Подход

Все этиологии хронической болезни почек имеют тенденцию к прогрессированию. Основная цель лечения – замедлить прогрессирующую потерю функции почек и предотвратить необходимость применения заместительной почечной терапии или трансплантации почек. Важнейшим фактором в лечении является выявление пациентов на ранней стадии заболевания и классификация стадии ХБП ( от 1 до 5), поскольку может произойти изменение фактора риска, также возможно появление сопутствующих заболеваний, таких как анемия и вторичный гиперпаратиреоз.

ХБП делится на 6 различных этапов на основе скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а именно:[1]

  • Стадия 1: СКФ >90 мл/мин/1,73 м², и доказательства повреждения почек на основе патологического диагноза, аномалий радиографической визуализации и лабораторных данных, таких как гематурия и/или протеинурия

  • Стадия 2: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м²

  • Стадия 3а: СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м²

  • Стадия 3b: СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м²

  • Стадия 4: СКФ 15 –29 мл/мин/1,73 м²

  • Стадия 5: СКФ <15 мл/мин/1,73 м².

1-4 стадии - первая линия терапии

Основной причиной смерти пациентов с ХЗП являются сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому необходимо лечение сердечно-сосудистых факторов риска с помощью оптимизации гликемического контроля, оптимизации артериального давления (АД) с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагониста рецептора ангиотензина-II, введение агентов, снижающих уровень липидов (например, статины, эзетимиб),[37][38] Так же рекомендуется снижение протеинурии.[39][40]

Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска прогрессирования ХЗП независимо от этиологии. Для большинства пациентов с ХЗП потребуется по крайней мере два или три разных типа антигипертензивных средств для достижения оптимального контроля АД. Объединенный национальный комитет (ОНК) 8 пересмотрел целевые показатели АД для пациентов с ХЗП как <140/90 мм рт. ст., учитывая данные клинических испытаний, которые связаны с самым низким риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертельных исходов.[36] Может быть полезно соблюдение строгого контроля АД от начала лечения почечной недостаточности (НЛПН) и до самой смерти; однако необходимо провести дальнейшее исследование оптимальной цели АД для этих пациентов.[36][41][42][43][44][45][46][47] Если у пациента отмечается протеинурия> 3 г / день, на основании результатов исследования необходима модификация питания при почечной недостаточности (MППН), это может быть полезно для лечения почек, если целевое АД уменьшится до <130/80 мм рт.ст. ,[48] Однако это не было подтверждено в других испытаниях АД при ХЗП. Для достижения целевых показателей АД следует использовать комбинацию антигипертензивных средств (за исключением соединения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые нельзя принимать одновременно).

АПФ ингибиторы Результаты исследований B и антагонисты рецепторов ангиотензина-II были использованы в многочисленных клинических испытаниях, в целях замедления прогрессирование ХЗП и отдаления потребности в заместительной почечной терапии как при диабетическом, так и в недиабетическом ХЗП.[50][51][52] Результаты исследований C В метаанализе пациентов с ХЗП блокада ренин-ангиотензиновой системы с ингибиторами АПФ, либо антагонистами рецепторов ангиотензина-II связана с уменьшением риска инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточностью и общими сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с лечением с плацебо или под наблюдением приема других антигипертензивных средства, подчеркивает важность этих агентов в качестве терапии первой линии при лечении ХЗП.[53]

Хотя ранее считалось, что полная блокада ренин-ангиотензиновой системы с комбинированной терапией ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-II или прямых ингибиторов ренина будет задерживать прогрессирование ХЗП, результаты клинических испытаний не подтверждают улучшений. При тестах ONTARGET пациентам назначили телмисартан, рамиприл или комбинированную терапию, оценивая эффективность двойной терапии при сердечных и почечных дисфункциях.[54] Исследование показало , что в группах пациентов не обнаружилось различий в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, от инфарктов миокарда, инсультов или от госпитализации при сердечной недостаточности. Кроме того, частота смертности при почечных заболеваниях, повышалась при первых диализах, или при удвоении сывороточного креатинина, улучшались при комбинированной терапии чем при едином базисном лечении. Таким образом, в настоящее время нет клинических данных, подтверждающих продуктивность использования этой комбинации в популяции ХЗП, и такую терапию не следует рекомендовать из-за повышенного риска гиперкалиемии и острой почечной недостаточности. Хотя это не рекомендуется для ХЗП, комбинированная терапия ингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензина-II иногда используется у пациентов с нефротическими синдромами и гломерулонефритом для снижения протеинурии.

Другие классы антигипертензивных агентов (например, тиазидные диуретики, бета-блокаторы и т. д.) могут объединяться с ингибиторами АПФ или антагонистами рецептора ангиотензина-II, если при начальном лечении не достигается с целевой АД . До недавнего времени алискирен рекомендовали для использования в комбинации с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II; однако в декабре 2011 года производитель рекомендовал, чтобы врачи больше не выписывали алискирен содержащие продукты с этими двумя классами лекарственных средств на основании результатов и последующего досрочного прекращения испытания ALTITUDE.[55] В ходе исследования были оценены эффекты алискирена в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами ангиотензин-II-рецепторов у людей с диабетом 2-го типа при высоком риске сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, был обнаружен повышенный риск нефатального инсульта, почечных осложнений, гиперкалиемии и гипотонии у пациентов, принимающих препарат в течение 18–24 месяцев. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на данный момент подчеркивает, что комбинирование алискирена с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II противопоказано пациентам с диабетом из-за риска почечной недостаточности, гипотонии и гиперкалиемии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) также рекомендует избегать такой комбинации лекарств у пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (например, СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

У пациентов с ХЗП также часто наблюдаться дислипидемия. Хотя пациентам с ХЗП рекомендуют конкретные целевые показатели лечения холестерина и ЛПНП, этот «способ лечения» не до конца обработан в клинических испытаниях. Таким образом, организация усовершенствования глобальных результатов по борьбе с заболеваниями почек: (KDIGO) рекомендует пациентам с ХЗП, не находящиеся на диализе, начальное лечение статином без необходимости регулярного наблюдения за липидными показателями или изменения режима лечения основанного на установлении целевой терапии ( т.е. подход «вылечиться и забыть»).[37] Для пациентов в возрасте ≥ 50 лет на 3 или 4 стадии ХЗП эзетимиб можно сочетать с статином симвастатином.[38] Показано, что терапия статинами оказывает кардиозащитное действие на пациентах с ХЗП.[56][57][58][59] У пациентов, не получавших диализную терапию, применение статинов при большом метаанализе привело к снижению смертности от всех причин на 21% (относительный риск [ОР] 0,79, 95% ДИ от 0,69 до 0,91) и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23 % (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,69 до 0,87).[60] Было отмечено, что результаты приема статина и плацебо не дали побочных эффектов. Несмотря на предыдущие свидетельства того, что статины могут защищать почки а также иметь противовоспалительный эффект, использование статинов в этих исследованиях уменьшало протеинурию, но в целом не улучшало функции почек. К сожалению, люди, проходящие диализ не показали положительных эффектов использования статинов при ХЗП. Два недавних отдельных исследования и метаанализ показали, что использование статинов у пациентов, перенесших диализ, не уменьшило смертность и причины смертей от сердечно-сосудистых заболеваниях.[61]

1-4 стадии не толерантны к первичной терапии

Если у пациента непереносить ингибитора АПФ, либо антагонистов рецептора ангиотензина-II из-за побочных эффектов, то альтернатива изменения лечения оправдана. Было продемонстрировано, что блокаторы кальциевых каналов без дигидропиридина имеют больше протеинурических эффектов, чем другие антигипертензивные средства. Клинические испытания как диабетического, так и недиабетического ХБП продемонстрировали более высокие эффекты снижения белка, чем при приеме других классов антигипертензивных средств.[62] Результаты исследований B

Стадия 2

Целевая терапия заключается в продолжении изменения сердечно-сосудистых факторов риска, а также оценки скорости потери функции почек для определения возможной потребности в заместительной почечной терапии (т. е. диализ, трансплантация).

Стадия 3a / 3b

Рекомендуется выявление сопутствующих заболеваний, таких как анемия и вторичный гиперпаратиреоз, и их лечение при необходимости.

Лечение анемии с использованием эритропоэтинстимулирующих препаратов рекомендовано пациентам с ХБП после исключения других причин анемии, таких как нехватка железа, витамина В12, фолата или же кровопотеря. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Пациенты с ХЗП часто имеют дефицит железа, а замену железа следует рассматривать как цель лечения.

Стимулирующая терапия эритропоэтином может быть начата, если гемоглобин (Hb) падает до <100 г/л (<10 г/дл) и у пациента отмечаются симптомы и признаки анемии. Целевой показатель АД у пациентов с ХЗП при терапии эритропоэтином изменился за последние несколько лет, но клиническое заключение экспертов предполагает, что целевой показатель 100–110 г/л (10–11 г/дл) является оптимальным, поскольку нормализация АД привела к повышенному риску смерти и сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов.[64][65] В исследовании TREAT, в котором изучали пациентов с сахарным диабетом, ХБП и анемией, лечение эритропоэтинстимулирующим препаратом дарбэпоэтином не продемонстрировало положительного влияния активного лечения на частоту сердечно-сосудистых заболеваний, смерти или терминальной стадии заболевания почек по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (участники получали дозу экстренной терапии в случае снижения уровня гемоглобина до <90 г/л [<9 г/дл]). Следует отметить, что, как и в других исследованиях лечения анемии при ХБП, исследователи TREAT продемонстрировали повышенный риск инсульта у участников группы активного лечения (ОР 1,92; 95% ДИ 1,38–2,68). [ Cochrane Clinical Answers logo ] По их мнению, риск лечения может перевесить преимущества, поэтому, для начала лечения необходимо обсуждение между пациентом и врачом.[66][67][68][69] Всем пациентам, которым планируют терапию эритропоэтином, необходимо проверить уровень железа в крови. Целевая терапия ферритинином для пациентов, не находящихся на гемодиализе, составляет >100 нг/мл, тогда как для гемодиализа <200 нг/мл. У всех пациентах насыщенность трансферрина должна составлять >20%. Железозаместительная терапия может быть назначена перорально или парентерально.

При вторичном гиперпаратиреозе уровни кальция, фосфора и интактного паратиреоидного гормона (ПТГ) следует измерять каждые 6–12 месяцев. Уровни кальция и фосфора должны нормализоваться с помощью диетических ограничений и/или фосфатсвязывающих препаратов. В настоящее время оптимальный уровень ПТГ неизвестен. Рекомендовано исключить сопутствующий дефицит витамина D 25-ОН и назначить 25, дигидроксивитамин D при уровне <75 нмоль/л (<30 нг/мл). Пациентам с ХБП стадии 3–5, которые не находятся на диализе, как правило не рекомендуют применять активные аналоги витамина D по причине риска гиперкальциемии и отсутствия улучшения клинически значимых результатов.[70]Применение активного аналога витамина D у пациентов с ХБП, которым не требуется диализ, показано в случае, если гиперпаратиреоз прогрессирует или характеризуется тяжелой степенью.[70][71] Появляются данные, свидетельствующие о том, что использование фосфатных связующих, не содержащих кальция, имеет преимущество над фосфатными связующими на основе кальция у пациентов с ХБП.[72]

Стадия 4

Необходимо проинформировать пациентов по поводу заместительной терапии, такой как гемодиализ, перитонеальный диализ и об трансплантации почки. Пациентов определяют в хирургию для процедуры диализа и / или для оценивания для трансплантации почки, исходя из предпочтения пациента в отношении способа замены почек на данном этапе. Все пациенты должны быть проинформированы про ХБД для выбора процедуры. При выборе дальнейшей паллиативной терапии необходимо учитывать предпочтение пациента, поддержку семьи, условия и близость к диализному учреждению. Все пациенты, которые проходят гемодиализ, должны научиться процедурам, связанными с сохранением хорошего состояния вен при прокалываниях, пункциях и внутривенных манипуляциях.[73] Трансплантация почки назначается если ЕGFR составляет <20 мл / мин, и пациент прошел все анализы и прошел необходимый процесс тестирования командой трансплантологов.

Следует продолжать лечение анемии и вторичного гиперпаратиреоза. Рекомендовано проверять уровни кальция и фосфата в сыворотке каждые 3–6 месяцев, а уровень интактного ПТГ – каждые 6–12 месяцев.[70] Кроме того, для тех пациентов, у которых развивается метаболический ацидоз, было показано, что добавление орального приема бикарбоната натрия к целевому уровню бикарбоната в сыворотке> 20 мг-экв / л замедляет прогрессирование ХЗП и улучшает параметры питания. Для этой группы больных позитивен оральный прием бикарбонат натрия.[74]

5 стадия и уремия

Заместительная почечная терапия может быть начата на стадии 5 или при таких признаках уремии, такие как потеря веса, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ацидоз, гиперкалиемия и при задержки жидкости.[1] Пациентам с ХБП стадии 5, которые находятся на диализе, необходим контроль уровней кальция, фосфора и интактного ПТГ с помощью фосфатных связывающих препаратов, кальцимиметиков, активных аналогов витамина D или комбинации этих методов, на основании регулярных лабораторных исследований уровней кальция и фосфата каждые 1–3 месяца и уровня ПТГ – каждые 3–6 месяцев.[70]Кальцимиметики (например, цинакальцет, этелкальцетид) оказывают отрицательное действие на паращитовидные железы и не вызывают увеличения уровня кальция.[75]Прием цинакальцета вызывает снижение уровня ПТГ у пациентов с ХБП и вторичным гиперпаратиреозом до и после начала диализа, однако ассоциируется с гипокальциемией и не имеет долгосрочного эффекта.[76][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Альтернативной медицинской терапии, для сохранения жизни пациентов, на стадии диализа, кроме трансплантации почки не существует. Следует отметить, что пациенты старше 80 лет и лица со значительными сопутствующими заболеваниями, такие как повышенная застойная сердечная недостаточность, могут плохо справляться с диализом и часто не считаются кандидатами на пересадку. Для этих пациентов и для всех пациентов, с терминальной стадией заболевания почек, лечащий нефролог должен поднять вопрос об терапии при стадии ухода из жизни и о паллиативной помощи в качестве дополнительного варианта.[78]

Для тех, кто считается кандидатами на пересадку, трансплантация дает значительное преимущество в выживании по сравнению с поддерживающей диализной терапией, преимущественно из-за снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний . Все пациенты, которые находятся на диализной терапии, потенциально могут претендовать на трансплантацию почек. Центр трансплантации, включая нефролога и хирурга-трансплантолога, определит окончательное соответствие и статус пациента для трансплантации почки после полной оценки истории болезни.[79][80]

Другие альтернативы

Несмотря на то, что данные про больных ХЗП более ограничены, чем в общем населении, рекомендуется прекратить употребление табака и потерю веса. Не рекомендуется ограничение белка на поздней 4 или 5 стадиях заболевания в качестве стратегии управления для контроля уремии, для отсрочки начала диализа. Сильное ограничение содержания белка может привести к недоеданию и снижению результатов.[81] Использование аспирина также полезно для кардио протекции у пациентов с ХЗП, хотя у них существует более высокий риск незначительного кровотечения, чем у населения в целом.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности