Подход

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

ХБП любой этиологии имеет тенденцию к прогрессированию. Основная цель лечения – замедлить прогрессирующее ослабление функции почек и предотвратить необходимость применения заместительной почечной терапии либо трансплантации почек. Важнейший фактор в лечении – выявление пациентов на ранней стадии заболевания и классификация стадии ХБП (категория СКФ G1-G5), чтобы можно было повлиять на факторы риска и обнаружить сопутствующие заболевания, такие как анемия и вторичный гиперпаратиреоз, с целью дальнейшего их лечения.

ХБП делится на 6 различных категорий на основе скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Категория СКФ (G1-G5) имеет те же пороговые значения СКФ, что и рекомендованные ранее стадии ХБП с 1-й по 5-ю, а именно:[1]

  • G1: СКФ >90 мл/мин/1,73 м² и доказательства повреждения почек на основе патологического диагноза, отклонений результатов рентгенологической визуализации либо же лабораторных данных, таких как гематурия и/или протеинурия

  • G2: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м²

  • G3а: СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м²

  • G3b: СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м²

  • G4: СКФ 15 –29 мл/мин/1,73 м²

  • G5: СКФ <15 мл/мин/1,73 м².

Категория СКФ G1-G4 – терапия первой линии

Основной причиной смерти пациентов с ХБП являются сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому рекомендовано корректирование сердечно-сосудистых факторов риска, в частности, оптимизация гликемического контроля, оптимизация артериального давления (АД) с помощью ингибитора АПФ или антагониста рецептора ангиотензина-II, введение агентов, снижающих уровень липидов (например, статины, эзетимиб), а также снижение протеинурии.[49][50][51]

Сахарный диабет

  • Цели по гликемическому контролю должны быть индивидуализированы. Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии либо же трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[52] У пациентов с диабетом и ХБП есть риск гипогликемии из-за нарушения почечного клиренса таких лекарственных препаратов, как инсулин (две трети инсулина метаболизируются почками) или же производные сульфонилмочевины, а также из-за нарушения глюконеогенеза в почках.

  • Пациентам с диабетом 1-го типа требуется лечение инсулином, независимо от того, находятся ли они на диализе.

  • У пациентов с диабетом 2-го типа некоторые специфические гипогликемические препараты значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также частоту серьезных сердечно-сосудистых событий или почечных осложнений у отдельных подгрупп пациентов и могут рассматриваться независимо от целевых значений HbA1c.[53][54][55] К гипогликемическим препаратам, снижающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, относят метформин (если расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ, eGFR] составляет >30 мл/мин/1,73 м²), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин) и агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (лираглутид).[56][57][54][58]

  • Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (например, диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[59] Ингибиторы SGLT2, помимо снижения гипергликемии, оказывают благоприятное воздействие на почки за счет независимого воздействия на реабсорбцию глюкозы в канальцах почек, вес, АД, внутригломерулярное давление, альбуминурию и замедление снижения СКФ.[60][61] Использование ингибиторов SGLT2 обычно не рекомендуется пациентам с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² (<60 мл/мин/1,73 м² для эртуглифлозина); однако в исследование CREDENCE были включены пациенты с рСКФ 30-90 мл/мин/1,73 м², и было установлено снижение риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий.[62] Использование ингибиторов SGLT2 противопоказано пациентам с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), находящихся на диализе. Как класс препаратов, агонисты GLP-1 оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[63]

  • Опыт применения агонистов GLP-1 у пациентов с нарушением функции почек ограничен; таким образом, эти агенты следует использовать с осторожностью.[64] Лираглутид, альбиглутид, дулаглутид и семаглутид не выводятся почками и являются предпочтительными препаратами этого класса.

  • Исследования показывают, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) обладают протекторным действием в отношении почек, но не оказывают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему.[65][66] Некоторые ингибиторы ДПП-4 требуют корректирования дозы при почечной недостаточности.

Артериальная гипертензия

  • Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска прогрессирования ХЗП независимо от этиологии. Для большинства пациентов с ХЗП потребуется по крайней мере два или три разных типа антигипертензивных средств для достижения оптимального контроля АД.

  • Продолжаются дискуссии об оптимальном целевом уровне АД для пациентов с ХБП. Объединенный национальный комитет 8 в 2014 году пересмотрел целевое значение АД для пациентов с ХБП и установил его на уровне <140/90 мм рт. ст.[67] Тем не менее, согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца 2017 года рекомендовано лечить взрослых с артериальной гипертензией и ХБП до целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст.[68] В некоторых подгруппах пациентов с ХБП (возраст ≥40 лет, индекс массы тела ≥30 кг/м²) может быть эффективным строгий контроль АД для снижения относительного риска смерти и отсрочки начала ТСПН.[69][70] В клинических рекомендациях по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) рекомендовано целевое значение АД ≤130/80 мм рт. ст., если экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/24 часа у пациентов с диабетом и без него.[71]

  • Для достижения целевых показателей АД следует использовать комбинацию антигипертензивных средств (за исключением соединения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые нельзя принимать одновременно).

  • Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II были использованы в многочисленных клинических испытаниях с целью замедлить прогрессирование ХБП и отдалить потребность в заместительной почечной терапии как при диабетической, так и при недиабетической ХБП.[72][73][74] В метаанализе пациентов с ХБП блокада ренин-ангиотензиновой системы с помощью ингибиторов АПФ либо антагонистов рецепторов ангиотензина-II была связана со снижением риска инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности и общих сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лечением плацебо или контролируемым приемом других антигипертензивных средств.[75] Это подчеркивает важность указанных препаратов в качестве терапии первой линии при лечении ХБП.

  • Хотя ранее считалось, что полная блокада ренин-ангиотензиновой системы с комбинированной терапией ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II или прямых ингибиторов ренина будет задерживать прогрессирование ХЗП, результаты клинических испытаний не подтверждают улучшений. При тестах ONTARGET пациентам назначили телмисартан, рамиприл или комбинированную терапию, оценивая эффективность двойной терапии при сердечных и почечных дисфункциях.[76] Исследование показало , что в группах пациентов не обнаружилось различий в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, от инфарктов миокарда, инсультов или от госпитализации при сердечной недостаточности. Кроме того, частота смертности при почечных заболеваниях, повышалась при первых диализах, или при удвоении сывороточного креатинина, улучшались при комбинированной терапии чем при едином базисном лечении. Таким образом, в настоящее время нет клинических данных, подтверждающих продуктивность использования этой комбинации в популяции ХЗП, и такую терапию не следует рекомендовать из-за повышенного риска гиперкалиемии и острой почечной недостаточности. Хотя это не рекомендуется для ХЗП, комбинированная терапия ингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензина-II иногда используется у пациентов с нефротическими синдромами и гломерулонефритом для снижения протеинурии.

  • Другие классы антигипертензивных агентов (например, тиазидные или тиазидподобные диуретики, бета-блокаторы и так далее) можно комбинировать с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II, если при лечении первой линии не достигают целевого АД.

  • Ранее алискирен рекомендовали для использования в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II; однако в декабре 2011 года производитель рекомендовал, чтобы врачи больше не выписывали алискиренсодержащие препараты одновременно с этими двумя классами лекарственных средств на основании результатов и последующего досрочного прекращения испытания ALTITUDE.[77] В ходе исследования были оценены эффекты алискирена в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами ангиотензин-II-рецепторов у людей с диабетом 2-го типа при высоком риске сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, был обнаружен повышенный риск нефатального инсульта, почечных осложнений, гиперкалиемии и гипотонии у пациентов, принимающих препарат в течение 18–24 месяцев. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на данный момент подчеркивает, что комбинирование алискирена с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II противопоказано пациентам с диабетом из-за риска почечной недостаточности, гипотонии и гиперкалиемии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) также рекомендует избегать такой комбинации лекарств у пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (например, СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

Дислипидемия

  • У пациентов с ХБП часто наблюдают дислипидемию. Несмотря на то, что пациентам с ХБП рекомендуют конкретные целевые показатели при корректировании холестерина и липопротеинов низкой плотности, этот подход «по достижению целевых показателей» не до конца отработан в клинических испытаниях.

  • Таким образом, в клинических рекомендациях KDIGO пациентам с ХБП, не находящимся на диализе, рекомендовано первоначальное лечение статином без необходимости регулярного наблюдения липидных показателей или изменения режима лечения в зависимости от установленных целевых параметров (то есть подход «пройти лечение и забыть»).[49] Для пациентов в возрасте ≥ 50 лет с ХБП СКФ категории G3 или G4 эзетимиб можно сочетать со статином симвастатином.[50]

  • Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[78][79][80][81] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[82] Было отмечено, что результаты приема статина и плацебо не дали побочных эффектов. Несмотря на предыдущие свидетельства того, что статины могут защищать почки а также иметь противовоспалительный эффект, использование статинов в этих исследованиях уменьшало протеинурию, но в целом не улучшало функции почек.

  • К сожалению, люди, проходящие диализ не показали положительных эффектов использования статинов при ХЗП. Два недавних отдельных исследования и метаанализ показали, что использование статинов у пациентов, перенесших диализ, не уменьшило смертность и причины смертей от сердечно-сосудистых заболеваниях.[83]

Категория СКФ G1-G4 – терапия первой линии

Если у пациента непереносить ингибитора АПФ, либо антагонистов рецептора ангиотензина-II из-за побочных эффектов, то альтернатива изменения лечения оправдана. Было продемонстрировано, что блокаторы кальциевых каналов без дигидропиридина имеют больше протеинурических эффектов, чем другие антигипертензивные средства. Клинические испытания как диабетического, так и недиабетического ХБП продемонстрировали более высокие эффекты снижения белка, чем при приеме других классов антигипертензивных средств.[84]

Категория СКФ G2

Целевая терапия заключается в продолжении изменения сердечно-сосудистых факторов риска, а также оценки скорости потери функции почек для определения возможной потребности в заместительной почечной терапии (т. е. диализ, трансплантация).

Категория СКФ G3a/G3b

Образование может сыграть значительную роль в замедлении прогрессирования ХБП, а также помочь пациенту понять его/ее варианты действий в случае прогрессирования ХБП.[85][86][87] Большинство осложнений, связанных с ХБП, возникает на этой стадии перехода (категория СКФ G3a/G3b). Рекомендовано выявление сопутствующих заболеваний, таких как анемия и вторичный гиперпаратиреоз, и их лечение при необходимости.

Лечение анемии с использованием эритропоэтинстимулирующих препаратов рекомендовано пациентам с ХБП после исключения других причин анемии, таких как нехватка железа, витамина В12, фолата или же кровопотеря. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Пациенты с ХЗП часто имеют дефицит железа, а замену железа следует рассматривать как цель лечения.

Стимулирующая терапия эритропоэтином может быть начата, если гемоглобин (Hb) падает до <100 г/л (<10 г/дл) и у пациента отмечаются симптомы и признаки анемии. Целевой показатель АД у пациентов с ХЗП при терапии эритропоэтином изменился за последние несколько лет, но клиническое заключение экспертов предполагает, что целевой показатель 100–110 г/л (10–11 г/дл) является оптимальным, поскольку нормализация АД привела к повышенному риску смерти и сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов.[88][89] В исследовании TREAT с участием пациентов с сахарным диабетом, ХБП и анемией лечение эритропоэтинстимулирующим препаратом дарбэпоэтином не продемонстрировало положительного влияния активного лечения на частоту сердечно-сосудистых заболеваний, смерти либо ТСПН по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (участники получали дозу экстренной терапии в случае снижения уровня гемоглобина до <90 г/л [<9 г/дл]).[90] Следует отметить, что, как и в других исследованиях лечения анемии при ХБП, исследователи TREAT продемонстрировали повышенный риск инсульта у участников группы активного лечения (ОР 1,92; 95% ДИ 1,38–2,68).[91] [ Cochrane Clinical Answers logo ] По их мнению, риск лечения может перевесить преимущества, поэтому, для начала лечения необходимо обсуждение между пациентом и врачом.[90][92][93][94] Всем пациентам, которым планируют терапию эритропоэтином, необходимо проверить уровень железа в крови. Целевая терапия ферритинином для пациентов, не находящихся на гемодиализе, составляет >100 нг/мл, тогда как для гемодиализа <200 нг/мл. У всех пациентах насыщенность трансферрина должна составлять >20%. Железозаместительная терапия может быть назначена перорально или парентерально.[95]

При вторичном гиперпаратиреозе уровни кальция, фосфора и интактного паратиреоидного гормона (ПТГ) следует измерять каждые 6–12 месяцев. Уровни кальция и фосфора должны нормализоваться с помощью ограничений в питании и/или фосфатсвязывающих препаратов. В настоящее время оптимальный уровень ПТГ неизвестен. Рекомендовано исключить сопутствующий дефицит 25-ОН витамина D и назначить 25-дигидроксивитамин D при уровне <75 нмоль/л (<30 нг/мл). Пациентам с ХБП категории СКФ G3–G5, которые не находятся на диализе, обычно не рекомендуют применять активные аналоги витамина D по причине риска гиперкальциемии и отсутствия позитивной динамики клинически значимых результатов.[96] Применение активного аналога витамина D у пациентов с ХБП, которым не требуется диализ, показано в случае, если гиперпаратиреоз прогрессирует или характеризуется тяжелой степенью.[96][97] Появляются данные, свидетельствующие о том, что использование фосфатных связующих, не содержащих кальция, имеет преимущество над фосфатными связующими на основе кальция у пациентов с ХБП.[96][98][Уровень доказательности B]

Категория СКФ G4

Необходимо проинформировать пациентов по поводу заместительной терапии, такой как гемодиализ, перитонеальный диализ и об трансплантации почки.[86][99] Пациентов определяют в хирургию для процедуры диализа и / или для оценивания для трансплантации почки, исходя из предпочтения пациента в отношении способа замены почек на данном этапе. Все пациенты должны быть проинформированы про ХБД для выбора процедуры.[86] При выборе дальнейшей паллиативной терапии необходимо учитывать предпочтение пациента, поддержку семьи, условия и близость к диализному учреждению.[100] Все пациенты, которые проходят гемодиализ, должны научиться процедурам, связанными с сохранением хорошего состояния вен при прокалываниях, пункциях и внутривенных манипуляциях.[101] Трансплантация почки назначается если ЕGFR составляет <20 мл / мин, и пациент прошел все анализы и прошел необходимый процесс тестирования командой трансплантологов.

Следует продолжать лечение анемии и вторичного гиперпаратиреоза. Рекомендовано проверять уровни кальция и фосфатов в сыворотке каждые 3–6 месяцев, а уровень интактного ПТГ каждые 6–12 месяцев.[96][Уровень доказательности C] Кроме того, для тех пациентов, у которых развивается метаболический ацидоз, было показано, что добавление орального приема бикарбоната натрия к целевому уровню бикарбоната в сыворотке> 20 мг-экв / л замедляет прогрессирование ХЗП и улучшает параметры питания. Для этой группы больных позитивен оральный прием бикарбонат натрия.[102]

Категория СКФ G5 и уремия

Заместительная почечная терапия может быть начата при заболевании G5 или при таких признаках уремии, как потеря веса, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ацидоз, гиперкалиемия и при задержке жидкости.[1] Пациентам с ХБП G5, которые находятся на диализе, необходим контроль уровней кальция, фосфора и интактного ПТГ с помощью фосфатсвязывающих препаратов, кальцимиметиков, активных аналогов витамина D или сочетания этих методов, на основании регулярных лабораторных исследований уровней кальция и фосфатов каждые 1–3 месяца и уровня ПТГ каждые 3–6 месяцев.[96][Уровень доказательности C] Кальцимиметики (например, цинакальцет, этелкальцетид) оказывают отрицательное действие на паращитовидные железы и не вызывают повышения уровня кальция.[103] Прием цинакальцета вызывает снижение уровня ПТГ у пациентов с ХБП и вторичным гиперпаратиреозом до и после начала диализа, однако ассоциируется с гипокальциемией, а его долгосрочные эффекты еще не изучены.[104][105] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Альтернативной медицинской терапии, для сохранения жизни пациентов, на стадии диализа, кроме трансплантации почки не существует. Следует отметить, что пациенты старше 80 лет и лица со значительными сопутствующими заболеваниями, такие как повышенная застойная сердечная недостаточность, могут плохо справляться с диализом и часто не считаются кандидатами на пересадку. Для этих пациентов и для всех пациентов, с терминальной стадией заболевания почек, лечащий нефролог должен поднять вопрос об терапии при стадии ухода из жизни и о паллиативной помощи в качестве дополнительного варианта.[106]

Для тех, кто считается кандидатами на пересадку, трансплантация дает значительное преимущество в выживании по сравнению с поддерживающей диализной терапией, преимущественно из-за снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний . Все пациенты, которые находятся на диализной терапии, потенциально могут претендовать на трансплантацию почек. Центр трансплантации, включая нефролога и хирурга-трансплантолога, определит окончательное соответствие и статус пациента для трансплантации почки после полной оценки истории болезни.[107][108]

Другие альтернативы

Несмотря на то, что данные для больных ХБП более ограничены, чем в отношении общей популяции, рекомендовано прекратить употребление табака и прибегнуть к потере веса. Не рекомендовано строгое ограничение белка для заболеваний поздней СКФ категории G4 или G5 в качестве стратегии ведения пациента с целью контроля уремии, чтобы отсрочить начало диализа.[109] Сильное ограничение содержания белка может привести к недоеданию и снижению результатов.[110] Использование аспирина также полезно для кардио протекции у пациентов с ХЗП, хотя у них существует более высокий риск незначительного кровотечения, чем у населения в целом.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности