Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
лизиноприл: 2,5 до 5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня ухудшения
ИЛИ
рамиприл: 1,25 мг перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня повреждения
ИЛИ
эналаприл: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
периндоприл: 2 мг перорально один раз в день перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
трандолаприл: 0,5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня нарушения
ИЛИ
каптоприл: 12,5-25 мг перорально два-три раза в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
лозартан: 50 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
ирбесартан: 75 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
телмисартан: 20 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 80 мг / день
ИЛИ
эпросартан: 300 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 600 мг / день
Согласно обновленному определению Объединенного национального комитета (ОНК) 8, целевые показатели артериального давления (АД) для пациентов с ХБП составляют <140/90 мм рт. ст., учитывая данные клинических испытаний о том, что они связаны с наименьшим риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертельных исходов.[36] Если у пациента отмечается протеинурия> 3 г / день, на основании результатов исследования необходима модификация питания при почечной недостаточности (MППН), это может быть полезно для лечения почек, если целевое АД уменьшится до <130/80 мм рт.ст. ,[48] Однако это не было подтверждено в других испытаниях АД при ХЗП.
Клинические испытания как диабетического, так и недиабетического заболевания почек продемонстрировали, что ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются агентами первой линии для контроля АД и снижения протеинурии у таких больных.
Доказательства положительного использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II в комбинации для ХЗП являются спорными. Хотя текущие клинические данные не поддерживают рутинное использование ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II в комбинации для лечения ХЗП,[54] иногда их назначают пациентам с нефротическими синдромами и гломерулонефритом для снижения протеинурии.
Оба класса препаратов могут быть связаны с гиперкалиемией и острой почечной недостаточностью, чаще у пожилых людей, у которых скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м², и с использованием препаратов длительного действия. После прекращения приема лекарств вероятны гиперкалиемия и острая почечная недостаточность.
Начальные дозы должны быть низкими и постепенно корректироваться в соответствии с клиническим показателями.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 10 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
аторвастатин: 20 мг перорально один раз в сутки
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[56][57][58][59] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[60]
Целевые показатели холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) для пациентов с ХБП не были надлежащим образом установлены в клинических испытаниях. Как таковые, согласно рекомендациям KDIGO (Заболевания почек: улучшение глобальных результатов), у пациентов с ХЗП, не находящихся на диализе, следует применять начальное лечение статином без необходимости регулярного наблюдения за липидными показателями или изменения режима лечения, основанного на установлении целевой терапии (подход «вылечиться и забыть»).[37]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП. Результаты исследований B
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивного агента (например, тиазидные диуретики, бета-блокаторы и т. д.) Их следует добавлять к лечению, когда целевой АД не достигается с использованием ингибитора АПФ или антагониста рецептора ангиотензина-II.
До недавнего времени алискирен рекомендовали для использования в комбинации с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II; однако в декабре 2011 года производитель рекомендовал, чтобы врачи больше не выписывали алискиренсодержащие продукты с этими двумя классами лекарственных средств на основании результатов и последующего досрочного прекращения исследования ALTITUDE.[55] В ходе исследования оценивали эффекты алискирена (в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II) у людей с сахарным диабетом 2-го типа при высоком риске сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, обнаружили повышенный риск нефатального инсульта, почечных осложнений, гиперкалиемии и гипотонии у пациентов, принимающих препарат в течение 18–24 месяцев. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на данный момент подчеркивает что, комбинирование алискирена с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II противопоказано пациентам с диабетом из-за риска почечной недостаточности, гипотонии и гиперкалиемии. Также рекомендовано избегать такой комбинации лекарств пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин).
Первая линия терапии
дилтиазем: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
ИЛИ
верапамил: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются превосходным лечением для пациентов с хроническим заболеванием почек.
Если эти лекарства необходимо прекратить из-за побочных эффектов, таких как кашель, ангио-отек, гемодинамическое снижение функции почек и / или гиперкалиемия, то, можно выбрать недействительные диалидные ингибиторы кальциевых каналов, как было продемонстрировано, они имеют больше протеинурических эффектов, чем другие антигипертензивные средства. Результаты исследований B
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 10 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
аторвастатин: 20 мг перорально один раз в сутки
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[56][57][58][59] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[60]
Целевые показатели холестерина и ЛПНП для пациентов с ХЗП не были хорошо установлены в клинических испытаниях. Таким образом, организация усовершенствования глобальных результатов по борьбе с заболеваниями почек: (KDIGO) рекомендует пациентам с ХЗП, не находящиеся на диализе, назначать лечение статином без необходимости регулярного наблюдения за липидными показателями или изменения режима лечения основанного на установлении целевой терапии ( т.е. подход «вылечиться и забыть»).[37]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП. Результаты исследований B
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
ИЛИ
алискирен: 150 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивных средств (например, тиазидные диуретики, бета-блокаторы и т. д.) Следует добавлять, когда целевое АД не достигается с помощью использованием блокатора кальциевых каналов без дигидропиридина.
Первая линия терапии
лизиноприл: 2,5 до 5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня ухудшения
ИЛИ
рамиприл: 1,25 мг перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня повреждения
ИЛИ
эналаприл: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
периндоприл: 2 мг перорально один раз в день перорально один раз в для начала, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
трандолаприл: 0,5 мг перорально один раз в день изначально, постепенно корректировать дозу в зависимости от реакции, максимальная доза зависит от уровня нарушения
ИЛИ
каптоприл: 12,5-25 мг перорально два-три раза в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимальная доза зависит от осложнений
ИЛИ
лозартан: 50 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
ирбесартан: 75 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
телмисартан: 20 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 80 мг / день
ИЛИ
эпросартан: 300 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 600 мг / день
Объединенный национальный комитет (ОНК) 8 пересмотрел целевые показатели АД для пациентов с ХЗП как <140/90 мм рт. Ст., Учитывая данные клинических испытаний, которые связаны с самым низким риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертельных исходов.[36] Если у пациента отмечается протеинурия> 3 г / день, на основании результатов исследования необходима модификация питания при почечной недостаточности (MППН), это может быть полезно для лечения почек, если целевое АД уменьшится до <130/80 мм рт.ст. ,[48] Однако это не было подтверждено в других испытаниях АД при ХЗП.
Клинические испытания как диабетического, так и недиабетического заболевания почек продемонстрировали, что ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются агентами первой линии для контроля АД и снижения протеинурии у таких больных.
Доказательства положительного использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II в комбинации для ХЗП являются спорными. Хотя текущие клинические данные не поддерживают рутинное использование ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II в комбинации для лечения ХЗП,[54] иногда их назначают пациентам с нефротическими синдромами и гломерулонефритом для снижения протеинурии.
Оба класса препарата могут быть связаны с гиперкалиемией и острой почечной недостаточностью, чаще у пожилых людей, у которых СКФ <30 мл/мин /1,73 м², и с использованием препаратов длительного действия. После прекращения приема лекарств вероятны гиперкалиемия и острая почечная недостаточность.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 10 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
аторвастатин: 20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
эзетимиб / симвастатин: 10 мг (эзетимиб) / 20 мг (симвастатин) перорально один раз в день
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[56][57][58][59] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[60]
Целевые показатели холестерина и ЛПНП для пациентов с ХЗП не были четко установлены в клинических испытаниях. Таким образом: рекомендации при заболеваниях почек: улучшение глобальных результатов лечения (организация KDIGO), рекомендует, пациентам с ХСН на 3 или 4 стадии, которые не получали диализа, лечение статином не нуждаясь при этом в регулярном контроле за липидными значениями, или в изменении режимов приема лекарств на основе установленных целей (т. е. подхода «вылечить и забыть»).[37] Для пациентов в возрасте ≥50 лет с ХЗП на 3 или 4 стадии , можно добавить доэзетимиб к симвастатину.[38]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП. Результаты исследований B
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивного агента (например, тиазидные диуретики, бета-блокаторы и т. д.) Их следует добавлять к лечению, когда целевой АД не достигается с использованием ингибитора АПФ или антагониста рецептора ангиотензина-II.
До недавнего времени алискирен рекомендовали для использования в комбинации с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II; однако в декабре 2011 года производитель рекомендовал, чтобы врачи больше не выписывали алискиренсодержащие продукты с этими двумя классами лекарственных средств на основании результатов и последующего досрочного прекращения исследования ALTITUDE.[55] В ходе исследования оценивали эффекты алискирена (в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II) у людей с сахарным диабетом 2-го типа при высоком риске сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, обнаружили повышенный риск нефатального инсульта, почечных осложнений, гиперкалиемии и гипотонии у пациентов, принимающих препарат в течение 18–24 месяцев. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на данный момент подчеркивает что, комбинирование алискирена с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II противопоказано пациентам с диабетом из-за риска почечной недостаточности, гипотонии и гиперкалиемии. Также рекомендовано избегать такой комбинации лекарств пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин).
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Необходимо проинформировать пациентов по поводу заместительной терапии, такой как гемодиализ, перитонеальный диализ и об трансплантации почки. При выборе дальнейшей паллиативной терапии необходимо учитывать предпочтение пациента, поддержку семьи, условия и близость к диализному учреждению. Все пациенты должны пройти ознакомление с нюансами хронических заболеваний почек для выбора исполнения механизма лечения.
Пациентов необходимо определить в хирургию для доступа к диализу и / или для оценивания для трансплантации почки, исходя из предпочтения пациента в отношении способа пересадки почек на 4 стадии.
Все пациенты, которые проходят гемодиализ, должны научиться процедурам, связанными с сохранением хорошего состояния вен при прокалываниях, пункциях и внутривенных манипуляциях.[73]
Трансплантация почки назначается если ЕGFR составляет <20 мл / мин, и пациент прошел все анализы и прошел необходимый процесс тестирования командой трансплантологов.
Первая линия терапии
дилтиазем: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
ИЛИ
верапамил: 120 мг перорально (продленный прем препарата) один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 360 мг / день
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II являются превосходным лечением для пациентов с хроническим заболеванием почек.
Если эти лекарства необходимо прекратить из-за побочных эффектов, таких как кашель, ангио-отек, гемодинамическое снижение функции почек и / или гиперкалиемия, то, можно выбрать недействительные диалидные ингибиторы кальциевых каналов, как было продемонстрировано, они имеют больше протеинурических эффектов, чем другие антигипертензивные средства. Результаты исследований B
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
симвастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
правастатин: 40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
розувастатин: 10 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
аторвастатин: 20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
эзетимиб / симвастатин: 10 мг (эзетимиб) / 20 мг (симвастатин) перорально один раз в день
Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[56][57][58][59] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[60]
Целевые показатели холестерина и ЛПНП для пациентов с ХЗП не были четко установлены в клинических испытаниях. Таким образом: рекомендации при заболеваниях почек: улучшение глобальных результатов лечения (организация KDIGO), рекомендует, пациентам с ХСН на 3 или 4 стадии, которые не получали диализа, лечение статином не нуждаясь при этом в регулярном контроле за липидными значениями, или в изменении режимов приема лекарств на основе установленных целей (т. е. подхода «вылечить и забыть»).[37] Для пациентов в возрасте ≥50 лет с ХЗП на 3 или 4 стадии , можно добавить доэзетимиб к симвастатину.[38]
Терапия статином была связана с дисфункцией печени и миопатией и должна контролироваться у пациентов с ХЗП. Результаты исследований B
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
гидрохлортиазид: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 50 мг / день
ИЛИ
атенолол: 25 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 25-50 мг / день
ИЛИ
метопролол: 25 мг перорально (продленный прием препарата) один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 100 мг / день
ИЛИ
амлодипин: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 10 мг / сут
ИЛИ
фелодипин: 2,5 мг перорально один раз в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 20 мг / день
ИЛИ
спиронолактон: 12,5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 200 мг / сут, даваемое в 2-4 разделенных дозах
ИЛИ
алискирен: 150 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректировать дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
Вторая линия терапии
гидралазин: 10 мг перорально три-четыре раза в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 300 мг / день
ИЛИ
миноксидил: 5 мг перорально один раз в день для начала, постепенно корректируйте дозу в соответствии с реакцией, максимум 40 мг / день
ИЛИ
клонидин: 0,1 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день для начала, корректировать дозу постепенно в соответствии с реакцией, максимум 0,6 мг / день
Другие классы антигипертензивных средств (например, тиазидные диуретики, бета-блокаторы и т. д.) Следует добавлять, когда целевое АД не достигается с помощью использованием блокатора кальциевых каналов без дигидропиридина.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Необходимо проинформировать пациентов по поводу заместительной терапии, такой как гемодиализ, перитонеальный диализ и об трансплантации почки. При выборе дальнейшей паллиативной терапии необходимо учитывать предпочтение пациента, поддержку семьи, условия и близость к диализному учреждению. Все пациенты должны пройти ознакомление с нюансами хронических заболеваний почек для выбора исполнения механизма лечения.
Пациентов необходимо определить в хирургию для доступа к диализу и / или для оценивания для трансплантации почки, исходя из предпочтения пациента в отношении способа пересадки почек на 4 стадии.
Все пациенты, которые проходят гемодиализ, должны научиться процедурам, связанными с сохранением хорошего состояния вен при прокалываниях, пункциях и внутривенных манипуляциях.[73]
Трансплантация почки назначается если ЕGFR составляет <20 мл / мин, и пациент прошел все анализы и прошел необходимый процесс тестирования командой трансплантологов.
с анемией
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эпоэтин альфа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
дарбепоэтин альфа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
При достижении 3a/3b стадии рекомендовано выявить сопутствующие заболевания, такие как анемия, и начать лечение, если это необходимо. Лечение анемии с использованием эритропоэтинстимулирующих препаратов рекомендовано пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) после исключения других причин анемии, таких как нехватка железа, витамина В12, фолата или же кровопотеря.
[ 
]
[ ]
[ ]
Из-за возможности увеличения риска развития инсульта у лиц, принимающих эритропоэтин-стимуляторы, поэтому, для начала лечения необходимо обсуждение между пациентом и врачом.[66][67][68][69]
Эритропоэтин стимулирующие препараты назначают после того, как гемоглобин (Hb) падает до <10 г/дл, и у пациента проявляются признаки и симптомы анемии.
Целевой показатель АД у пациентов с хроническим заболеванием почек ПРИ терапии эритропоэтином составляет от 10 до 11 г / дл, поскольку нормализация АД приводит к увеличению риска смерти и сердечно-сосудистых заболеваний.[64][65]
Пегинесатид был отозван с рынка в начале 2013 года из-за постмаркетинговых сообщениях о серьезных побочных реакциях и летальных исходах при гиперчувствительности к препарату. Поэтому его больше не рекомендуют.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
Железный купорос: 60 мг перорально один-три раза в день
БольшеИЛИ
глюконат железа: 60 мг перорально один-три раза в день
БольшеВторая линия терапии
натрия глюконат феррокомплекс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
сахарат железа: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
ферумокситол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
трехвалентная карбоксиальтоза: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Всем пациентам, которым планируют терапию эритропоэтином, необходимо проверить уровень железа в крови. Целевая терапия ферритинином для пациентов, не находящихся на гемодиализе, составляет >100 нг/мл, тогда как для гемодиализа <200 нг/мл. У всех пациентах насыщенность трансферрина должна составлять >20%. Железозаместительная терапия может быть назначена перорально или парентерально.[82]
при вторичном гиперпаратиреозе
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
севеламер: 800-1600 мг перорально три раза в день, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальций ацетат: 1334 мг перорально с каждым приемом пищи, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальция карбонат: 1-2 г / в день перорально в 3-4 приема
ИЛИ
лантан: 500-1000 мг перорально три раза в день, титровать в соответствии с уровнем фосфата сыворотки
ИЛИ
сахароферрический оксигидроксид: 500 мг перорально три раза в день изначально, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке, не более 3000 мг / сут
ИЛИ
колестилан: 2-3 г перорально три раза в день для начала, титровать в соответствии с уровнем фосфата сыворотки, максимум 15 г / день
При достижении 3a / 3b стадии, рекомендуется выявить сопутствующие заболевания, такие как вторичный гиперпаратиреоз, и начать лечение, если это необходимо. Уровни кальция и фосфора должны нормализуются с помощью диетических ограничений и / или фосфатсвязывающих препаратов.
Фосфатные связующие следует назначать для нормализации уровня фосфора если пациенты не могут в достаточной степени ограничить фосфор в рационе.[70] Фосфатные связующие на основе кальция не следует применять при наличии гиперкальциемии, кальцинозе артерий, супрессии паратиреоидного гормона (ПТГ) или адинамической костной болезни.[70]
Анализы на кальций, фосфор и ПТГ следует проводить каждые 6–12 месяцев у пациентов с ХБП стадии 3a/3b и вторичным гиперпаратиреозом. У пациентов с ХБП стадии 4 и вторичным гиперпаратиреозом уровни кальция и фосфора следует проверять каждые 3–6 месяцев, уровень ПТГ – каждые 6–12 месяцев.[70]
Есть недостоверные доказательства влияния диетических ограничений кальция и фосфора на остеодистрофию почек.[83]
Появляются новые свидетельства того, что использование фосфатных связующих, не содержащих кальция, имеет преимущество над фосфатными связующими на основе кальция у пациентов для выживаемости при хронических заболеваниях почек.[72]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эргокальциферол: доза зависит от уровня витамина D в сыворотке крови 25-ОН; проконсультируйтесь с специалистом по рекомендации дозирования
При достижении 3, рекомендуется выявить сопутствующие заболевания, такие как вторичный гиперпаратиреоз, и при необходимости начать лечение. Рекомендуется исключить сопутствующий дефицит витамина D 25-ОН и назначить 25, дигидроксивитамина D, если <30 нанограмм / дл.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
кальцитриол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
парикальцитол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
доксеркальциферол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Обычно применение активных аналогов витамина D при ХБП, не требующей диализа, не рекомендовано, кроме случаев, когда гиперпаратиреоз прогрессирует или характеризуется тяжелой степенью.[70]
В настоящее время оптимальный уровень ПТГ неизвестен.
с метаболичным ацедозом
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
бикарбонат натрия: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Для пациентов, у которых развивается метаболический ацидоз, добавление бикарбоната натрия на целевой уровень бикарбоната в сыворотке> 20 мэкв / л замедляет прогрессирование хронического заболевания почек и улучшает параметры питания. Для этой группы больных позитивен оральный прием бикарбонат натрия.[74]
Почечная заместительная терапия начинается после достижения 5 стадии заболевания и / или при признаках уремии, такие как потеря веса, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ацидоз, гиперкалиемия и задержка жидкости.[1]
Почечная заместительная терапия в форме диализа предназначена для удаления токсичных отходов из крови, таких как мочевина, и нормализации уровня бикарбоната калия и сыворотки, а также для удаления жидкости, которая будет накапливаться после отказа почек.
Перитонеальный диализ проводится дома и доступен всем пациентам. Перитонеальный диализный катетер вводится в брюшную полость, а диализная жидкость внедряется для удаления ежедневных токсичных отходов и жидкости из организма.
Непрерывный циклический перитонеальный диализ проводится с помощью аппарата ночью на ежедневной основе.
Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ проводится ежедневно. Перитонеальную жидкость пациентам заменяют вручную.
Гемодиализ назначают 3 раза в неделю, длительность каждого сеанса составляет приблизительно 4 часа. Кровь пациента извлекают из организма через артериовенозную фистулу,
[ ]
артериовенозный трансплантат или диализный катетер, а затем возвращают после трансверсии диализной мембраны и диализного раствора. Другие варианты диализа включают короткий ежедневный диализ и ночной диализ, которые доступны в некоторых центрах диализа.
Трансплантация почки приносит существенное преимущество в выживании по сравнению с поддерживающей диализной терапией, преимущественно из-за снижения риска сердечно-сосудистой смертности. Все пациенты, которые находятся на диализной терапии, потенциально могут претендовать на трансплантацию почек. Центр трансплантации, включая нефролога и хирурга-трансплантолога, определит окончательное соответствие и статус пациента для трансплантации почки после полной оценки истории болезни. Почки могут быть пересажены от умерших или живых доноров
при вторичном гиперпаратиреозе
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
севеламер: сначала 800–1600 мг перорально три раза в сутки, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальций ацетат: сначала 1334 мг перорально с каждым приемом пищи, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
кальция карбонат: 1-2 г / в день перорально в 3-4 приема
ИЛИ
лантан: сначала 500–1000 мг перорально три раза в сутки, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке
ИЛИ
сахароферрический оксигидроксид: 500 мг перорально три раза в день изначально, титровать в соответствии с уровнем фосфата в сыворотке, не более 3000 мг / сут
У пациентов с ХБП стадии 5, которые находятся на диализе, необходим контроль уровней кальция, фосфора, а также интактного ПТГ с помощью фосфатных связывающих препаратов, кальцимиметиков, активных аналогов витамина D или комбинации этих методов, на основании регулярных лабораторных исследований.
Фосфатные связующие, такие как кальций, лантан и севеламер, следует инициировать для нормализации уровня фосфора, если пациенты не могут в достаточной степени ограничить фосфор в рационе.[70]Фосфатные связующие на основе кальция должны быть ограничены, если есть связанная гиперкальциемия, артериальная кальцификация, подавленный ПТГ или адинамическая костная болезнь.[70]
В случаях устойчивой гиперфосфатемии может потребоваться увеличение уровня извлечения фосфата во время диализа.
У пациентов с ХБП стадии 5 и вторичным гиперпаратиреозом необходимо проводить анализ на кальций и фосфор каждые 1–3 месяца и анализ на ПТГ каждые 3–6 месяцев.[70]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
цинакальцет: начальная доза – 30 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта в отношении уровня ПТГ в сыворотке, максимально 180 мг/сут.
-- И / ИЛИ --
кальцитриол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
парикальцитол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
доксеркальциферол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Вторая линия терапии
этелкальцетид: взрослые: 5 мг внутривенно 3 раза в неделю на завершающем этапе гемодиализной терапии, откорректировать дозу в соответствии с уровнем ПТГ и ответом в виде скорректированного уровня кальция в сыворотке, поддерживающая доза 2,5–15 мг 3 раза в неделю
-- И / ИЛИ --
кальцитриол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
парикальцитол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
или
доксеркальциферол: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
У пациентов, которым требуется ПТГ-снижающая терапия, следует применять кальцимиметики (например, цинакальцет, этелкальцетид), активные аналоги витамина D (например, кальцитриол, парикальцитриол, доксеркальциферол) или комбинацию кальцимиметика с активным аналогом витамина D.[70]
Этелкальцетид – кальцимиметик второго поколения III типа, который можно применять в случаях, когда лечение кальцимиметиком показано, однако применение цинакальцета невозможно. Препарат вводят внутривенно (в отличие от перорального приема, характерного для цинакальцета), кроме того он обладает большим периодом полувыведения по сравнению с цинакальцетом.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
эргокальциферол: доза зависит от уровня витамина D в сыворотке крови 25-ОН; проконсультируйтесь с специалистом по рекомендации дозирования
Рекомендуется исключить сопутствующий дефицит витамина D 25-ОН и назначить 25, дигидроксивитамина D, если <30 нанограмм / дл.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности