулаглутид и семаглутид не выводятся почками и являются предпочтительными препаратами этого класса.
Исследования показывают, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) обладают протекторным действием в отношении почек, но не оказывают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему.[72][73] Некоторые ингибиторы ДПП-4 требуют корректирования дозы при почечной недостаточности.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Необходимо проинформировать пациентов по поводу заместительной терапии, такой как гемодиализ, перитонеальный диализ и об трансплантации почки. При выборе дальнейшей паллиативной терапии необходимо учитывать предпочтение пациента, поддержку семьи, условия и близость к диализному учреждению. Все пациенты должны быть проинформированы про ХБД для выбора процедуры.[93]
Пациентов необходимо определить в хирургию для доступа к диализу и/или оценить их состояние для трансплантации почки, исходя из предпочтений пациента в отношении способа пересадки почек при заболевании СКФ категории G4.
Все пациенты, которые проходят гемодиализ, должны научиться процедурам, связанными с сохранением хорошего состояния вен при прокалываниях, пункциях и внутривенных манипуляциях.[108]
Если расчетная СКФ составляет <20 мл/мин и пациент сдал все анализы и прошел необходимый процесс тестирования командой трансплантологов, назначают трансплантацию почки.
с анемией
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эпоэтин альфа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
дарбепоэтин альфа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
При достижении СКФ категории 3a/3b рекомендовано выявить сопутствующие заболевания, такие как анемия, и начать лечение, если это необходимо. Лечение анемии с использованием эритропоэтинстимулирующих препаратов рекомендовано пациентам с ХБП после исключения других причин анемии, таких как нехватка железа, витамина В12, фолата или же кровопотеря.[95]
[ 
]
[ ]
[ ]
Из-за возможности увеличения риска развития инсульта у лиц, принимающих эритропоэтин-стимуляторы, поэтому, для начала лечения необходимо обсуждение между пациентом и врачом.[95][98][100][101]
Эритропоэтин стимулирующие препараты назначают после того, как гемоглобин (Hb) падает до <10 г/дл, и у пациента проявляются признаки и симптомы анемии.
Целевой показатель гемоглобина у пациентов с ХБП при терапии эритропоэтином составляет 10–11 г/дл, поскольку нормализация гемоглобина приводит к увеличению риска смерти и сердечно-сосудистых заболеваний в этой популяции.[96][97]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
Железный купорос: 60 мг перорально один-три раза в день
БольшеИЛИ
глюконат железа: 60 мг перорально один-три раза в день
БольшеВторая линия терапии
натрия глюконат феррокомплекс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
сахарат железа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
ферумокситол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
трехвалентная карбоксиальтоза: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Всем пациентам, которым планируют терапию эритропоэтином, необходимо проверить уровень железа в крови. Целевой показатель ферритина для пациентов, не находящихся на гемодиализе, составляет >100 нг/мл, тогда как для пациентов на гемодиализе – >200 нг/мл. У всех пациентов насыщение трансферрина железом должно составлять >20%. Железо заместительная терапия может быть назначена перорально или парентерально.[102][119]
при вторичном гиперпаратиреозе
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
севеламер: 800-1600 мг перорально три раза в день, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальций ацетат: 1334 мг перорально с каждым приемом пищи, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальция карбонат: 1-2 г / в день перорально в 3-4 приема
ИЛИ
лантан: 500-1000 мг перорально три раза в день, титровать в соответствии с уровнем фосфата сыворотки
ИЛИ
сахароферрический оксигидроксид: 500 мг перорально три раза в день изначально, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке, не более 3000 мг / сут
ИЛИ
колестилан: 2-3 г перорально три раза в день для начала, титровать в соответствии с уровнем фосфата сыворотки, максимум 15 г / день
При достижении СКФ категории 3a/3b рекомендовано выявить сопутствующие заболевания, такие как вторичный гиперпаратиреоз, и начать лечение, если это необходимо. Уровни кальция и фосфора должны нормализоваться с помощью ограничений в питании и/или фосфатсвязывающих препаратов.
Фосфатные связующие следует назначать для нормализации уровня фосфора если пациенты не могут в достаточной степени ограничить фосфор в рационе.[103]
[ ]
Фосфатные связующие на основе кальция не следует применять при наличии гиперкальциемии, кальцинозе артерий, супрессии паратиреоидного гормона (ПТГ) или адинамической костной болезни.[103]
Анализы на кальций, фосфор и ПТГ следует проводить каждые 6–12 месяцев у пациентов с ХБП СКФ категории 3a/3b и вторичным гиперпаратиреозом. У пациентов с ХБП СКФ категории G4 и вторичным гиперпаратиреозом уровни кальция и фосфора следует проверять каждые 3–6 месяцев, уровень ПТГ – каждые 6–12 месяцев.[103][Уровень доказательности C]
Есть недостоверные доказательства влияния диетических ограничений кальция и фосфора на остеодистрофию почек.[120]
Появляются данные, свидетельствующие о том, что использование фосфатных связующих, не содержащих кальция, имеет преимущество над фосфатными связующими на основе кальция у пациентов с ХБП.[103][105][Уровень доказательности B]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эргокальциферол: доза зависит от уровня витамина D в сыворотке крови 25-ОН; проконсультируйтесь с специалистом по рекомендации дозирования
Рекомендуется исключить сопутствующий дефицит витамина D 25-ОН и назначить 25, дигидроксивитамина D, если <30 нанограмм / дл.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
кальцитриол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
парикальцитол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
доксеркальциферол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Обычно применение активных аналогов витамина D при ХБП, не требующей диализа, не рекомендовано, кроме случаев, когда гиперпаратиреоз прогрессирует или характеризуется тяжелой степенью.[103]
В настоящее время оптимальный уровень паратиреоидного гормона неизвестен.
с метаболичным ацедозом
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
бикарбонат натрия: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Кроме того, для пациентов, у которых развивается метаболический ацидоз, было показано, что добавление орального приема бикарбоната натрия для достижения целевого уровня бикарбонатов в сыворотке >20 мЭкв/л замедляет прогрессирование ХБП и улучшает трофические параметры. В этой группе больных оральный прием бикарбоната натрия хорошо переносим.[109]
Заместительная почечная терапия начинается после достижения заболевания СКФ категории G5 и/или в случае признаков уремии, таких как потеря веса, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ацидоз, гиперкалиемия и задержка жидкости.[1]
Почечная заместительная терапия в форме диализа предназначена для удаления токсичных отходов из крови, таких как мочевина, и нормализации уровня бикарбоната калия и сыворотки, а также для удаления жидкости, которая будет накапливаться после отказа почек.
Все пациенты должны быть проинформированы про ХБД для выбора процедуры.[93]
Перитонеальный диализ проводится дома и доступен всем пациентам. Перитонеальный диализный катетер вводится в брюшную полость, а диализная жидкость внедряется для удаления ежедневных токсичных отходов и жидкости из организма.
[ ]
Непрерывный циклический перитонеальный диализ проводится с помощью аппарата ночью на ежедневной основе.
Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ проводится ежедневно. Перитонеальную жидкость пациентам заменяют вручную.
Гемодиализ обычно проводят в медицинском центре, назначают 3 сеанса в неделю, при этом длительность каждого сеанса составляет приблизительно 4 часа. Гемодиализ также можно проводить дома, обычно 4–5 дней в неделю, 3–4 часа в день. Кровь пациента удаляют из тела через артериовенозный свищ, артериовенозный трансплантат или диализный катетер, а затем возвращают после прохождения диализной мембраны и диализного раствора.
[ ]
Другие варианты диализа включают короткий ежедневный диализ и ночной диализ, которые доступны в некоторых медицинских центрах.
Трансплантация почки приносит существенное преимущество в выживании по сравнению с поддерживающей диализной терапией, преимущественно из-за снижения риска сердечно-сосудистой смертности. Все пациенты, которые находятся на диализной терапии, потенциально могут претендовать на трансплантацию почек. Центр трансплантации, включая нефролога и хирурга-трансплантолога, определит окончательное соответствие и статус пациента для трансплантации почки после полной оценки истории болезни. Почки могут быть пересажены от умерших или живых доноров
с анемией
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эпоэтин альфа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
дарбепоэтин альфа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Лечение анемии с использованием эритропоэтинстимулирующих препаратов рекомендовано пациентам с ХБП после исключения других причин анемии, таких как нехватка железа, витамина В12, фолата или же кровопотеря.[95]
[ ]
Из-за возможности увеличения риска развития инсульта у лиц, принимающих эритропоэтин-стимуляторы, поэтому, для начала лечения необходимо обсуждение между пациентом и врачом.[95][98][100][101]
Эритропоэтин стимулирующие препараты назначают после того, как гемоглобин (Hb) падает до <10 г/дл, и у пациента проявляются признаки и симптомы анемии.
Целевой показатель гемоглобина у пациентов с ХБП при терапии эритропоэтином составляет 10–11 г/дл, поскольку нормализация гемоглобина приводит к увеличению риска смерти и сердечно-сосудистых заболеваний в этой популяции.[96][97]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
Железный купорос: 60 мг перорально один-три раза в день
БольшеИЛИ
глюконат железа: 60 мг перорально один-три раза в день
БольшеИЛИ
натрия глюконат феррокомплекс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
сахарат железа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
ферумокситол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
трехвалентная карбоксиальтоза: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
цитрат пирофосфата железа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Всем пациентам, которым запланирована терапия эритропоэтином, необходимо проверить уровень железа в крови. Целевой уровень ферритинина для пациентов, не находящихся на гемодиализе, составляет >100 нг/мл, тогда как для находящихся на гемодиализе – >200 нг/мл. У всех пациентов насыщение трансферрина должно составлять >20%. Железозаместительная терапия может быть назначена перорально или парентерально.[102][119] Перорального железа будет достаточно для достижения и поддержания целевых показателей гемоглобина у пациентов с ХЗП, принимающих эритропоэтин-стимулирующие средства, находящихся на перитонеальном диализе; впрочем, большинству пациентов, находящихся на гемодиализе, требуется внутривенное введение железа.[121]
при вторичном гиперпаратиреозе
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
севеламер: сначала 800–1600 мг перорально три раза в сутки, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальций ацетат: сначала 1334 мг перорально с каждым приемом пищи, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальция карбонат: 1-2 г / в день перорально в 3-4 приема
ИЛИ
лантан: сначала 500–1000 мг перорально три раза в сутки, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
сахароферрический оксигидроксид: 500 мг перорально три раза в день изначально, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке, не более 3000 мг / сут
У пациентов с ХБП СКФ категории G5, которые находятся на диализе, необходим контроль уровней кальция, фосфора, а также интактного паратиреоидного гормона (ПТГ) с помощью фосфатсвязывающих препаратов, кальцимиметиков, активных аналогов витамина D или сочетания этих методов на основании регулярных лабораторных исследований.
Фосфатные связующие, такие как кальций, лантан и севеламер, следует инициировать для нормализации уровня фосфора, если пациенты не могут в достаточной степени ограничить фосфор в рационе.[103]
[ ]
Фосфатсвязывающие препараты на основе кальция должны быть ограничены, если наблюдается связанная с их применением гиперкальциемия, кальциноз артерий, угнетение ПТГ или адинамическая болезнь кости.[103]
В случаях устойчивой гиперфосфатемии может потребоваться увеличение уровня извлечения фосфата во время диализа.
У пациентов с ХБП СКФ категории G5 и вторичным гиперпаратиреозом необходимо проводить анализ на кальций и фосфор каждые 1–3 месяца и анализ на ПТГ каждые 3–6 месяцев.[103][Уровень доказательности C]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
цинакальцет: начальная доза – 30 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта в отношении уровня ПТГ в сыворотке, максимально 180 мг/сут.
-- И / ИЛИ --
кальцитриол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
парикальцитол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
доксеркальциферол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Вторая линия терапии
этелкальцетид: взрослые: 5 мг внутривенно 3 раза в неделю на завершающем этапе гемодиализной терапии, откорректировать дозу в соответствии с уровнем ПТГ и ответом в виде скорректированного уровня кальция в сыворотке, поддерживающая доза 2,5–15 мг 3 раза в неделю
-- И / ИЛИ --
кальцитриол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
парикальцитол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
доксеркальциферол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
У пациентов, которым требуется ПТГ-снижающая терапия, следует применять кальцимиметики (например, цинакальцет, этелкальцетид), активные аналоги витамина D (например, кальцитриол, парикальцитол, доксеркальциферол) или сочетание кальцимиметика с активным аналогом витамина D.[103]
Этелкальцетид – кальцимиметик второго поколения III типа, который можно применять в случаях, когда лечение кальцимиметиком показано, однако применение цинакальцета невозможно. Препарат вводят внутривенно (в отличие от перорального приема, характерного для цинакальцета), кроме того он обладает большим периодом полувыведения по сравнению с цинакальцетом.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эргокальциферол: доза зависит от уровня витамина D в сыворотке крови 25-ОН; проконсультируйтесь с специалистом по рекомендации дозирования
Рекомендуется исключить сопутствующий дефицит витамина D 25-ОН и назначить 25, дигидроксивитамина D, если <30 нанограмм / дл.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности